時間：2023-03-08 15:33:14
序論：在您撰寫社區(qū)醫(yī)生論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
高血壓的社區(qū)管理是一項適宜性技術、是一個系統(tǒng)工程，應當有一個統(tǒng)一的適用性技術規(guī)范。而現(xiàn)狀是各地涌現(xiàn)出各具特色的管理和服務模式，即使是同一地市也很難有統(tǒng)一實施的技術層面管理的標準和規(guī)范，筆者走訪過不同區(qū)域多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科團隊(包括社區(qū)衛(wèi)生服務站和農(nóng)村社區(qū)的村衛(wèi)生室)，當問及管理高血壓的理論依據(jù)時答案各異，有的甚至根本不知道。2009年12月原衛(wèi)生部疾病預防控制局、國家心血管病中心和中國高血壓聯(lián)盟共同制定了基層版的《中國高血壓防治指南》正式，是我國第一部面向基層的國家級實用性高血壓防治指南，也是基層醫(yī)生培訓的材，我國先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中國高血壓防治指南》，但研究表明這些指南在基層醫(yī)療機構和醫(yī)師中的掌握和應用情況一直不理想。而2009年基層板的《中國高血壓防治指南》簡明扼要，強調(diào)實用性和可操作性，更易為廣大基層醫(yī)生掌握和應用。以往國內(nèi)的臨床和相關研究多選用140/90mmHg作為控制達標的標準，根據(jù)基層指南，不同高血壓人群的血壓達標應有所區(qū)別，從而實現(xiàn)真正意義上的血壓達標獲益。因此，全科醫(yī)師團隊在進行社區(qū)高血壓管理前技術培訓均應該以此基層版指南為理論和操作依據(jù)，高血壓的社區(qū)管理是區(qū)域化管理，區(qū)域范圍內(nèi)全科醫(yī)師實施高血壓管理的適宜性操作技術的理論依據(jù)上也應當是統(tǒng)一的，便于客觀評價管理效果。
2高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和血壓的測量
隨著我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，各地社區(qū)衛(wèi)生服務機構都在積極開展慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務機構施行的首診測血壓、為轄區(qū)居民建立居民健康檔案，為診斷和發(fā)現(xiàn)高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級醫(yī)療機構隨機就診、單位組織的員工年度體檢也是發(fā)現(xiàn)高血壓患者的重要途徑之一。患者的檢出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達到診斷標準，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國心臟學會(AHA)了“人和實驗動物血壓測量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計、袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的“金標準”，該法雖有100余年的臨床應用經(jīng)驗，然而建議明確指出：血壓測量是執(zhí)行的“最不準確”的測量之一，故全科醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)和檢出新患者時一定要嚴格按照技術規(guī)范操作，準確獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調(diào)高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見血壓值的獲取準確與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級，同時也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫(yī)師應加強對高血壓的測量和記錄的質(zhì)控意識，指式或腕式血壓計可能不準確，應避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計，并注意定期監(jiān)測和更換老舊的血壓計，對肥胖的測量對象使用加寬加長袖帶血壓計，應當認識到為血壓計配備多種規(guī)格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規(guī)格不當帶來的血壓測值誤差，記錄血壓值時盡可能避免血壓值尾數(shù)偏好的發(fā)生，鼓勵動態(tài)測壓和家庭自測血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對疑似繼發(fā)性高血壓患者應及時轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)院進一步明確診斷。
3高血壓患者的社區(qū)群組干預
高血壓的社區(qū)管理是一項長期而系統(tǒng)的工作。傳統(tǒng)的高血壓三級管理模式存在臨床與預防分離，管理不連續(xù)，患者缺乏主動性，未能充分利用社區(qū)資源，使得高血壓的管理效果受到嚴重影響。2009年我國全面實施城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生逐步均等化服務項目，高血壓是該項目中重點管理的慢性病之一，社區(qū)衛(wèi)生服務機構已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開展了形式多樣的高血壓社區(qū)綜合管理模式，國內(nèi)外實踐表明，在社區(qū)進行規(guī)范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。組建全科醫(yī)生團隊進行群組干預管理以及實行家庭醫(yī)師簽約制服務是目前有益的探索和實踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新模式，是對傳統(tǒng)的臨床藥理學、護理、公共衛(wèi)生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問題進行溝通交流和學習，相互支撐，群組干預管理也強調(diào)了患者的主體意識，通過注重以技能培訓為主的健康教育和行為指導，使患者積極地參與對自身疾病的管理，使高血壓管理由被動變主動，進而提高參與者的自我效能。更能體現(xiàn)效率和效益優(yōu)先。