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第1篇

【關鍵詞】藥房托管 醫藥分業 集成化供應鏈 政府

2008年3月兩會期間，南京藥房托管模式一直是輿論關注的焦點。而10月份國家最新公布的醫療改革方案中也提到了“規范藥品流通，發展藥品現代物流和連鎖經營”。而這種藥品現代物流和連鎖經營在一定程度上就包含了藥房托管這種模式。1997年國務院在《關于衛生改革與發展的決定》文件中最早提出要“實行醫藥分開核算、分別管理”。藥房托管最初在2001年6月由柳州中醫院與三九集團合作試行。這在當時被視為是醫院實行醫藥分開的一種模式和大膽的嘗試。此后，國內又先后有廣西、湖北、青海、廣州、上海、河北、山東、四川、江蘇和北京等地的眾多醫院嘗試藥房托管的改革模式。南京市自2003年開始嘗試醫院藥房托管，2006年開始大規模推行。目前，南京市已經有156家二級以下的醫療機構實行了藥房托管模式（南京市藥房托管模式以下簡稱“南京模式”）。

一、“南京模式”的內涵

所謂藥房托管，就是將醫院藥房的所有權和經營權分離。所有權仍屬醫院，將經營權和管理權交給醫藥公司，雙方按某種方式進行利益分成。這種通過明晰醫院藥房所有者和經營者的權利關系，保證醫院藥房財產保值增值并創造社會效益和經濟效益的經營活動，是醫藥分家的一種過渡模式。而南京市的藥房托管模式并不同于一般的藥房托管模式。“南京模式”是一種現行的改革模式，而非過渡模式。南京市的藥房托管可以說是南京市政府大力推行“醫藥分開”的一個新嘗試。其新就在于“南京模式”是基于集成化供應鏈的，具有藥學服務思想的藥房托管。該模式是從調整產業組織方式和構造有效率的微觀機制著手對醫療衛生體制改革進行的有益嘗試。具體表現為：在政府的指導下，利用市場化的契機，在制藥企業和醫院部門間引入醫藥流通公司。將公立醫療機構的藥品經營、藥房管理、藥學服務委托給具備相關資質的醫藥商業企業經營管理。同時，“南京模式”為了預防新的腐敗行為的產生，還將基本醫藥目錄的藥品數量進行控制，使用通用名編制目錄，制定了《藥房托管臨床用藥目錄大全》。從而降低了“處方權尋租”的發生率。為了給藥房托管創造一個陽光透明的環境，“南京模式”還設計出了特有的基于“電子平臺”的陽光操作系統。通過操作系統及過程“全透明化”的措施暴露醫藥流通的全過程，減少了醫藥腐敗滋生的環境。

二、“南京模式”的實踐成效

以改革為取向的“南京模式”試點時間雖然不長，但已初步取得了“三得一失”的良好效果。即患者、醫院、醫藥公司三方都得到了實惠和規范，藥品購銷利益鏈中的不當得利者失去了利益空間。初步實現了預期的防腐、惠民、增效的目標，表現出了良好的發展勢頭。據南京市衛生部門的一項不完全統計數據顯示：2006年，南京市推行“藥房托管”的156家二級以下醫療機構藥品銷售2億多元。直接讓利群眾1176.2萬元；實施藥房托管的醫療機構平均處方值、平均門急診人次藥費比去年同期下降10.4％；平均住院日藥費比上年同期下降20.3％。至2007年上半年，這些被托管醫療機構的藥品銷售額達5.98億元，直接從處方上讓利患者3134.9萬元。同時由于實行藥房托管后，流通環節大大減少，僅僅包括生產企業、物流配送、托管醫院、托管企業4個環節。這不僅擠壓了流通渠道中不合理的利益結構和價格水分，而且還割斷了醫生和醫藥代表的利益鏈，降低了藥品價格（見表1、2）。

