時間：2023-09-18 17:28:00
序論：在您撰寫口腔醫學外科學時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
（一）教材分析
專科教材目前主要使用人民衛生出版社出版由萬前程主編的全國高職高專衛生部規劃教材《口腔頜面外科學》（第2版）。首先，相對口腔本科教材來說，專科教材更新較慢，編寫力量稍顯薄弱，教材中選用的名稱、技術方法和臨床實際出現脫節，實際上參考教育部信息中心數據，近十年來口腔醫學專科學生數量始終高于本科。其次，針對專科就業情況分析來說，就教材而言，腫瘤、感染、創傷等內容過多，而使用率最高的牙及牙槽外科章節內容又過于簡略，細節上描寫不夠，按篇幅僅占整本書的七分之一，同學們在學習以后感覺仍很迷惑，尤其是近年來快速發展的微創拔牙技術本就注重細節，專科教材則一筆帶過，未能詳盡描述，想深入學習卻無法開展。最后，職業教育發展之初，國家教育部曾不建議職業院校開展口腔醫學教育，提出專科層次只能開展口腔醫學技術或者口腔工藝教育，所以教材在編制時就偏重技術而不是臨床醫學，適合性上就顯得有些不足。
（二）實驗實訓效果不佳
衛生職業教育要求實訓課要達到50%以上，實驗實訓能提高學生的動手能力，加深學生對理論知識的理解，但目前專科教育對實驗重視程度均不足，開設實驗課質量達標難，另外為了節約一部分成本，開展實驗又存在一些實際困難，實際上實驗開出率會低一些。首先，專科教育設備更新慢，很多均為本科院校淘汰以后的實驗器械，達不到應有的效果。其次，人員配備也比較少，專業培訓的實驗員太少，大部分的實驗員不參與教學，僅做做收發器械，開關門的簡單工作，這也導致即使有好的設備到位，使用起來也較困難，維護保養不到位，新設備老化快。最后，仿真設備使用太少，目前外科教學的傳統方法為：理論課學習——教師示教——臨床實習。但隨著《醫療事故處理條例》的實施和患者自我保護意識增強，當前醫患關系又尤其緊張，臨床選擇合適的病例進行示教非常困難，學生不具備行醫資格，根本沒有動手實際操作的機會，只能借助大量仿真設備來彌補，進行模擬操作，所以必須加大仿真操作的投入。
（三）就業率、資格證通過率不理想
目前來說衛生職業教育就業不容樂觀，首先存在盲目招生情況，招生量超過社會需求量，當前口腔專業也存在這個問題，口腔專業的招生量過多甚至超過臨床醫學招生量的情況也時有發生，這就導致了就業困難。其次當前縣級以上醫院招聘門檻普遍過高，從事臨床工作均要本科學歷以上，出現了基層醫療缺人卻又招不到人尷尬場景，而私立和個體的醫療機構大多需要有一定經驗的醫師，同時，由于畢業初期沒有執業助理醫師資格證，存在醫療風險大的情況，這都導致了應屆畢業生就業情況差。另外，專科畢業的學生相對基礎較差，自主學習能力差，均導致了執業助理醫師和執業醫師通過率過低，通過我們調研以及對往屆畢業生回訪得知，大家均反映頜面外科得分率低，在通過資格考試時成為攔路虎。
二、教學改革的探索
（一）首先解決教材問題
我國頜面外科教材問題實際涉及到口腔醫學教育體制問題，歐美牙醫學和口腔頜面外科分屬兩個不同專業，歐美的牙醫學僅學習牙槽外科知識，從事口腔頜面外科臨床工作的并非牙醫，歐美的牙醫學相對研究更深，但范圍狹窄。而我國的口腔醫學專科教育畢業生工作性質和歐美牙醫接近，根據就業進行統計主要有三個方向：公立縣級及鄉鎮衛生院、私營口腔醫院和診所、自主創業開辦診所，這些醫療場所均無進行大中型手術的條件，因此專科層次口腔醫學培養的目標應該定位為能處理所有門診手術的醫師，門診手術實際就是牙及牙槽外科手術。因此我們對教學內容進行調整，使之更加適應臨床工作。首先增加牙槽外科學時，由原來的16學時增加至36學時，提升至整個學時的25%，理論學時和實踐學時同時增加，同時將于之相關的章節，例如麻醉、基本操作等，也稍微增加學時。其次教研室自行編制了專門針對牙槽外科的補充教材，細化充實了內容，并且增加了一下近年來的新技術新知識，尤其增加了大篇幅的微創拔牙知識，彌補了教材本章節粗糙和內容更新慢的缺陷。最后，也不是一味的將其他章節內容大刪特刪，其他章節疾病主要就放在診斷和預防上，比如說腫瘤，專科畢業的學生需要做的是能判斷良惡性腫瘤，給出患者適當的建議即可，當今社會腫瘤高發，因此專科的畢業生在口腔頜面部腫瘤三級預防上也需要盡力，所以如何預防也需詳細講解，為國家的衛生事業作出相應的貢獻。
（二）其次針對實訓問題
近年來國家對職業教育非常重視，對職業教育的扶持力度也是逐年加大，我院也是抓緊這個機遇，申請到國家的支持，將實驗設備進行了更新，引進足夠數量的實驗員，同時對實驗員進行規范化培訓，要求對每一個實驗都要會做，每一個新設備都要會用，另外組織力量編寫了適合高職高專的的實驗手冊，尤其加大了牙及牙槽外科實訓項目，并且與我市多家醫院建立合作關系，有重點、典型的病例，及時與學校聯系，組織學生分組、分批去觀摩，由醫院帶教醫生進行操作和講解，加深理解，最后回到學校進行討論式教學，由學生書寫實驗報告，鞏固學習效果。與此同時，將我院的仿真頭顱設備數量和種類都進行了增加，首先從數量上滿了學生，使實驗課的時候每個同學都能使用仿真頭顱設備，還配備了數碼互動設備，方便同學學習交流，并且針對性的增加了一部分適合專科實驗的仿真頭顱設備，比如針對頜面外科麻醉和拔牙操作，配備了阻滯麻醉仿真頭顱模型和專用拔牙模型，使得牙及牙槽外科實訓更接近臨床，同學掌握的更好，實習醫院帶教醫生普遍反映學生對該部分內容掌握的更熟練