同時這種群體健康教育和個體隨訪管理相結合的綜合干預模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國的慢病保健模式不斷發(fā)展和完善，目前美國高血壓控制率已達50%，美國的管理群組由家庭醫(yī)生、護士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國慢病管理群組大多由全科醫(yī)師、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師及全科醫(yī)師助理(社區(qū)義務社工)組成全科醫(yī)生團隊，實行網(wǎng)格化管理。因此，全科醫(yī)生團隊和患者都是社區(qū)高血壓管理的主體，全科醫(yī)生在管理高血壓患者過程中要充分調(diào)動高血壓患者及其家庭成員的主動性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預，管理才能更有效率和效果。但目前我國各地社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展不均衡，相當?shù)霓r(nóng)村社區(qū)高血壓等慢病管理仍有村醫(yī)承擔，如何彌合城鄉(xiāng)高血壓管理中的短板，進一步擴大干預范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長效機制仍是進一步研究和探索的方向。
4高血壓患者的社區(qū)治療
就我國高血壓防治現(xiàn)狀而言，90%的高血壓患者在基層就診，有些衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構制定了對高血壓實施規(guī)范化管理的標準，并提出了高血壓的管理率、控制率的相關指標，而社區(qū)醫(yī)生在實際管理過程中也存在一些問題，比如急于達標凸顯出的不合理用藥、降壓過急過快、短期不達標盲目轉(zhuǎn)診等問題。應從循證醫(yī)學角度出發(fā)、最大限度地減少或避免由于過度治療或治療不足引發(fā)的心腦腎等血管事件、讓高血壓患者最大受益而非一味盲從達標率，是全科醫(yī)師在指導高血壓患者合理用藥的根本出發(fā)點。對確診的高血壓患者納入慢病管理系統(tǒng)，進行風險評估，制定個體化的綜合干預方案并進行系統(tǒng)化的管理。全科醫(yī)師要注意到：在藥物干預過程中，無論那一種類型的高血壓，無論用什么藥物降低血壓，低鹽飲食，加強運動，控制體重等改變生活方式都是有效治療的基礎和根本。研究顯示，若膳食鈉平均減少77mmol/d可使收縮壓下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓下降1.1mmHg，長期限制食鹽攝入，可使高血壓腦卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血壓正常的患者分別下降6%、4%，說服管理對象日控制食鹽量在6g以下(普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋的食鹽量約是6g)。通過運動和科學飲食控制體重，力求將體重指數(shù)(MBI)控制在24kg/m2以下，體重每增加10%收縮壓將增加6.5mmHg，血壓和體重指數(shù)直接相關，體重每減輕1kg，收縮壓可降低1.0~2.4mmHg。鼓勵高血壓患者進行并堅持體力運動，體力活動自然、易行、成本低，已成為控制高血壓的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到經(jīng)常運動者的靜息血壓低于不經(jīng)常運動者，收縮壓約低3mmHg，以后證實，在中度和臨界性高血壓患者，體力活動科室收縮壓和舒張壓分別降低6~7mmHg，由此可見高血壓患者藥的非藥物干預有非常重要的意義。上述高血壓相關危險因子調(diào)節(jié)，高血壓基層實用規(guī)范和高血壓基層版指南都做出了明確描述，是很好的參照，全科醫(yī)生團隊更要對不同年齡段、受教育程度、職業(yè)特點、生活環(huán)境不同的高血壓患者實施門診、隨訪時的或群組的有針對性的健康教育，實現(xiàn)有效地知信行相統(tǒng)一。對于非藥物干預不能達標的高血壓患者，要本著小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合及個體化的原則指導患者用藥。選擇藥物干預要綜合考慮患者全身及其他情況，比如與患者在服治療其他病癥藥物之間互相作用，長期用藥可能出現(xiàn)的不良反應；特別應當注意到有些患者同時服用的非常規(guī)降壓藥物的降壓作用，比如他汀類貝特類調(diào)酯藥、硝酸酯類等；針對單純收縮期高血壓(ISH)二氫吡啶類鈣拮抗劑是首選藥物之一，與硝酸酯類合用可進一步降低收縮壓(SBP)而不降低舒張壓(DBP)，而單純舒張期高血壓(IDH)多見于年輕肥胖高血壓患者，應選擇直接擴張外周血管的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)、α受體阻滯劑，除非心率快者一般不選擇增加外周阻力的β受體阻滯劑；老齡高血壓患者應考慮藥物經(jīng)濟學和該藥能否改善其預后及減少心血管事件的發(fā)生，利尿劑和ACEI均符合合理選擇的要求，筆者工作中注意到，有些高齡記憶力差或者自理能力不足的高血壓患者藥物治療過程中有重復或漏服抗高血壓藥的風險，選擇長效控釋藥物劑型、固定時間點服藥以及取得監(jiān)護人配合是切實可行的；在治療高血壓患者的同時要重視那些血壓達標但脈壓增寬的人群，在正常血壓和高血壓患者中，寬脈是冠心病的獨立危險因子；對于2級及以上的高血壓、高于目標血壓20/10mmHg并伴多種危險因素的高危人群，為了達到目標血壓水平，許多高血壓患者需要2種及2種以上的抗高血壓藥物，聯(lián)合用藥已成為降壓治療的基本方法；在高血壓的隨訪和治療過程中，全科醫(yī)生還應當警惕那些血壓明顯升高且有癥狀的患者，極有可能為高血壓急癥，要加強監(jiān)測，必要時及時安排轉(zhuǎn)診，若發(fā)現(xiàn)降壓后腎功能惡化者要考慮腎動脈狹窄的可能，高血壓患者出現(xiàn)胸痛合并無脈要考慮夾層動脈瘤的可能性，高血壓患者合并低鉀血癥除了考慮是否使用利尿劑以外，還要考慮甲狀腺機能亢進癥、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)醛固酮增多癥，低鉀血癥是這類疾病的特點也是診斷依據(jù)之一，此外還要留心睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中有45%合并高血壓且降壓藥物治療效果不佳；對于初診的高血壓患者合并嚴重臨床情況活靶器官損壞、妊娠及哺乳期婦女、頸部及腹部有大血管雜音、可能有白大衣高血壓需明確診斷等情況的應向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，隨訪患者中規(guī)律藥物治療2~3個月，降壓效果不好、血壓平穩(wěn)后再度波動且難以控制、出現(xiàn)新的嚴重臨床癥狀或靶器官損壞、出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應應及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，對于高血壓急癥或高血壓合并急危重癥的患者應現(xiàn)場邊做緊急處理邊聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