三、“南京模式”的經驗總結

第一，充分利用醫藥公司的資源，發揮市場機制作用，降低了交易成本，提高了效率，給百姓帶來了實惠。“看病難、看病貴”是當前社會各界反應最為強烈的問題之一。2005年，衛生部公布的第三次全國衛生服務調查數據顯示：我國約有48.9%的居民有病不就醫，29.6%應住院而不住院；門診與住院病人的醫療費用中藥占比分別在52%和43%左右。藥價虛高直接導致了看病貴，加劇了看病難。公立醫療機構在藥品零售市場上的雙向壟斷地位，以及醫療服務價格低估導致“以藥養醫”機制賦予了醫療機構抬高藥價的合理性。加上部分藥品流通領域內的灰色回扣等現象，就形成了藥價虛高。這也是我國老百姓醫療費用支出沉重的重要原因之一。解決這個問題的一個過渡辦法就是實現醫藥分業。南京市實行藥房托管，規定醫療機構必須從分成中讓利群眾5%-10%，實際普遍讓利10%。到目前為止，藥房托管的醫療機構已經直接從處方上讓利群眾6500萬元。由于大處方、高價藥明顯減少，藥品費用總水平降低。托管后的醫療機構藥占比比托管前平均下降15%，平均單處方值、平均門（急）診人次藥費、平均出院病人藥費、平均住院日藥費等均下降了25%左右。

第二，有利于醫院行風建設。醫院藥品的經營和管理歷來都是倍受社會爭議的問題之一。醫生開大處方拿回扣，濫用藥這些問題，是各個醫院都極力避免但卻又是客觀存在的事實。自藥房托管后，切斷了醫務人員和藥品銷售商之間的直接經濟利益關系，從源頭上杜絕了藥品營銷中的各種不正之風。藥房托管打破了多家生產企業競爭醫院藥品市場的局面，在托管這一環境下，所有的藥品都由一家公司采購供應。沒有廠商、品種、價格之爭，藥品回扣和臨床促銷費等也就自然消失了。同時也保護了醫務人員，有利于醫療單位擺脫醫藥購銷不正之風的困擾。

第三，有利于醫院的管理。其實藥房托管對醫院本身來說，也是管理的一種提升。因為在過去，醫院自己管理藥房存在著很多問題，不僅花費了醫院大量的人力、物力和財力，而且在資源的配置上也很不合理。實行藥房托管后，領導能集中力量抓醫院管理、抓醫療質量，使醫院的各方面管理更加規范。

第四，有利于提高醫院的資金利用率。在藥房托管前，中小型醫院用于維護藥劑科運轉的資金大約需要200萬元。這對中小型醫院而言是一筆不小的負擔。而在藥房托管后，用于維護藥劑科運轉的資金由托管公司負擔。醫院可以將這部分資金用于基礎設施建設，購置先進醫療設備等。從而加速了醫院資金周轉，有利于醫院的發展。藥房托管對于醫院改革具有積極的影響，但藥房托管只是嘗試醫藥分開的一個探索模式，國家至今還沒有出臺相關政策。在未成熟的托管模式產生之前必然會存在諸多不足。如：托管公司不太了解醫院的用藥習慣，不能滿足臨床需要，還存在著缺藥、斷藥情況，供應量與使用量脫節；在院方選擇醫藥托管方的過程中可能產生新的“尋租”空間，藥房托管難度增加；政府投入少可能影響藥房托管模式的可持續發展等。針對以上問題，我們可以采取以下措施。

首先，選擇好托管方。對受托方實行招標或議標，選擇信譽比較好、實力強的公司，以利藥品供應。要做到企業經營理念同原有醫院管理模式的兼容相濟、取長補短。院方在管理中要積極協調，用企業管理模式推動原有的管理模式的轉變，不斷更新醫院管理機制。在制定合同條款時，亦應考慮受托方的利益，以實現雙贏。藥房委托管理以后，在培訓方面需加大力度，提高藥劑人員的素質。要加強同臨床的溝通，彌合雙方的分歧，為患者提供優質的服務。在托管的合同條款中，還要強調常用藥品及時供貨，堅決落實藥品補缺的制約條款及辦法。