（三）針對學生就業率和資格證通過率低問題
首先通過加強宣傳與多地基層醫療機構和個體民營診所建立合作關系，其次增強學生實踐能力訓練，培養應用型人才，從而增加學生就業率。針對專科畢業生國家執業醫師考試通過率低的情況，我們進行了與畢業學生面對面談話調研，發現普遍反映口腔頜面外科類考題難度較大，得分率低，究其原因主要是因實際工作環境難以接觸到牙及牙槽外科范圍之外的患者，沒有足夠的實踐經驗，導致對其他章節知識點理解不夠，遺忘太多，針對這種現象，我們從執業醫師考試大綱出發，對牙及牙槽外科之外章節進行分析，除了講解診斷和與方法外，對易考考點進行強化，同時建立了題庫，采用了形成性考核的方式，提高了教學質量，通過對近幾屆學生的回訪發現，采用了這些改革方法，本校畢業生資格證通過率比改革前顯著提高。
三、結語
口腔頜面外科學是口腔科學的一個分支學科，是臨床醫學系的必修課，但是，由于口腔醫學系和臨床醫學系同為兩個不同的學系，臨床醫學系畢業的學生從事口腔醫學工作的不多。因此，大多數臨床醫學系的學生對口腔頜面外科學的學習缺乏興趣，他們學習的目的往往限于應付考試。就素質教育而言，臨床醫學系的口腔頜面外科學教學質量很難令人滿意。筆者結合12年的臨床醫學系口腔頜面外科學教學工作，經驗體會如下。
1 從學科的實用性角度去激發學生對口腔醫學的興趣。
興趣是最好的老師，“興趣促教學法”的效果已被實踐認同[1]。學生對一門學科是否感興趣，原因主要有：（1）學科本身的趣味性；(2)所學學科的知識和技能能給學習者帶來何種利益；（3）所學學科與實際工作和生活貼近的程度，即其實用性。在各臨床醫學學科中，口腔醫學的實用性尤為突出。首先，口腔疾病的患病率很高，幾乎每個人的一生都會不同程度的患有各種口腔疾病。因此，掌握一定的口腔醫學知識和技能對學員本人的健康頗有裨益，而學員的親屬、同事、朋友以及他日后工作中所管治的患者都會經常地向其咨詢有關所患口腔疾病的病因、診斷、治療等問題。這客觀上要求臨床醫學系畢業生具備基本的口腔頜面外科學知識和技能。其次，學員畢業后，無論是從事內科、外科還是其他學科的臨床工作，都會遇到與口腔頜面外科相關的疾病，經常需要與口腔科會診，協同診斷和治療。再者，在基層醫院，一般沒有設立口腔頜面外科，很多口腔頜面外科的疾患如口腔頜面頸部創傷、感染、腫瘤和先后天畸形常常需要外科醫師來診治。目前，由于基層醫院缺乏相關的專科技術人員，能正確處置上述疾患者甚少。如果，一個剛跨出校門的醫學系畢業生，能正確的診治這些專科性很強的病癥，那對他日后事業的發展將是莫大的幫助。如牙弓夾板頜間牽引固定在一般的非口腔醫學工作人員看來是一項復雜的技能，實際上比較簡單，無論是口腔系還是醫學系的學員，只要親自動手作過，就可以施行。能施行者有可能因此輕而易舉地完成治療，受患者及同事的好評。教員在第一堂課中就應該把上述情況清楚表述，以激發學員的學習興趣。
2 從工作實際出發，結合教學大綱要求，給學員制定最低目標和最高要求，確保最低目標的實現。
由于現階段的口腔醫學概念仍然存在較深的牙醫學烙印[2]，在相當數量非口腔專業的臨床醫務人員的思維里，口腔科即牙科，只看牙病，至多也只看口腔內的疾患，以至于當遇到頜面骨、面部、涎腺、三叉神經、面神經、顳頜關節、頸部等部位疾患時，未能想到這些疾患應由口腔頜面外科診治，不能及時請口腔頜面外科會診而延誤診療；即便想到要請口腔頜面外科會診，其會診單中也問題多多，最常見的問題是基本的口腔頜面部解剖生理知識貧乏，常把“頦下區”寫成“頜下區”，把“腮腺區包塊”寫成“頸部包塊”，把“顴面部”、“眶下區”、“頦區”、“頰區”等部位籠統稱為“面部”；牙位表述不準確，常用阿拉伯數字來標識乳牙，或用大寫羅馬數字來標識恒牙；更有甚者將咽喉疾患當成口腔科疾病而請口腔科會診。這些現象反映了一個客觀的問題，那就是臨床醫學系的口腔頜面外科學教學效果差強人意。在口腔科學教學大綱中，牙體病例如齲病是作為重點內容要求掌握的，而口腔頜面部腫瘤則僅要求一般了解。而在實際工作中，牙體病不需要也不可能由非口腔科人員去診治，但口腔頜面頸部的腫瘤、外傷、感染在基層醫院卻常常需要外科醫師來處置。針對這一情況，我們從工作實際出發，結合教學大綱要求，制定了最低目標和最高要求。最低標準是：（1）明了口腔頜面外科學的診治范疇；（2）掌握口腔和頜面部的基本解剖生理知識，保證能正確描述病變的準確部位；（3）掌握口腔頜面部常見感染、創傷和腫瘤的基本診治原則。如明白活檢術是口腔頜面部腫瘤獲得確診的可靠方法，并知道怎么樣的腫瘤不宜切取活檢。最高目標即是教學大綱的要求。
3 充分利用現代化的教學手段，增強學員的感性認知。
醫學系的口腔頜面外科學沒有實習安排，見習課時也很少，一般只有3～6個學時，每組人數多達10余名甚至更多。在這種情況下，在運用解剖標本、模具、掛圖等傳統的教具以外，充分利用多媒體和網絡技術能使教學內容具體化、真實化，從而增強學員的感性認知[3]。能否熟練應用多媒體等現代教學手段已成為口腔醫學教學質量評估體系中一個重要的指標[4]。目前的教學手段包括多媒體幻燈、數字化現實模擬教學、網絡資源等。近幾年來，多媒體和數字化現實模擬技術（Virtual Reality，VR）教學大大提高了教學效益。10余個學員圍著一個病人，看教員在口腔內操作，很可能誰也看不清楚。可是，如果有現實模擬教學，將口腔內的病變以任意放大的倍數和任意的視角在屏幕上顯示，并演示治療過程，這樣的教學效果顯然遠遠好于前一種方法。口腔頜面外科學的各種疾患都能看得見摸得著，所涉及的基本上是形態學為主，一張高質量的圖片給學員的印象會勝過千言萬語。因此，教員在備課時，應在多媒體資料上多下功夫，包括在日常臨床工作中注意搜集積累典型而系列的圖像資料等。