5關注社區(qū)失訪漏管的高血壓患者
由于我國經(jīng)濟、政治體制改革的不斷深化以及近幾年來城市化進程快速發(fā)展，流動人口高血壓管理問題越來越成為突出問題。據(jù)國家統(tǒng)計局的2010年全國第六次人口普查數(shù)據(jù)1號公報指出：居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為2.6億人，其中市轄區(qū)內(nèi)人戶分離的人口接近0.4億人。這部分人口多以青壯年短期居住為主，居留顯著特征之一就是人員流動性大，且管理并未真正納入政府行為的管理軌道，國家基本公共衛(wèi)生服務項目資金也是按照居住地戶籍人口數(shù)補助，加上現(xiàn)階段居民醫(yī)保異地結算渠道仍不通暢，各地居民健康檔案信息系統(tǒng)仍不能互聯(lián)互通，居民健康檔案編號如同個人身份證編碼，具有唯一性，不可異地重復新建等，這部分人群中的高血壓患者成為高血壓管理失訪或漏管最主要因素之一，還有不乏因疑慮基層衛(wèi)生服務服務能力而拒絕全科醫(yī)生者、特殊職業(yè)群體如船民等也是社區(qū)高血壓漏管或失訪的關鍵因素。因此全科醫(yī)生更要本著高度重視的職業(yè)責任感，關注這些失訪或漏管的高血壓患者，如何做到失訪不失管，是各級各部門值得關注的問題，全科醫(yī)生要將此作為問題積極向上級主管部門反映并爭取相關政策的支持，以及盡快實現(xiàn)網(wǎng)絡信息平臺的互聯(lián)互通。利用盡可能的通訊方式交代流出的高血壓患者如何異地管理血壓，對于同區(qū)域內(nèi)流動的高血壓患者要積極做好慢病檔案的遷出、遷入交接。按要求管理好外來人口的高血壓患者也是全科醫(yī)生義不容辭的責任。
6管理好高血壓，全科醫(yī)生要加強繼續(xù)教育學習
帕特南指出，在社會資本的三個基本構成要素中，信任是社會資本的最關鍵因素，而互惠規(guī)范、公民參與網(wǎng)絡能夠促進社會信任。社會信任、互惠規(guī)范以及公民參與網(wǎng)絡是相互加強的，它們對于自愿合作的形成以及集體行動困境的解決都是必不可少的⑧。紐頓進一步分析認為，通過互惠和信任，社會資本把個人從缺乏社會良心和社會責任感的、自利的和自我中心主義的算計者，轉(zhuǎn)變成為具有共同利益的、對社會關系有共同假設和共同利益感的共同體的一員而構成了將社會捆綁在一起的紐帶⑨。可見，高信任度會使人們產(chǎn)生對未來良好的心理預期，使人們基于互惠、互助基礎之上的社會團結與合作成為可能，進而創(chuàng)造出一種無障礙的、低交易成本的、高合作度的社會生境。這種社會生境為和諧的社會關系提供了必要前提，其中包括赤腳醫(yī)生和農(nóng)村居民醫(yī)患關系。梁立智等在北京村落問卷調(diào)查表明，在村民對赤腳醫(yī)生的主要態(tài)度中，信任排在第一位，該項調(diào)查也揭示出相對于赤腳醫(yī)生的技術，村民對赤腳醫(yī)生的人品更為信任⑩。村民對赤腳醫(yī)生的信任不僅取決于治療效果的彰顯，還取決于對醫(yī)生本鄉(xiāng)本土資格的認定，以及由此引發(fā)的口碑和評價11。農(nóng)村居民對赤腳醫(yī)生的信任大致表現(xiàn)為政治信任、“本地人”身份信任、以及文化技術三個方面。在政治信任方面，當時對赤腳醫(yī)生的選拔條件要求是家庭出身好、政治思想好，尤其優(yōu)先選拔具備上述條件的貧下中農(nóng)子女，村民特別是貧下中農(nóng)對赤腳醫(yī)生在思想感情上非常信任。在“本地人”身份信任方面，除了醫(yī)患關系之外，赤腳醫(yī)生和病人之間還具有其他在共同生活的社區(qū)中所形成的多重關系，如鄉(xiāng)親關系、鄰居關系、親戚關系、熟人朋友關系等。可見，赤腳醫(yī)生和病人的交往已經(jīng)遠遠超出了醫(yī)患關系的范疇，形成復雜深厚的人情網(wǎng)絡。在這網(wǎng)絡中，從己向外推以構成的社會范圍是一根根私人聯(lián)系，每根繩子被一種道德要素維持著12。基于鄉(xiāng)土的人情網(wǎng)絡，村民形成了對赤腳醫(yī)生傳統(tǒng)角色和身份的習慣性認同。在文化技術方面，赤腳醫(yī)生時代的很多農(nóng)村群眾由于自己沒有進過學校，沒有讀過書，不識字，對醫(yī)生非常相信，對“公家”選派培訓出來的從醫(yī)者的能力毫不懷疑。當時農(nóng)村普通老百姓對醫(yī)生（哪怕是只受過很短時間的培訓、醫(yī)術極為低級的人）的相信幾乎近于盲目13。
二、規(guī)范與農(nóng)村社區(qū)醫(yī)患關系
規(guī)范是人們創(chuàng)造的、用以約束人們相互交流行為的框架。從其構成看，它包括正式的約束或制度（如政策、規(guī)則、法律和憲法），以及非正式的約束或制度（如價值觀念、倫理規(guī)范、道德觀念、風俗習慣和行為方式）。早期關于社會資本的內(nèi)涵往往被限定在關系和關系網(wǎng)絡層面，隨著研究的深入，一些學者認為社會資本還應該包括制度、規(guī)則等，把正式制度也納入社會資本范疇之中。從關系網(wǎng)絡到制度規(guī)范，是社會資本研究內(nèi)涵的一種拓展，也是人們對社會資本認識的一種深化和發(fā)展。由于社會資本研究內(nèi)涵的擴展，有學者就把社會資本分為關系型社會資本和制度型社會資本，把規(guī)范分為道德性規(guī)范（如輿論、習俗、道德）、契約性規(guī)范（如組織規(guī)則）和行政性規(guī)范（如法律）三種形式。“互惠”對于規(guī)范社會資本具有核心價值和意義，人們往往用“互惠規(guī)范”代替“規(guī)范”進行表述。紐頓認為，互惠是社會資本最重要的形式，是一個恩惠風水輪流轉(zhuǎn)的社會及其公民的一個一般化的特征：即個體為他人提供便利并不是因為他希望立即并且以對方曾經(jīng)受益的方式得到報答；而是如果他有不時之需，將會在未來不確定的時間被一些不確定的人（很可能完全是一個陌生人）給予回報。因此，一般而言互惠包含著一定程度的不確定性、風險和自愿14。埃里克森（Erikson）也認為，社區(qū)內(nèi)部成員通過長期重復的博弈互動，會產(chǎn)生互惠合作的規(guī)范：關系緊密的群體內(nèi)的成員們開發(fā)了并保持了一些規(guī)范，其內(nèi)容在于使成員們在相互之間的日常事務中獲取的總體福利得以最大化15。由此可見，這種互惠規(guī)范相當于“恩惠銀行”，它意味著在建立了長期互惠關系的人們中存在某種程度的對稱性。這種對稱性的人際關系不僅有利于抑制人們的利己主義和機會主義的動機和行為，克服社會中的各種社會困境和集體行動問題，更為重要的是，它是人際關系運作中信任產(chǎn)生的社會基礎，可以促進“普遍主義信任”觀念，遏制和抵消各種狹隘的、封閉的“特殊主義信任”觀念。這種道德規(guī)范的力量迫使人們把自身的社會行動納入規(guī)范的軌道，促使人們之間普遍信任的形成，最終使得集體行動成為可能。正如科爾曼（Coleman）所言：在某些自治體的村莊、公社以及部落社會中，通過人們共同遵守的規(guī)范，限制某些行動，鼓勵其他活動。規(guī)范的功能是相當于法治社會中法律的作用，社區(qū)實施的懲罰相當于在政府職能完善的社會中，由政府實施的合法懲戒行動16。