其次，政府在藥房托管過程中應該有所作為。要想真正實現“醫藥分開”，僅僅靠托管企業和醫院的自律是遠遠不夠的，還必須有政府這個外力的推動才行。政府應該建立一種能夠協調醫院財政補償、醫療服務收費補償、藥品價格補償的機制。在我國目前的國情下，公立醫院都是靠財政補貼解決生存問題。面對財政補貼不足的困境以及激烈的行業競爭，大型醫院由于技術高，設備先進并不擔心其生存問題。而中小型醫院要解決生存問題就不得不靠以藥養醫。如果在托管后，財政投入并無變化，中小型醫院為了生存就會與托管公司建立新的利益鏈。醫院開大處方，高價藥的問題仍然得不到解決。藥房托管也只是換湯不換藥，其最終結果也只會治標不治本。除了增加投入以外，政府還應該制定相關的政策法規。從不同側面來減輕藥房托管或醫藥分家給醫療機構帶來的壓力。

再次，必須加強對藥房托管雙方的監督管理。盡管藥房托管工作處在衛生行政部門的干預和監管之下，托管與被托管方也通過合同明確各自的責任和義務，在利益分配問題之外做了許多配套規定，如托管方必須保障醫院的臨床用藥（包括急診搶救藥品）供應；托管方必須按照衛生行政管理部門藥品招標采購的要求采購藥品，招標采購的藥品種類所占總品種的比例不得低于規定的限度（一般規定為50%），不得擅自提高藥價標準；托管方如果銷售假藥、劣藥，一經發現合同立即終止，并承擔相應的法律責任；托管方不得以任何方式要求被托管方的醫務人員開具制定藥品，禁止任何形式的回扣，一經發現合同立即終止，并追究違約責任，開處方的醫生也將受到重懲；等等。這些配套規定就內容而言是比較完善的。但是由誰來監管和執行確是一個疑問。可以進行監管的主體有醫院自身、衛生行政管理部門、藥品監督管理部門、工商行政管理部門等，由于共同的利益，醫院自身和其主管難以對合同所規定的內容進行有力的監督管理。而藥品監督管理部門和工商行政管理部門沒有精力和能力進行這樣微觀的監管。所以除了合同中利益分配是非常現實明確的之外，其他的規定幾乎都是“軟約束”，能否得到切實執行，幾乎完全依賴托管雙方的自身約束和管理能力。因此，要使這些規定得到切實執行，就必須引進外力加強對藥房托管雙方的監督管理，并且最好還能以法規的形式確定監管方的責任。

最后，醫院必須加強對自身隊伍的建設。實行藥房托管的同時，醫院必須加強對自身隊伍的建設，努力提高醫護人員的工作效率和科研水平；在業務上多方拓展，提高自身服務質量，吸引更多的患者就醫。從而進一步深化醫藥改革，達到以醫養醫，真正做到醫藥分業。

四、總結

總之，醫院藥房托管作為醫療體制改革逐步實現醫藥分業的一項全新嘗試，從這7年的實踐成效中可以看出這種模式具有一定的可行性。雖然醫院藥房托管還存在很多亟待解決的問題，但我們應該允許創新與改革活動中的“試錯”，并在實踐中不斷修正與完善。藥房托管也并非“一托就靈”，要想這一創新模式能夠可持續發展，除了企業和醫院的自律以外，政府及相關部門還必須加強監督管理。只有各方積極參與到新模式的建設中，才能鞏固改革嘗試的成果，使模式的后續發展更加完善。

【參考文獻】

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[2] 呂政：對南京醫藥“藥房托管”新模式的分析[J].中國工業經濟，2007（8）.

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[4] 雷婷、顧海：關于我國醫藥分業試點模式的思考[J].上海醫藥，2004（4）.