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循證醫學教育與傳統醫學教育模式有著顯著的不同,是對傳統醫學教育的補充與發展,也是促進傳統醫學自身進步的一種推動力。在傳統醫學傳承經典實踐經驗的基礎上,循證醫學教育倡導獨立、嚴謹的思考和解決問題的能力,引導醫學生在面對臨床問題時如何獲取資料、科學評價資料以及綜合分析資料,以獲取有價值的結論應用于臨床。
我國的口腔頜面外科教育重要的一環就是臨床研究生的培養,臨床研究生在經過本科階段對醫學基礎課程及口腔醫學課程的學習與實踐后,在研究生階段進一步接受專科培養與訓練,以達到合格的口腔頜面外科醫生的要求,這也是醫學本科后繼續醫學教育的重要一環。繼續醫學教育在我國越來越受到重視,而循證醫學本身就是對繼續醫學教育甚至終身醫學教育的一種實踐。隨著網絡資源的發展,獲取全世界最新的醫學研究成果已越來越容易,而如何在信息的海洋中尋找我們所需要的最可靠的證據是所有醫學工作者面臨的實際問題。在臨床研究生階段,讓學生認識和理解循證醫學的重要性,掌握實踐循證醫學的技能,必然能使學生在走向工作崗位之后也能具有不斷更新自我知識系統的能力,進而提高醫療實踐效率,這也是實現醫學教育改革的一種重要嘗試。
2實施方法
2.1對象以已經完成本科階段臨床醫學教育及實踐課程,在本醫學院口腔頜面外科實習的臨床研究生為主,也含一些低年資住院醫師以及進修醫師。
2.2準備學生需在研究生基礎課程中學習“醫學文獻檢索”、“統計學”以及“循證醫學”等相關課程,要求掌握國內外醫學科學文獻的檢索與評價,掌握常用的統計學方法以及應用情景,掌握循證醫學概念、特征以及對醫學發展的重要意義,掌握隨機對照試驗的應用方法以及對其結論的評估方法。由口腔頜面外科教研室所有教師集體討論,確定臨床中需要解決的實際問題,并整理成冊。
2.3實施方法帶教教師將在講授、教學查房、病例討論等過程中遇到的具體病例,結合之前總結出來的臨床問題,向臨床研究生提出相應的待解決的問題,引導學生開展循證醫學研究。通過文獻檢索系統搜集相關的臨床研究證據,并對資料的真實性、準確性、實用性進行評價,篩選出有價值的文獻資料。在帶教教師的指導下按照循證醫學標準對研究資料的質量和可靠性進行分析,并總結得出確切結論,以指導臨床問題的解決。
2.4效果評價通過對臨床問題解決的效果評價,總結臨床實踐中的經驗教訓,將結論整理成論文,最終達到提高自身學術水平以及實現自我教育的目的。
3重要意義
口腔頜面外科學是口腔臨床醫學專業中的一門重要主干課程,我國的現代口腔頜面外科具有大而全的特點,包含內容豐富,實踐性強。長期以來口腔頜面外科的臨床教育模式是知識經驗型教育,臨床研究生成為了被動的接受型學習者,帶教教師只講授課本上的知識,并根據自身經驗補充部分最新進展的內容。在醫學科學發展迅猛的今天,隨著人民群眾對醫療質量要求的提高,這種“灌輸式”的傳統教學模式逐漸顯露其弊端:教學內容相對于學科發展前沿顯得滯后,教學方法單一,不利于培養臨床研究生的自主學習能力,學生過分偏重手術技巧的學習,而未發揮自身的創新精神和創造能力,難以將最新的臨床科學研究證據與臨床實踐結合起來。口腔頜面外科學是實踐性科學,與其他基礎醫學不同,臨床研究生面對的是在社會層次、疾病階段、身心情況均不同的個體患者,如果僅僅從課本或者臨床教師的經驗上傳承學習,勢必造成學科發展的停滯,最終影響對患者的治療效果。
【關鍵詞】循證醫學 口腔頜面外科學 臨床教學
【中圖分類號】R78 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）06-0251-02
循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學證據的臨床醫學[1]。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。臨床實習是將理論知識聯系實踐或應用于實踐的開始，對于醫學生進入臨床工作具有重要意義。
1.循證醫學和傳統臨床醫學教育模式的比較
循證醫學不同于傳統醫學。傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上[2]。 我國傳統醫療模式是以理論知識為基礎，以臨床經驗為指導制定醫療決策的。其運作過程是醫生知識經驗在臨床的再現、驗證和重復運用，實質上屬于經驗醫學的范圍。傳統臨床醫學教育模式與這種醫療模式高度一致，突出教師、課堂、教材三中心，強調以傳授知識、經驗和技能為目的，以培養知識經驗和技能型人才為目標。其弊端主要是學生用大量時間積累知識，而沒有創造性的實踐；教師或上級醫生在完成臨床醫學教育的過程中重在知識的灌輸，并注重知識的完整性、連貫性；強調教師的主導性，而沒有體現學生的主體性。傳統臨床實習階段，實習醫生看一看典型病例和陽性體征，能夠驗證理論和增加感性認識，再加上教師結合典型病例把課堂上講過的內容重復一遍，實習醫生可以對疾病有比較深刻的印象。這種機械、刻板、缺少領悟的教學方式不利于調動學生的學習主動性，限制了臨床實踐能力的發展，難以激發學生的創新思維能力。