從規(guī)范角度觀察赤腳醫(yī)生時期的社區(qū)醫(yī)患關系，不難發(fā)現(xiàn)該時期呈現(xiàn)出的是一種強道德性規(guī)范、弱行政性規(guī)范、以及契約性規(guī)范付之闕如的規(guī)范格局。首先，除了和生產(chǎn)大隊這一類行政型組織外，該時期幾乎不存在任何形式的經(jīng)濟型和社會型組織，更遑論由后兩類組織制訂的規(guī)則和與服務對象達成的契約。其次，赤腳醫(yī)生是中國在社會經(jīng)濟不發(fā)達情況下主要依靠政治動員來解決農(nóng)村基本衛(wèi)生保健問題的一次嘗試17。受政治觀念和政治動員的影響，行政性規(guī)范主要體現(xiàn)為一是按照政治觀念選拔和培養(yǎng)赤腳醫(yī)生，二是通過媒體宣傳和社會表彰來鼓勵和制約赤腳醫(yī)生，使其按照社會對自己的要求來塑造、表現(xiàn)和發(fā)展自身行為。除此之外，缺乏對赤腳醫(yī)生行醫(yī)條件和行醫(yī)職責的專門管理規(guī)范。與之形成鮮明反照的是，赤腳醫(yī)生和村民之間由于受到血緣、地緣關系的影響而表現(xiàn)為熟人社會下復雜的藤蔓關系。這種藤蔓關系網(wǎng)中的社會道德制約因素表現(xiàn)得尤為突出。這種道德性規(guī)范不僅呈現(xiàn)向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。在這種熟人社會中，赤腳醫(yī)生的服務不僅獲得一種天然的支持系統(tǒng)（即村民的配合與理解、大隊和家人的支持），還受到相應的監(jiān)督與社會道德制約18。由于赤腳醫(yī)生和村民之間很可能存在某種親戚關系，二者之間自然也具備了某種相互的親情與家庭道德情感，這樣赤腳醫(yī)生一方面易于得到親戚的配合與支持，另一方面其行為也會受到親戚的監(jiān)督和大家庭內(nèi)道德的約束。由于赤腳醫(yī)生和村民是基于村落地緣的鄉(xiāng)親關系，兩者具有共同的語境、文化和道德背景，這樣既易于形成建立在具體人格、品性、修養(yǎng)的相信和認可基礎上的信任關系，同時也易于受到村落內(nèi)道德輿論及文化習俗的約束。赤腳醫(yī)生和村民之間的道德性規(guī)范不僅呈現(xiàn)向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。這種道德性規(guī)范既是天然存在于村落社會的，也是在赤腳醫(yī)生和村民之間平等的醫(yī)患交往、頻繁的社會互動過程中產(chǎn)生而來的。同樣是農(nóng)民出身、半農(nóng)半醫(yī)的赤腳醫(yī)生身份在心理上弱化了與村民之間不平等的勞作地位，同時赤腳醫(yī)生并不完全支配著病人、治療方式也不完全是由醫(yī)生決定后命令和強加給病人，而是通過談話讓病人知情，與病人取得了一致性，所以病人對醫(yī)生給自己的建議都比較樂意采納并服從，對治療一般疾病較為滿意。在選擇治療方案和用藥時，赤腳醫(yī)生不僅僅依據(jù)“必要”，往往還會考慮“可行”，所以病人感到很“貼心”19。除了醫(yī)患關系之外，赤腳醫(yī)生和其治療對象還有其他一些在共同生活的社區(qū)中所形成的人際關系，病人和醫(yī)生之間在心理上的很容易取得較為平等的認同20。
三、社會關系網(wǎng)絡與農(nóng)村社區(qū)醫(yī)患關系
布迪厄（Bourdieu）指出，社會資本就是實際的或潛在的資源的集合體，那些資源是同對某些持久的網(wǎng)絡的占有密不可分的；這一網(wǎng)絡是一種體制化的網(wǎng)絡，是同某團體的會員制相聯(lián)系的，它從集體性擁有資本的角度為每個會員提供支持，提供為他們贏得聲望的憑證21。科爾曼延續(xù)這個思路，把關系網(wǎng)絡作為社會資本的基本內(nèi)涵進行研究。在這之后的許多學者在研究社會資本時，也都是強調(diào)關系網(wǎng)絡的意義，只不過有的學者強調(diào)正式關系，而另一些學者更加強調(diào)非正式關系。正式關系是通過一定的程序、契約等正式的形式在個人或者組織間形成的一種相對穩(wěn)定的、具有一定約束力的相互聯(lián)系；非正式關系則是指個人或組織通過一些親緣、地緣等因素形成的一種相對穩(wěn)定、不具備強約束力的相互聯(lián)系。前者是人們?yōu)榱四承┕餐哪繕恕⒗婧推谕杂X構建而成，而后者則是在人們的生活中自發(fā)形成的。但無論是正式關系網(wǎng)絡還是非正式關系網(wǎng)絡，它們都具有互惠交換、強制信任、價值內(nèi)化與動態(tài)團結這些基本特征，正是這種由于受到理性驅(qū)動和文化、規(guī)范驅(qū)動而形成的不同特征，使得嵌入于關系網(wǎng)絡的社會資本的形成具有了特定的基礎22。帕特南認為，關系網(wǎng)絡可劃分為兩大類：即橫向為主的關系網(wǎng)絡和垂直為主的關系網(wǎng)絡。橫向關系網(wǎng)絡把具有相同地位和權力的行為者聯(lián)系在一起，而垂直關系網(wǎng)絡將不平等的行為者結合到不對稱的等級和依附關系之中。對共同體而言，橫向關系網(wǎng)絡越緊密，其公民就越有可能進行為了共同利益的合作，而垂直關系網(wǎng)絡無論多么緊密，無論對其參與者多么重要，都無法威脅社會信任和合作23。受帕特南的影響，伍爾考克（Woolcock）將社會資本分成緊密型（bonding）、跨越型（bridging）和垂直型（linking）三種類型。緊密型社會資本指家庭成員和其他具有緊密關系的人之間的紐帶，跨越型社會資本指不同類型的人之間較弱一些聯(lián)系紐帶，而垂直型社會資本指貧困人員與那些對他們具有重要影響的人員之間的紐帶24。格蘭諾維特（Granovetter）根據(jù)關系雙方的互動時間、感情強度、親密（相互信任）度以及互惠交換的表現(xiàn)，將人與人之間的關系區(qū)分為強關系、弱關系和無關系。他根據(jù)勞動力市場中信息傳遞的過程和特點提出，主要是弱關系紐結而非強關系紐結才是信息傳遞的真正橋梁。這是由于弱關系分布范圍很廣，比強關系更可能充當擴約社會界限的橋梁，弱關系橋梁為人們提供了接近超越所屬社會圈子可以利用的信息和資源的通道25。林南（NanLin）進一步深化了格蘭諾維特的弱關系理論，認為弱關系之所以重要，是因為它們在建立異質(zhì)性關系上更有優(yōu)越性。異質(zhì)性關系建立在工具性行動（instrumentalaction）的基礎上，大多經(jīng)由弱關系達成；而同質(zhì)性關系建立于情感性行動（expressiveaction）的基礎上，多經(jīng)由強關系達成26。與弱關系理論相對，邊燕杰在中國特定環(huán)境下提出了強關系假設，他認為中國人更經(jīng)常地通過強關系而非弱關系尋找工作渠道，強關系較之于弱關系更能找到工作27。通過關系網(wǎng)絡觀察赤腳醫(yī)生和村民之間的關系，會發(fā)現(xiàn)該時期的網(wǎng)絡關系是一種同質(zhì)性的、以橫向參與網(wǎng)絡為主的非正式關系。赤腳醫(yī)生和村民之間的多重關系除了醫(yī)患關系，還有鄉(xiāng)親關系、鄰居關系、親戚關系、熟人朋友關系等具有先在性、穩(wěn)定性和無強制約束力。從層次劃分來看，這種關系屬于個體社會資本，是一種以個人為中心的社會關系網(wǎng)絡。