2.循證醫學的定義
David Sackett將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用目前可獲得的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完善地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”[3]。循證醫學的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際情況和意愿三者相結合。循證醫學為臨床醫學教育改革開辟了一個嶄新的領域。從臨床醫學教育角度看，循證醫學既是一種新的思維方式，又是在這種認識方式指導下為臨床研究和實踐提供科學依據的方法論，同時也是一種與傳統醫學教育模式不同的教學方法，是一種新的臨床醫學教育觀。其實質是一個新式高效的終身學習和主動學習的臨床醫學教育模式。
3.口腔頜面外科臨床實習的重要性
口腔頜面外科臨床實習具有重要作用，對學生畢業后從事臨床工作有較大影響。臨床實習階段是醫學理論與實踐相結合的第一步，是醫學基礎課與臨床之間的橋梁，對鞏固課堂知識、培養學生獨立思考、綜合分析等臨床思維能力能力尤為重要[4]。所謂臨床思維能力是指把理論課所學的基礎知識融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現象進行分析和思考，最后作出符合實際的判定能力。具備這種能力是一個臨床醫生獨立解決臨床問題的基本保證。而實習階段正是培養醫學生臨床思維能力的重要階段。實習過程就是臨床實踐的初始過程，應注意培養學生的臨床思維能力，指導其臨床實踐，不僅能提高他們的學習興趣，還會為進入臨床工作打下良好的基礎。循證醫學在口腔頜面外科臨床實踐過程中大致可分為：（1）針對患者提出的臨床上需要解決的痛苦，明確具體問題；（2）檢索含有與臨床資料相關的所有頜面外科學文獻；（3）嚴格評價所收集證據的合理化和實用化；（4）根據醫生的臨床經驗和患者的愿望要求相結合評價結果，制定最佳的治療方案；（5）對治療療效進行長期追蹤隨診并進行再評價。
4.何適應新的教學模式、改進教學方法
在口腔頜面外科臨床中的診斷，治療方案，處理及其預后中所遇到的問題，都可以用循證醫學來解決。比如：關于放射性骨髓炎的診療。首先面對就診原因，臨床表現及其危害性等進行文獻檢索，查尋采用臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）相關的論文，同時也應重視其并發癥（如頜骨病理性骨折，神經損傷，術后出血及感染等），應該慎重的按患者要求做合理的決定性治療方案。在治療后，應做臨床隨機對照研究并行追蹤觀察。統計其放射性骨髓炎的患病率，術中及術后并發癥的發病率，特別是病理性骨折的發生率，神經的損傷率及其此在處理后的恢復率。認真評估手術治療的價值及意義，并為系統評價提供一定的資料。再如唇裂的手術修復治療。手術目的： 是盡量恢復唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點：兩側鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對稱，紅唇豐滿、唇珠微突、唇紅緣呈弓背形。患兒適應于手術的基本條件是：一般健康情況良好，無明顯貧血，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。目前具有爭議的是手術時機，一般認為單側唇裂在嬰兒出生三個月左右手術為宜，雙側唇裂推遲到六個月。再次，手術方法也較多。現在，在循證醫學中根據唇裂具體情況在取證分析后采用一種最適合患者的手術方法和手術時機。其實，在面對錯綜復雜較困難的問題時往往可以在循證醫學中尋找答案，眾多臨床醫師把循證醫學和口腔頜面外科緊密聯系起來，一定會將口腔頜面外科推向一個新的臺階，新的領域。許多口腔疾病的臨床癥狀較重變動較大，輕型患者一般很少就診。一位合格的口腔醫生對于任何病例在選擇治療方案時必須知道并了解不同治療方案對病人好轉的可能性，需要明確各種治療方法的效果。醫生選擇治療方法或做出治療意見均可在所需的資料證據中獲知。其實，實踐循證醫學在口腔外科臨床中起著相當重要的作用。它將醫學教育與臨床實踐溶為一體，使我們臨床醫生常規地更新知識，提高臨床醫師對研究方法的理解并在使用資料時更加嚴格，同時也增加臨床醫生在做出決策時的自信心，同樣也聚焦了所有臨床醫生的力量和去發展口腔頜面外科學。
5.提高綜合素質，加強教師隊伍建設
加強口腔頜面外科教師隊伍建設。臨床教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向學生傳播先進的循證醫學思想。臨床教師要認識到，循證醫學教學模式取代傳統的教學模式是醫學發展的趨勢[5]。要充分認識循證醫學的本質、意義、價值，熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，并改進。加強教師隊伍建設。教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向學生傳播先進的循證醫學思想。教師要認識到，循證醫學教學模式取代傳統的教學模式是醫學發展的趨勢。要充分認識循證醫學的本質、意義、價值，熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，并改進臨床教學工作。要求教師在實施教學過程中更新以下觀念：①從傳播臨床知識轉變為教會學生學習；②讓學生從死學轉變為巧學；③從被動接受轉變為主動求學；④從短期充電轉變為終身教育；⑤變知識經驗型人才的培養目標為創新開拓型人才培養目標。
總之，做為口腔外科從業人員，必須認真學習和掌握這門學科，積極進行循證實踐[6]，不斷善于尋找評價運用證據，以自己臨床實踐，為循證口腔頜面外科學提供最佳證據，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，減輕病人的痛苦，促進人類口腔健康。
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【關鍵詞】臨床路徑教學法 導師責任制 口腔頜面外科 住院醫師 規范化培訓
【中圖分類號】G 【文獻標識碼】A
【文章編號】0450-9889（2016）11B-0025-02
住院醫師規范化培訓是指醫學生畢業后在經認定的醫院接受以提高臨床診療能力為主的培訓，是畢業后教育的重要組成部分，目的在于培訓合格的住院醫師，讓他們按照規范、統一的標準進行診療工作。口腔頜面外科是一個專業性很強的口腔二級學科，常見的口腔頜面外科疾病分類復雜、治療方案多樣、臨床操作要求精細等。住院醫師剛進入臨床中，容易出現治療方案選擇不恰當、臨床操作不達標、培訓目的不明確等問題。當他們輪轉到口腔頜面外科開始臨床工作時，因工作量大、操作要求高、診療經驗不足、理論與實際掌握不充分等原因，造成診療錯誤的概率增大。
R床路徑（Clinical pathway，CP）是指以臨床診療指南和循證醫學證據為指導，針對某一疾病或病種制定的一套標準化治療程序和模式，是一個有關治療、護理、康復、檢驗檢測等臨床治療的綜合模式。“臨床路徑教學法”就是以臨床路徑為教學平臺對醫學生實施教學的方法。該教學方法對住院醫師獲取系統的現代醫學知識，掌握循證醫學的基本方法，接受全新的單病種質量效益型管理模式有著重要的作用。導師責任制（Tutorial system）又稱為個別輔導制，導師分配到相應數量的學生，針對性的培訓，因材施教，在培訓期間由導師對所帶教的學生進行個別輔導，其基礎是導師和學生雙方互動合作，其核心為關注和激勵學生的個性發展，其目的為培養學生獨立思考并積極探索的能力。梧州市紅十字會醫院口腔科從 2013 年起將臨床路徑教學法結合導師責任制引入住院醫師規范化培訓教學中，使住院醫師的出科考核、教學滿意度、臨床思維能力、自學能力、表達能力等得以提高，取得了較好的教學效果。現將實施方法及應用體會介紹如下。
一、資料與方法
（一）對象。2013 年 7 月―2016 年 8 月在梧州市紅十字會醫院口腔頜面外科輪轉的規范化培訓住院醫師，共計 20 人，隨機分為 2 組，每組 10 人。實驗組采用的教學方法是臨床路徑教學法結合導師責任制；對照組采用的教學方法是傳統模式教學。分組的帶教老師均為高年資主治及以上職稱醫師，擁有較好的臨床教學經驗，規培生輪轉時間均為 12 周 。
（二）方法。實驗組：根據規定的《口腔頜面外科學（第四版）》和《臨床診療指南-口腔醫學分冊》制定相應臨床路徑表單。由一名導師與一名住院醫師組成“一對一”的師生關系，進行導師責任制管理。導師由科室主任和教學小組討論后選出，要求有豐富的帶教經驗、扎實的醫學基礎、嚴謹的工作作風和高尚的醫德。導師要按照口腔住院醫師規范化培訓細則的要求及相應病種臨床路徑治療方案，協助住院醫師制訂相應學習計劃，監督其完成在口腔頜面外科輪轉學習，使其能熟練掌握常見病種的診治，并指導科研資料查閱、論文翻譯、實驗數據分析等，激發學生對科學研究的興趣，同時指導學生與患者的溝通技巧和建立良好的醫患關系。以頜骨囊腫為例，實驗組首先由導師預先向輪轉醫師提供1份頜骨囊腫患者的臨床路徑治療表單，根據臨床路徑所設定頜骨囊腫患者檢查診斷固定流程開展漸進性提問，如：頜骨囊腫早期常見的臨床表現是什么？查體需要注意什么？診斷相關的主要輔助檢查有哪些？診斷是否明確？如何與其他疾病鑒別？治療方案如何選擇？出現并發癥如何處理？后續醫囑如何？等等。第二，住院醫師熟悉頜骨囊腫的臨床路徑表單后，詢問病史查體，了解病患個體實際疾病過程，查找資料，根據預留問題尋找答案。第三，治療方案討論，住院醫師按照預留問題向導師匯報，導師按照路徑方向指導、補充和糾正。第四，由導師指導住院醫師按臨床路徑完成病例臨床治療，以及相應科研課題資料收集、分析，導師最后進行總結。
對照組：按照《廣西住院醫師規范化培訓文件匯編》要求，根據《口腔頜面外科學（第四版）》教材為基礎，住院醫師學習，帶教老師講解形式進行。
（三）考核方式。輪轉期滿后進行出科考試及兩種培訓方式效果滿意度問卷調查。出科考試以《口腔頜面外科學（第四版）》為基礎，分為理論筆試（40 分）、基本操作（30 分）及病例分析（30 分）三部分，總分為 100 分。以上兩組學員考試及調查均由未參加本期教學的同一個老師進行。
（四）統計學處理。數據應用 SPSS 13.0 統計軟件進行處理分析，出科考試計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t檢驗。問卷調查結果組間比較采用秩和檢驗。以 P