中國差序格局社會所形成的農(nóng)村社會網(wǎng)絡是一種基于傳統(tǒng)血緣、地緣、業(yè)緣等初級社會關系的網(wǎng)絡體系，主要通過血緣、地緣、家緣、姻親、宗族、家族等網(wǎng)絡進行溝通和互動，中國人能動用的社會資本其實也就是這諸多按親疏排列的關系集合28。赤腳醫(yī)生和村民在這種基于血緣和地緣等編織而成的藤蔓關系網(wǎng)中，易于形成醫(yī)患間的相互信任、包容與協(xié)作，促進醫(yī)患關系的和諧、共識與共榮。此外，由于赤腳醫(yī)生和村民在身份地位上的相對平等性，他們之間構成了一種橫向關系網(wǎng)絡。橫向關系網(wǎng)絡越緊密，人們就越有可能進行為了共同利益的合作。就解決集體行動困境而言，橫向網(wǎng)絡要比垂直網(wǎng)絡的作用大29。因此，這種具有同質(zhì)性的橫向關系網(wǎng)絡為赤腳醫(yī)生和村民提供了信任和互惠的基礎，便于網(wǎng)絡內(nèi)部的合作和協(xié)調(diào)。以社會資本的三個基本要素信任、互惠規(guī)范和關系網(wǎng)絡來闡釋和分析我國赤腳醫(yī)生時期的社區(qū)醫(yī)患關系，會發(fā)現(xiàn)這不僅僅是一個獨特的理論視角，而且是一個具有強解釋力的理論工具。它既是望遠鏡，使我們能夠觀察到特定歷史時期農(nóng)村社區(qū)醫(yī)患關系的真實情景；它更是顯微鏡，使我們能夠窺見到那些常常為人們忽略的、被歷史塵埃深深掩藏的“寶藏”。
四、赤腳醫(yī)生時期的社區(qū)醫(yī)患關系對當代中國的啟示
王紹光認為，學習源可以分為兩大類，一是各個時期、各個地方的實踐，二是系統(tǒng)性實驗。前者包括本國的政策與制度遺產(chǎn)、本國內(nèi)部各地區(qū)不同的實踐和外國過往與現(xiàn)實的經(jīng)驗教訓30。在新醫(yī)改背景下，我們發(fā)現(xiàn)中國改革的決策者和政策倡導者更傾向于學習外國、尤其是西方發(fā)達國家的體制與機制安排，也習慣于從中國各地區(qū)的基層實踐、尤其是一些改革試點的創(chuàng)新舉措中尋找靈感和動力源，卻唯獨相對忽略了從中國豐富的歷史資源中挖掘被塵封的、至今仍閃耀著不朽光芒的政策與制度“遺產(chǎn)”。近年來，隨著醫(yī)患關系的持續(xù)緊張與不斷惡化，傷醫(yī)、弒醫(yī)案例層出不窮，人們開始懷念赤腳醫(yī)生時代的醫(yī)患關系，并反思如何讓醫(yī)患關系回歸正常，如何重塑健康、和諧的醫(yī)患關系。可以肯定地認為，雖然赤腳醫(yī)生制度及相關制度環(huán)境與當前復雜的改革語境千差萬別，但是這并不妨礙我們可以從中探尋出對當前新醫(yī)改、尤其是對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)患關系重塑具有重大價值的啟發(fā)。
（一）社會相似性信任Zucker的信任源理論認為，信任產(chǎn)生機制有三種：一是由聲譽產(chǎn)生信任根據(jù)對他人過去的行為和聲譽的了解而決定是否給予信任；二是由社會相似性產(chǎn)生信任根據(jù)他人與自己在家庭背景、種族、價值觀念等方面的相似性多少來決定是否給予信任；三是由法制產(chǎn)生信任即基于非個人性的社會規(guī)章制度，如專業(yè)資格、科層組織、中介機構及各種法規(guī)等的保證而給予信任31。利用該理論來分析赤腳醫(yī)生時期的信任產(chǎn)生機制，可以發(fā)現(xiàn)村民對赤腳醫(yī)生的政治信任和“本地人”身份信任直接來源于社會相似性信任，而文化技術信任則是由社會相似性信任衍生而來（正是由社會相似性產(chǎn)生的人格性信任，投射到對其所擁有的“技”的技術性信任）。赤腳醫(yī)生與村民的社會相似性越多，他們之間的信任度也越高。由此可以得出一個基本判斷：如果社區(qū)醫(yī)生和居民擁有相似或共同的風俗習慣、倫理道德、社會文化和價值觀念，那么他們之間也必然具有較高程度的信任。對這個判斷作進一步的引申，社區(qū)醫(yī)生只有脫胎于并內(nèi)嵌于他們所熟悉的社區(qū)，才能獲得所在社區(qū)居民的習慣性認同和信任，也才能營造并維系一種健康、和諧的醫(yī)患關系。顯然，由社會相似性所產(chǎn)生的信任也具有以下局限性：（1）信任半徑覆蓋狹窄、信任“圈子”相對封閉。在“熟人社會”中，“差序格局”是其社會關系網(wǎng)絡最突出的特征。差序格局中的“差序”并不僅僅是由“己家家族”所體現(xiàn)的“血緣差序”，也是由交往程度和心理認同程度所體現(xiàn)的“情感差序”。中國鄉(xiāng)土社會的信任格局產(chǎn)生于“血緣差序”和“情感差序”兩個同樣以“己”為中心的“圈子”32。同時，鄉(xiāng)土社會的人際關系發(fā)生在人口密度較小的條件下，是一種“稀薄的人際關系”。這就決定了赤腳醫(yī)生時期的人際信任輻射半徑非常有限，也同樣決定了信任只存在于熟人“圈子”之間而不會發(fā)生在陌生人之間，信任也很難從最具體的人際信任擴展到對社會客體的更抽象的信任。（2）信任具有濃重感性（或人格化）特征。張康之從歷史的視野劃分出三種類型的信任，它們分別是習俗型信任、契約型信任和合作型信任。這一時期的信任是與習俗一體化的，是一種習俗型的信任33。正如先生所說：鄉(xiāng)土社會里從熟悉得到信任。鄉(xiāng)土社會的信用并不是對契約的重視，而是發(fā)生于對一種行為的規(guī)矩熟悉到不假思索時的可靠性34。因而，這種信任是直覺的、感性的和習俗性的。（3）信任基礎上的非理性合作。信任是合作的前提和基礎。由于習俗型信任主要具有濃重感性特征，因而基于這種信任的合作也具有強烈的情感色彩和出于情感需要，屬于滿足情感需要或使情感物化的合作。基于習俗型信任的合作既是非理性的又是極其脆弱的。一旦合作的一方做出失信的行為，合作行動中的另一方會產(chǎn)生被背叛的感覺，信任關系也就隨之解體，合作也就走向了對立面35。從總體來看，轉(zhuǎn)型期現(xiàn)實生活屬于典型的“陌生人社會”，產(chǎn)生于“熟人社會”的社會相似性信任表現(xiàn)出逐漸衰減的趨勢。但是，在農(nóng)村地區(qū)，社會相似性信任仍然堅守在人際關系之中,與此同時也出現(xiàn)了與鄉(xiāng)村社會新的生產(chǎn)、生活方式及交往方式相對應的若干變化，呈現(xiàn)出更為復雜多變的差異性特征36。在轉(zhuǎn)型期人際關系復雜多變的情況下如何建立起有效的鄉(xiāng)村社會信任機制，更具體而言，如何促使農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生和居民信任關系從“特殊信任”走向“普遍信任”并進而建立起“合作型信任”關系，這一系列新的問題有待我們進一步的探索。