二、結果
（一）兩組醫師出科考試的比較。與對照組相比，實驗組在理論筆試、基本操作、病例分析及綜合總分成績均較高，差異有統計學意義（P
（二）學員對兩種培訓方式效果滿意度調查。實驗組在教師授課滿意度、自學能力、臨床思維、表達能力、學習興趣、個體化治療方面均較傳統教學組升高，差異有統計學意義（P
三、討論
（一）應用臨床路徑教學法規范教學流程，提高住院醫師的臨床診療水平。臨床路徑的產生，是醫療人員在對某種疾病進行大量的病例診治及分析后，按照嚴格次序制訂的規范化診療計劃，該診療過程在日常診治中可達到最佳效果。根據臨床路徑的診療過程進行疾病診治，可有效縮短治療時間，避免醫療資源的浪費，使患者獲得更好的醫療服務。臨床路徑教學法增強了教學內容的系統性和科學性，老師住院醫師日常出現的問題被針對性教學，規范了老師的教學行為。臨床路徑表單使帶教老師清楚地知道哪些內容需要重點講解，哪些操作可以“放手不放眼”，哪些操作需要親自介入，既讓住院醫師獲得充足的臨床操作經驗，又保證了治療質量。但臨床路徑教學法也有缺點，臨床上只有部分疾病實施了臨床路徑，臨床路徑適合單一的，或者較簡單的病例，對于涉及多系統的疾病，由于其臨床進展復雜多樣、易變異等原因，這些復雜的疾病還未建立起標準的路徑。即使執行臨床路徑的疾病個體之間也存在一定的變異性。因此，單純應用臨床路徑教學法有其自身的局限性。
（二）應用導師責任制有利于住院醫師建立臨床思維模式，培養其獨立分析能力。導師責任制是指通過嚴格考核和觀察后，結合該醫師的職稱及教學水平，選出高質量的導師，并對其分配相應數量的規培生，由導師針對固定的學生進行個別指導的教學方式。該教學方法以師生雙方合作互動為基礎，以解決問題為中心，培養學生獨立分析能力、自主解決問題能力和科研探索精神。在住院醫師規范化培訓過程中實行導師責任制，導師的責任感被提高了，導師在教育過程中的主導作用被發揮了，學員在學習過程中的積極性被提高了。在導師的指導和督促下，學員能獨立思考，靈活應變，積極探索新治療方案，不僅更加系統的鞏固理論知識，又能解決臨床中遇到的實際問題。尤其是針對口腔頜面外科的一些疑難病例，通過導師針對性指導，規培生自行查找解決方案，再由老師修改并使用，在住院醫師進入臨床的初期階段至關重要。但導師責任制也存在著導師個體技術水平的差異、治療程序和方法的不同而導致治療結果差異等問題。
（三）臨床路徑教學法與導師責任制相結合，取長補短，使規范化培訓更有成效。由于臨床路徑教學法和導師責任制教學各有優缺點，我們為了尋找更好的規范化培訓方法，將兩者結合起來，應用到對口腔頜面外科住院醫師規范化培訓的教學，可以揚長補短，互相促進，既解決了臨床路徑教學法范圍小，不靈活的困境，又規范了導師責任制靈活度大，治療標準不夠統一的難題。在本次試驗中，表 1 顯示，臨床路徑教學法結合導師責任制組考核成績高于傳統教學組，表 2 也顯示，臨床路徑教學法結合導師責任制組在教學滿意度、臨床思維能力、自學能力、表達能力、學習興趣、個體化治療等方面優于傳統教學組，各項差異均有統計學意義。臨床路徑教學法與導師責任制相結合是一種高效的規范化培訓方法。
總之，臨床路徑教學法與導師責任制相結合是住院醫師規范化培訓的有效方式，對培養高素質、專業性強的口腔專業人才具有重要作用。由于口腔醫學實施臨床路徑教學法與導師責任制相結合規范化培訓模式時間尚短，在制度建設、人員管理及教學流程等方面尚需不斷探索和完善，對該方法長遠實施效果仍需不斷科學評估及經驗總結。
【參考文獻】
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[3]彭明強.臨床路徑的國內外研究進展[J].Chin，Evid-based Med，2012（6）
【基金項目】廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題（Z2016707）
單元
細目
要點
一、口腔頜面外科基本知識及基本技術
1.口腔頜面外科病史記錄
（1）入院病史
（2）門診病史
（3）急診病史
2.臨床檢查
（1）口腔檢查
（2）頜面部檢查
（3）頸部檢查
（4）顳下頜關節檢查
（5）唾液腺檢查
3.輔助檢查
（1）病理學檢查
（2）影像學檢查
（3）實驗室檢查
4.消毒和滅菌
（1）手術器械消毒和滅菌
（2）手術者消毒
（3）手術區消毒
5.手術基本操作
（1）操作步驟
（2）注意事項
6.創口處理
（1）創口分類、愈合及處理原則
（2）換藥的基本原則、注意事項及換藥技術
（3）繃帶包扎的目的
（4）口腔頜面部常用繃帶類型及應用
二、麻醉與鎮痛
1.常用局部麻醉藥物
（1）普魯卡因、利多卡因、布比卡因、阿替卡因和丁卡因的臨床藥理學特點
（2）局麻藥液中加入血管收縮劑的作用及使用方法
2.常用局部麻醉方法
（1）表面麻醉、浸潤麻醉
（2）上牙槽后神經、眶下神經、腭前神經、鼻腭神經、下牙槽神經、舌神經、頰神經的阻滯麻醉
（3）各類牙拔除術的麻醉選擇
3.局部麻醉的并發癥及其防治
（1）臨床表現
（2）防治原則
4.口腔頜面外科手術全身麻醉
（1）常用的全麻方法
（2）全麻的特點及全麻后的處理
（3）鎮靜與鎮痛
（4）重癥監護要點
五、口腔頜面部感染
1.概論
（1）解剖生理特點與感染的關系