（二）互惠性社會道德規(guī)范指出：從社會觀點來說，道德是社會對個人行為的制裁力，使他們合于規(guī)定下的形式行事，用以維持該社會的生存和綿續(xù)37。與具有外在限制性的法律不同，道德是社會輿論所維持的，長期浸染于某種道德教化之中的人們會由敬畏而形成合乎規(guī)范的“個人習慣”，從而產(chǎn)生傳統(tǒng)社會的“禮治秩序”。更進一步，要使某種道德規(guī)范成為社會普遍認可和具有穩(wěn)定性的社會規(guī)范，必須要以“互惠”作為人們的基本行為準則。社會系統(tǒng)的穩(wěn)定性，部分依賴于相互之間可能的滿意交換，即作為交換的互惠38。既然互惠構成社會系統(tǒng)穩(wěn)定性的根本性成因，那么互惠就不僅僅只是一種行為策略，即以合作對合作，以懲罰或威懾對背叛，它更是一種社會倫理和道德規(guī)范39。互惠不是單純的利益算計，而是信任、情感、義務和算計等要素的混合。互惠也不是為謀求即時的眼前的經(jīng)濟利益，而是為了在長期交往中建立強大的社會網(wǎng)絡，并且在需要時得到各種有價資源與無價資源的幫助40。正如科爾姆所說：互惠由三種更為根本的要素社會平衡義務、愛的相互作用、利益的相互性推動，而這三個要素本身又是由一系列更為基本的心理要素推動的41。由是觀之，赤腳醫(yī)生時期的醫(yī)患關系是由互惠性社會道德規(guī)范來維持的。在這種道德規(guī)范模式下，赤腳醫(yī)生時刻受到來自患者及周邊村民的輿論壓力，使之不敢逾規(guī)，久而久之逐漸養(yǎng)成了一種自覺的行為習慣，使之不致逾規(guī)。與此同時，赤腳醫(yī)生也獲得了村民們的普遍理解與信任、尊敬與愛戴、支持與合作。這種基于身份平等性的互惠性道德規(guī)范不但使醫(yī)患雙方均能夠從中受益，而且他們之間情感上的交流與融合事實上也培育出一種“我為人人、人人為我”的平等互助的社區(qū)精神，這種精神即使是在法治、制度健全的社會當中仍然是不可或缺的。毋庸諱言，赤腳醫(yī)生與村民形成的互惠性社會道德規(guī)范具有消極性、缺乏制度支撐等局限性。在中國傳統(tǒng)文化的影響下，絕大多數(shù)赤腳醫(yī)生以道德完善為人生追求，以博得好名聲為心理滿足。無論是受媒體宣傳和社會表彰的“綁架”，還是受父老鄉(xiāng)親明星似的“追捧”，推動赤腳醫(yī)生行為的動力來源是外在力量。它促使赤腳醫(yī)生不得不按照社會對自己的要求來塑造、表現(xiàn)和發(fā)展自身的行為，以使自己的表現(xiàn)和社會期望相符合42。也就是說，赤腳醫(yī)生是以“己”為出發(fā)點、以“不逾規(guī)”為基本行為邏輯，它與現(xiàn)代意義上的以“他人權利”為出發(fā)點、旨在“增進他人福祉”的積極性道德規(guī)范要求顯然不相符合，因而是一種原始樸素的消極道德規(guī)范。其次，該時期的道德規(guī)范明顯缺乏法治和契約等制度性支撐與配合。有研究證明，克服醫(yī)患關系緊張局面的一個重要途徑是促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構與居民之間建立長期合同或伙伴關系（即簽訂預約服務），以及居民與團隊醫(yī)生之間的相互信任感43。如果說契約性規(guī)范在熟人社會中還顯得不那么重要，那么隨著利益分化時代的來臨，契約應該成為構建中國現(xiàn)代互惠規(guī)范的基礎。法治是在各個自由社會中始終被當作維護社會秩序的工具。法治與規(guī)范社會資本緊密相連，甚至在廣義上被認為是規(guī)范的重要構成部分。在法治中國，推動法治建設無疑是培育規(guī)范社會資本的必然選擇。唯有當法治成為一種扎根于民眾內(nèi)心深處的價值追求，才能具備頑強持久的生命力，并使規(guī)范社會資本由手段上升為目的，變成一種非人格的至高主宰44。概括起來講，社會道德、契約和法治應相互補充、相互支持，從不同層面共同構筑成互惠規(guī)范的完整理論體系。
（三）同質(zhì)性橫向關系網(wǎng)絡同質(zhì)性關系是指處于相似社會位置上的行動者之間的聯(lián)系，而異質(zhì)性關系則是處于不同社會位置上的行動者之間的聯(lián)系。雖然以異質(zhì)性為基礎的弱關系理論在美國或西方世界具有很強的解釋力，但是移植到中國來卻有很大的局限性或者說“失靈”，這揭示出中國人更經(jīng)常地運用同質(zhì)性的強關系來采取行動，以實現(xiàn)他們的自我利益。作為信息和資源流動主要渠道的同質(zhì)性關系，更有可能是人們最主要的物質(zhì)和情感支持來源45。正是這種同質(zhì)性的橫向關系網(wǎng)絡將赤腳醫(yī)生和農(nóng)村居民的利益和情感緊緊紐結在一起，使他們雙方成為命運共同體，為了維護人們的健康而集體行動。這其中的邏輯關系是：集體情感和集體意識使人們結成橫向關系網(wǎng)絡，橫向關系網(wǎng)絡有助于實現(xiàn)社會團結和社會合作，社會團結和社會合作將會最大化共同利益，共同利益的最大化將會充分實現(xiàn)人們的自我利益。這一邏輯推理的結果對于日趨“原子化”和關系疏離的農(nóng)村社區(qū)而言顯然具有重大意義。也就是說，共同情感和集體意識對于農(nóng)村社區(qū)建設而言非但沒有“過時”，反而應該著力培育和提升，使之成為現(xiàn)代農(nóng)村社區(qū)建設的精神紐帶與靈魂。同樣，農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)患關系重塑也應以擴大共同利益、培育共同情感、樹立共同目標為方向，為實現(xiàn)穩(wěn)固持久、協(xié)作共贏的醫(yī)患關系而努力。赤腳醫(yī)生時期所形成的同質(zhì)性橫向關系網(wǎng)絡有兩大缺失：即個體意識的缺失和異質(zhì)性的缺失。中國農(nóng)村集體經(jīng)濟時期的一個顯著標志是個體意識的隱褪和集體意識的彰顯。如果說在高度同質(zhì)化的社會中可以依賴強制壓抑個人意識從而保持社會一致性，那么在人們利益和觀念高度分化的當代中國繼續(xù)忽視和抹殺個體意識顯然不合時宜了，這就需要由尊重不同個體意識的有機團結取而代之。其次，雖然同質(zhì)性關系網(wǎng)絡是農(nóng)村醫(yī)患雙方獲取利益和情感支持的最主要來源，但是不能因此而忽略了異質(zhì)性關系網(wǎng)絡的重要性。理論與實踐均已證明，異質(zhì)性關系比同質(zhì)性關系在獲取資源方面更有優(yōu)勢，行動者社會網(wǎng)絡的異質(zhì)性越高，所獲得的社會資源就會越豐富。只是建立異質(zhì)性關系會面臨諸多困難，因而異質(zhì)性關系被個人利用的機會也比較低。同理，強調(diào)赤腳醫(yī)生和農(nóng)村居民建立同質(zhì)性關系網(wǎng)絡并不意味著異質(zhì)性關系網(wǎng)絡可有可無。相反，建立以農(nóng)村社區(qū)居民為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務協(xié)同服務網(wǎng)絡可以更好地進行健康服務。這就表明社區(qū)醫(yī)生雖然是農(nóng)村社區(qū)服務的主體，但是還應整合與協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生資源以及社會、社區(qū)多方面的資源，拓展包括公共衛(wèi)生機構、二三級醫(yī)療衛(wèi)生機構在內(nèi)的整個服務提供體系，以及外部基層行政力量、民辦非營利組織等中觀組織和宏觀社會層面的社會資本46。
五、結論與討論
1公路建設行為特征
空間特征公路是一類線狀構筑物，由于其在生態(tài)系統(tǒng)中的鑲嵌，形成了具有線狀特征的路域生態(tài)系統(tǒng)，其空間特性十分明顯［12］．1）在空間結構屬性上，具有連續(xù)性、動態(tài)性和層次性對公路自身來說，其主要由路基路面、橋涵、隧道、路線交叉、交通工程及沿線設施等幾個部分組成，整個構筑體線性延伸，形成具有連續(xù)性和動態(tài)性的空間結構，并且具有多個空間層次．同時，路域自然、社會生態(tài)系統(tǒng)的結構與特征也隨著公路線狀延伸而在空間上表現(xiàn)出動態(tài)、連續(xù)與層次性，并且由于物質(zhì)、能量及信息循環(huán)與交流的空間變化，而形成了公路建設行為的空間特征本質(zhì)．2）在空間功能屬性上，具有通道和阻隔雙重特征公路建設行為從空間功能屬性上來看，沿公路線性分布過程，具有能量流動的通道功能，這種能量流動包括行車的能量傳遞，也包括自然生物過程的能量流動；同時，在橫向方向上，將原有相同的生境類型進行了分割，導致能量、物質(zhì)、信息傳遞及流動發(fā)生阻隔，因此，公路建設行為具有通道和阻隔的雙重特征．時間特征公路建設行為時間特征與空間特征是相互關聯(lián)的，也是和其行為度量相關聯(lián)的，即在空間變化過程中，公路建設行為隨時間變化也具有一定的特征屬性，具有動態(tài)性、異質(zhì)性和衰敗特征．基于此，對公路建設行為時間特征進行描述．對公路而言，隨著公路的建設和運營，其行為在時間上具有動態(tài)屬性，隨著公路建設行為自身的特征變化而發(fā)展．由于建設期和運營期行為特征的不同，在內(nèi)部也表現(xiàn)出較強的異質(zhì)性．在建設期，其行為主要是修建公路構筑物，其工程的強度隨時間變化而不同；而在運營期，從公路通車運營開始至公路停止運營，其行為的強度主要體現(xiàn)在車流量變化上．建設期，公路建設行為隨時間和工程進度推移，其施工強度會逐漸減弱，直至建設期結束，工程行為強度逐漸減弱至消除；運營期，從公路通車運營開始，至公路結束運營，呈現(xiàn)一個先高后低的過程，具有明顯的衰變特性．常見情況是在公路開通運營至后續(xù)較長時間，該路段車流量會逐漸減少，直至最終該路段運營結束．因此，公路建設行為在時間特征上，其具有動態(tài)性、異質(zhì)性和衰敗等基本特征．
2巖土過程
巖土過程生態(tài)功能損益分析巖土過程在時間上是建設期工程施工過程，涉及到公路施工沿線的地表土地類型的變化以及縱向上土壤結構和性質(zhì)的改變，巖土過程可分為開挖、棄土、填方等3個子過程，各子過程中以開挖量、棄土量和填方量等參數(shù)描述，是公路占地范圍生態(tài)損益的一種直接驅(qū)動力，在時間上該影響體現(xiàn)在建設期，在空間上根據(jù)路段里程不同其影響程度也不同，具有時間的短暫性和空間的動態(tài)性，最終該過程的影響于建設期結束而消除．巖土過程驅(qū)動力直接作用于公路占地范圍動物、植物和民眾3個對象．就植物來說，巖土過程在公路占地范圍內(nèi)，將原有植被替換成路堤和路塹，植被覆蓋面積隨該過程進行逐漸減少，同時植物多樣性和生物量均下降，隨施工時間推移整個區(qū)域植物多樣性、覆蓋度和生物量逐漸趨于零；植物生態(tài)損益影響最終體現(xiàn)在生態(tài)服務功能影響方面，包括：氣候調(diào)節(jié)、原材料、氣體調(diào)節(jié)、土壤形成與保護、水源涵養(yǎng)、廢物處理、娛樂休閑、食物生產(chǎn)和生物多樣性［13－14］．公路占地范圍動物則隨地表覆蓋類型變化，棲息地受到影響，由于植物覆蓋降低，依賴植物生存的動物食物來源缺乏，使得該區(qū)域動物必須遷徙或消亡，最終導致食物鏈斷裂，使動物食物生產(chǎn)和生物多樣降低［15］．對于民眾來說，在該區(qū)域內(nèi)，最主要影響為住宅用地或其他生活用地被占用，該部分民眾一般會由政府安排搬遷．在該損益度量方面，最終改變的是土地利用類型，以此作為最終生態(tài)損益量化參數(shù)，可從公路建設項目工程可行性研究的資料整理獲得．巖土驅(qū)動路徑巖土過程分為開挖、取土和填土3個過程，以棄土量、填方量、取土量和開挖量等指標進行度量，該過程與工程施工量直接相關，決定業(yè)主在施工期的投入，在公路———社會經(jīng)濟的復合生態(tài)系統(tǒng)中，業(yè)主經(jīng)濟損益受該過程影響．巖土過程同樣驅(qū)動公路占地范圍內(nèi)土地利用類型變化，對公路占地范圍內(nèi)生態(tài)服務功能造成直接影響．
3景觀過程
景觀過程生態(tài)功能損益分析景觀過程在公路建設行為中定義為公路線狀構筑物在自然生態(tài)系統(tǒng)中的鑲嵌，在景觀尺度上形成新的路域景觀［16］，景觀過程主要影響公路沿線生物棲息地形態(tài)和面積．景觀生態(tài)學的基本理論模型包括綴塊—廊道—基底．公路建設行為導致綴塊改變包括公路主體占地和公路沿線設施，從外貌和性質(zhì)上改變原有土地利用類型；廊道改變指公路建設行為改變了景觀整體基底結構，將原有相同基底的區(qū)域劃分為兩塊，具有廊道的阻隔效應；基底改變指公路建設行為改變了公路沿線原有分布最廣、連續(xù)性最大的背景結構．綴塊、廊道和基底的變化能夠較全面反應公路建設行為導致的景觀變化．以公路路段面積（m2／km）、曲度、里程、路基／橋涵／隧道比等參數(shù)描述整個公路建設行為在生態(tài)系統(tǒng)的鑲嵌，這些參數(shù)的變化引起了景觀的改變．景觀過程對生態(tài)損益的影響，其驅(qū)動本質(zhì)是廊道的形成，造成生境破碎化及連通性降低［17］．景觀過程表征為對原有自然景觀，在廊道、基底和綴塊上的改變，在空間上，以里程作為全局動態(tài)性衡量參數(shù)，在不同里程路段以面積、路基／橋涵／隧道比、曲度作為度量參數(shù)．其生態(tài)損益影響對象包括公路沿線動植物和民眾；對于公路沿線動物來說，主要受影響的是其生境的連通性，種群受到阻隔，遷移通道阻隔，食物來源也因此減少；對于公路沿線植物來說，體現(xiàn)在斑塊破碎化方面；對于公路沿線民眾來說，受景觀過程影響主要是道路的阻隔作用致使可通過性降低．景觀過程生態(tài)損益驅(qū)動過程如圖2所示．3．2景觀過程驅(qū)動路徑景觀過程是巖土過程在自然生態(tài)系統(tǒng)的鑲嵌過程．該過程以里程、曲度、面積和路基／橋梁／隧道比等參數(shù)度量，該過程在運營期造成公路路域———沿線生態(tài)系統(tǒng)的邊緣效應帶生態(tài)服務功能變化，決定邊緣效應帶的生態(tài)損益，最終作用于生態(tài)損益對象的受益受損者．
4運營過程