（2）常見致病菌及感染途徑
（3）臨床表現
（4）診斷及鑒別診斷
（5）治療原則
2.下頜智牙冠周炎
（1）概念及病因
（2）臨床表現
（3）治療
3.間隙感染
（1）概念
（2）眶下間隙感染
（3）咬肌間隙感染
（4）翼下頜間隙感染
（5）顳下間隙感染
（6）下頜下間隙感染
（7）頰間隙感染
（8）顳間隙感染
（9）咽旁間隙感染
（10）口底多間隙感染
4.化膿性頜骨骨髓炎
（1）概念、病因與分類
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
5.新生兒頜骨骨髓炎
（1）概念及病因
（2）臨床表現、診斷及治療
6.放射性頜骨骨壞死
（1）概念及病因
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則及預防
7.面部癤癰
（1）概念
（2）臨床表現
（3）并發癥
（4）治療
8.面頸部淋巴結炎
（1）病因
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療
9.頜面部特異性感染
（1）頜面骨結核
（2）放線菌病
（3）梅毒
六、口腔頜面部創傷
1.概論
口腔頜面部創傷的特點
2.急救
（1）窒息
（2）出血
（3）休克
（4）顱腦損傷
（5）感染防治
（6）包扎運送
3.軟組織創傷
（1）創傷類型
（2）臨床表現
（3）處理原則
（4）各部位軟組織創傷清創術特點
4.硬組織創傷
（1）牙槽突骨折
（2）頜骨骨折
（3）顴骨及顴弓骨折
（4）眼眶骨折
（5）骨折愈合過程
七、口腔頜面部腫瘤及瘤樣病變
1.概論
（1）概念及病因
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
（5）預防
2.軟組織囊腫
（1）病因及分類
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
3.頜骨囊腫
（1）病因及分類
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
4.色素痣
（1）病因及分類
（2）臨床表現、診斷及治療原則
5.牙齦瘤
（1）分類及病因病理
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
6.血管瘤與脈管畸形
（1）分類及命名
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療
7.成釉細胞瘤
（1）病因
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
8.骨化纖維瘤
（1）臨床表現
（2）診斷
（3）治療原則
9.鱗狀細胞癌
（1）舌癌
（2）牙齦癌
（3）頰癌
（4）口底癌
（5）唇癌
（6）中央性頜骨癌
（7）上頜竇癌
10.惡性黑色素瘤
（1）臨床病理及預后
（2）診斷及治療原則
11.肉瘤
（1）臨床表現、分類及預后
（2）診斷及治療原則
12.惡性淋巴瘤
（1）臨床表現及分類
（2）診斷及治療原則
八、唾液腺疾病
1.急性化膿性腮腺炎
（1）病因及臨床表現
（2）診斷及治療
2.慢性復發性腮腺炎
（1）病因、臨床表現
（2）診斷及治療原則
3.慢性阻塞性腮腺炎
（1）病因、臨床表現
（2）診斷及治療原則
4.涎石病及下頜下腺炎
（1）病因、臨床表現
（2）診斷及治療原則
5.涎瘺
（1）病因及臨床表現
（2）診斷及治療原則
6.舍格倫綜合征
（1）概念、病因、臨床表現及預后
（2）診斷及治療原則
7.舌下腺囊腫
（1）病因、臨床表現及預后
（2）診斷及治療原則
8.黏液囊腫
（1）病因、臨床表現及預后
（2）診斷及治療原則
9.多形性腺瘤
（1）病因
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
10.沃辛瘤（腺淋巴瘤）
（1）病因
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
11.腺樣囊性癌
（1）病因
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
12.黏液表皮樣癌
（1）病因
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
九、顳下頜關節疾病
1.顳下頜關節紊亂病
（1）概念、分類和病因
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療
2.顳下頜關節脫位
（1）概念、病因
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
3.顳下頜關節強直
（1）概念、分類
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
十、頜面部神經疾病
1.三叉神經痛
（1）概念
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
2.周圍性面神經麻痹
（1）概念
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
3.舌咽神經痛
（1）概念
（2）臨床表現
（3）診斷
（4）治療原則
十一、先天性唇裂和腭裂
1.概述
胚胎發育與唇腭裂的形成、發病因素及流行病學
2.唇裂
（1）概述、分類及臨床表現
（2）手術治療原則
3.腭裂
（1）概述、分類及臨床表現
（2）手術治療原則及術后并發癥
4.唇腭裂序列治療
（1）概念
（2）治療程序
十二、口腔頜面部影像學診斷
1.口腔頜面部X線投照技術
（1）口內片
（2）口外片
（3）唾液腺造影技術
2.正常X線影像
（1）牙
（2）牙周組織
（3）頜面骨解剖結構
（4）顳下頜關節
（5）唾液腺造影
3.典型病變X線影像
（1）牙病變
（2）牙周病
（3）頜骨骨髓炎
（4）頜面骨骨折
（5）顳下頜關節病變
（6）頜骨囊腫
（7）頜骨骨纖維異常增殖癥
（8）頜骨良性腫瘤
（9）頜骨惡性腫瘤
（10）涎石病
（11）唾液腺炎
（12）舍格倫綜合征
4.CT及MRI
（1）概念
（2）適應證
十三、牙頜面畸形
牙頜面畸形
（1）概論及臨床分類
（2）治療原則
十四、口腔頜面部后天畸形和缺損
1.概論
（1）病因
（2）整復手術的技術特點
2.組織移植
（1）游離皮片移植
關鍵詞：循證醫學；口腔外科護理教學中；應用研究
一、循證醫學
循證醫學的核心意思是臨床醫師應認真、慎重地將在臨床研究中得到的最新、最好的證據，用于指導解決臨床問題。傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據醫師的經驗、直覺或病理生理原理等來處理病人。現代醫學模式是在經驗醫學的同時強調循證醫學即根據科學研究的依據來處理病人，在仔細采集病史和體格檢查基礎上，要求臨床醫師進行有效的文獻檢索，運用評價臨床文獻的正規方法，發現最有關和正確的信息，最有效地應用文獻即證據，根據證據解決臨床問題，制定疾病的預防措施和治療措施。總之，對病人提供的醫療服務是建立在目前所能獲得的證據基礎上。
二、口腔外科護理教學中應用循證醫學的必要性
（一）現代社會是知識更新換代加速的時代。在信息大爆炸的二十一世紀，尤其是在醫療科技飛速發展的今天，醫學新證據的產生是非常之快速的，新的醫療器械的應用隨之誕生的就是新的醫療實踐，醫學研究的進步會誕生許多醫學學術論文，這些都是新證據產生的源泉。新證據的產生還需要得到及時的應用才是新證據的誕生的價值所在。但是傳統醫學在臨床問題的解決方面在存在重大的局限性，有不少證據都已經被充分證實但是仍然沒有被臨床采用，例如，在上個世紀七十年代溶栓治療心肌梗死已經被充分證明，但是知道其后的20年才被廣泛地應用到臨床當中。
（二）長期工作會產生學習惰性。學生在學校畢業之后原有的學習動力通常在繁忙的工作當中消失殆盡，而且工作時間越長，其學習的動力就越低，在長期的工作中，雖然工作經驗會不斷糾正學生的知識體系，但是畢竟知識框架還陳舊的，因此在新藥和新設備的應用方面會產生諸多的不便和不適應問題。
（三）臨床工作尤其是口腔外科護理這種實踐性非常強的工作，尤其需要用新的的適應時代需求的證據來指導臨床護理工作。
（四）學校中學到的東西畢竟有限，而且在實踐能力提升方面的作用也比較小，日后需要學習的東西非常多，循證醫學理念可以有效地達到持續更新自己知識體系的目的。
（五）循證醫學不僅能夠提高學生的臨床護理質量，而且也能夠為患者提供優質高效的護理服務。
三、教學實例
我們以阻生智齒為例：無癥狀阻生智齒能夠進行預防性地拔出，對于此問題的爭議比較大。有學者認為：“一旦確診為阻生牙，應盡早拔除，因為阻生牙可能引起冠周炎、鄰牙齲壞、鄰牙牙槽骨吸收等，而且隨著年齡增大，拔牙更加困難，并發癥增多”。針對這個命題，導師引導學生進行一些列“循證”工作，具體工作是，知道學生進行相關文獻的查詢工作，此時要特別提醒學生查找隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）論文。但是學生反映，沒有找到關于“無癥狀阻生智齒能否進行預防性地拔出”這個主題的RCT論文。學生經過齊心合力證實一點，即對無癥狀阻生智齒進行預防性地拔出會損傷舌神經以及下牙槽神經，所以，我們得出以下結論：沒有證據表明無癥狀阻生智齒的預防性地拔出是對患者有益處的，但是有證據表明預防性地拔出會損傷舌神經以及下牙槽神經。此時的觀點已經非常明確。另外需要特別告訴學生，預防性拔除智齒（不管是有癥狀的還是無癥狀的）均是存在風險的。最后做出應用評價，在所有參考文獻當中，文章質量較低，如果要對該問題進行確定，仍然需要大量的臨床研究。
四、實際應用中的注意事項
（一）重視循證醫學的局限性。雖然循證醫學具有自己的優勢，但是仍然不能夠替代臨床經驗、臨床技能以及臨床資料，所以證據要應用自己的患者使必須要嚴肅慎重，應該要綜合考慮患者的病史、體格檢查結果以及身體指標的實驗室檢驗結果。
（二）近年來循證醫學的名詞已在國際會議和雜志論文中到處可見，應用范圍也擴大到為專家們制定診斷治療指南和政府制訂醫療衛生決策提供依據。
（三）循證醫學并不等于RCT：有人認為應用某項RCT結果作為治療的依據和指南，就是循證醫學，這種看法是片面的。首先對RCT結果應根據治療性試驗的評價標準進行打分，如果該試驗設計合理，科學性強，也要根據自己病人的情況分析是否適用。
參考文獻
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