運營過程生態(tài)功能損益運營過程指施工過程完成后公路運營的一個長時間尺度生態(tài)影響過程．運營過程生態(tài)影響主要包括：車輛運行產(chǎn)生的空氣污染，導致公路沿線影響帶動物、植物和人類生存環(huán)境變化；車輛運行帶來的噪聲污染，導致公路沿線一定范圍內(nèi)的聲環(huán)境變化；公路路面材料吸熱和車輛運行帶來的路面熱效應，導致公路沿線的小氣候變化，影響生物生存環(huán)境．整個公路的運營過程是一個長時期復雜的生態(tài)影響過程，運營過程的原始驅(qū)動力來源于車輛運行，如公路在有大量車輛長時間運行與只有很少車輛通行的情況下，生態(tài)影響程度將有很大差別，整個公路運行過程生態(tài)影響程度取決于車流量大小，以年車流量（輛／年）作為衡量基本要素．在公路建設項目運營期，公路為路域生態(tài)系統(tǒng)，周邊與之相鄰的是各種類型的生態(tài)系統(tǒng)，因此可以引入不同生態(tài)系統(tǒng)間的邊緣效應理論進行分析．在兩個或兩個以上不同性質(zhì)的生態(tài)系統(tǒng)（或其他系統(tǒng)）交互作用處，由于某些生態(tài)因子（物質(zhì)、能量、信息、時機或地域等）或系統(tǒng)屬性的差異和協(xié)合作用而引起系統(tǒng)某些組分及行為（如種群密度、生產(chǎn)力和多樣性等）的較大變化，稱為邊緣效應．對于公路與縱向影響帶的邊緣來說，由于公路是一個線狀結構，其綿延數(shù)百至數(shù)千公里，將沿線的生態(tài)系統(tǒng)進行了分割，使生物的生存環(huán)境破碎化［18］，同時在公路的兩側(cè)也產(chǎn)生了與公路同長度的兩個邊緣．與其他的邊緣不同，公路有其自身的特點，具體表現(xiàn)在溫度、光、噪聲和化學污染等方面．在路域生態(tài)系統(tǒng)與不同生態(tài)系統(tǒng)的邊緣效應帶內(nèi)，公路運營期，由于線狀構筑物的形成以及行車過程直接驅(qū)動邊緣效應帶的外部環(huán)境變化，這些變化對公路沿線動植物、民眾具有較明顯的影響，主要表現(xiàn)在以下3個方面：溫度公路路面增溫主要由公路路面土地利用類型變化造成，路面范圍內(nèi)土地利用類型變化是路面吸熱增溫的驅(qū)動要素．其增溫過程與日照時間、路面材質(zhì)、風速和氣溫等外界環(huán)境相關．溫度的邊緣效應對公路沿線邊緣效應帶的動物、植物和民眾來說，都具有較明顯的影響．首先，在植物方面，溫度是植物生長的重要條件，溫度變化直接作用于植物的生長周期．據(jù)文獻報告，公路路面增溫會導致喬木類植物具有較明顯增長，對草本類植物生長影響較小；其次，溫度改變作用于動物的生存環(huán)境，對邊緣效應帶動物種類和數(shù)量具有一定影響，適應溫度變化的動物數(shù)量在該區(qū)域會有所增加，對溫度改變不適應的動物數(shù)量將在該區(qū)域減少或消失；對公路沿線民眾來說，溫度變化對其影響不明顯．溫度邊緣效應帶的變化具有以下特征：①路域系統(tǒng)的小氣候有其自身的分布特征，溫度特征主要表現(xiàn)在：投入運營的路域系統(tǒng)中，位于谷底的中央分隔帶處的氣溫通常高于兩側(cè)邊坡的氣溫，甚至高于能夠代表當?shù)刈匀粻顩r的坡頂?shù)目諝鉁囟龋@種特點無論是在晴天、多云還是雨天，都表現(xiàn)得比較穩(wěn)定［19－20］．②不同下墊面的溫度數(shù)據(jù)分析表明，瀝青路面的溫度在不同測點都是最高的，路域系統(tǒng)中的植被表面溫度最低，土面和石面介于二者之間，且草面溫度變化和緩，溫度日變化幅度較小．路面增溫對動植物、民眾影響概念性的表示如下式所示．（式略）式中，ETemp為增溫生態(tài)服務功能影響，EhT為民眾影響，EaT為動物增溫影響，EpT植物增溫影響。污染物公路路域范圍內(nèi)的主要污染物為粉塵、汽車尾氣．其中粉塵、尾氣是其特征污染物，其影響面也非常廣．粉塵的來源非常復雜，根據(jù)有關統(tǒng)計資料，其中主要為：農(nóng)田占19％，建筑粉塵23％，路面粉塵43％，風蝕引起的塵土5％，其他約為10％．粉塵不僅對沿線生物的生長發(fā)育產(chǎn)生不利影響，而且對司乘人員和沿線其他人員也會造成不利影響［21］．汽車尾氣，其主要成分為：一氧化碳、二氧化碳、氮氧化合物、硫化物、碳氫化合物（HC）和顆粒污染物等．另一類污染物來源于汽車輪胎磨損，經(jīng)過降雨沖刷輪胎殘留物進入邊緣效應帶，對邊緣效應帶土壤和水質(zhì)具有一定影響［22－23］．根據(jù)與路域生態(tài)系統(tǒng)相鄰的不同生態(tài)系統(tǒng)，這些污染傳播的范圍也不同，如路域生態(tài)系統(tǒng)相鄰森林生態(tài)系統(tǒng)和草原生態(tài)系統(tǒng)，粉塵和尾氣在森林生態(tài)系統(tǒng)傳播距離會遠小于草原生態(tài)系統(tǒng)，同時也與不同區(qū)域的氣候特點相關［24］．污染物邊緣效應對公路沿線的動植物和民眾具有一定影響，首先，對邊緣效應帶內(nèi)植物來說，污染物中含有的N類營養(yǎng)物，進入效應帶導致適應該變化的植物物種增長加快，CO2濃度增加提供植物光合作用來源，但酸性氣體在降水過程中，產(chǎn)生酸性較強液體會對公路邊緣效應帶植物帶來較嚴重的影響；對邊緣效應帶內(nèi)動物來說，污染物導致生存環(huán)境發(fā)現(xiàn)變化，如較多文獻分析高速公路非點源污染問題時，提到的水體水質(zhì)變化致使魚類生境受到影響；對邊緣效應帶內(nèi)民眾來說，污染物會導致飲用水質(zhì)變化影響健康，揚塵和尾氣致使空氣質(zhì)量和生活家居衛(wèi)生受到影響．運營污染對動植物、民眾影響概念性的表示如下式所示．（式略）式中，Epollution為運營污染生態(tài)服務功能影響，EhP為民眾影響，EaP為動物污染影響，EpP植物污染影響．噪聲對于公路路域生態(tài)系統(tǒng)與其他生態(tài)系統(tǒng)來說，噪聲是其交接邊緣效應帶最顯著的影響輸入之一．運營過程中，不同路段噪聲的驅(qū)動力來源車流量，其影響條件還與路面、地形、車速和車距相關，理論度量采用《環(huán)境影響評價技術導則聲環(huán)境》（HJ／T2．4－1995）中推薦的噪聲預測模式進行預測．噪聲對動物和人類有明顯的影響，目前文獻報道對鳥類研究比較常見，也有部分研究說明了公路噪聲影響陸生動物遷徙的影響．國家就人類影響部分指定了相關的標準，對不同區(qū)域和時間規(guī)定了公路噪聲的聲級，以及強制性降噪措施和方法．運營噪聲動植物、民眾影響概念性的表示如下式所示．（式略）式中，EN為運營污染生態(tài)服務功能影響，EhN為民眾影響，EaN為動物噪聲影響，EpN植物噪聲影響［25］．公路沿線影響帶生態(tài)損益驅(qū)動過程如圖3所示．綜合以上分析，公路與沿線不同生態(tài)系統(tǒng)交接帶存在不同寬度的邊緣效應帶，由于生態(tài)系統(tǒng)與公路路域生態(tài)系統(tǒng)的邊緣效應帶受外界環(huán)境影響程度不同，這些邊緣效應帶生態(tài)影響程度也不同．因此，這些邊緣效應帶的生態(tài)損益計算，可以根據(jù)不同影響的范圍和程度進行分析，但目前生態(tài)學發(fā)展程度很難清晰的說明這些影響會帶來多大的生態(tài)損益．本研究以逆向度量方法，消除環(huán)境層次的影響源，以此度量生態(tài)損益，該部分影響以生態(tài)補償價值量法進行計算，用經(jīng)濟價值直接體現(xiàn)其影響程度．運營過程驅(qū)動路徑運營過程是公路建設項目運營期的公路生態(tài)影響過程，其驅(qū)動力來源于線狀構筑物形成及車流量，決定路段上小氣候、重金屬、空氣污染、水土流失、噪聲和廊道連通性等生態(tài)影響的程度，以車流量指標度量運營過程，是公路—社會經(jīng)濟復合生態(tài)系統(tǒng)運營期自然生態(tài)損益影響的主要驅(qū)動力．車流量同時作用于業(yè)主收入和政府經(jīng)濟收益，是公路—社會經(jīng)濟復合生態(tài)系統(tǒng)運營期社會經(jīng)濟影響的主要驅(qū)動力，最終作用于生態(tài)損益對象的受益受損者．
5生態(tài)損益驅(qū)動網(wǎng)絡
綜上所述，巖土過程最終影響對象是公路占地范圍生態(tài)損益和業(yè)主經(jīng)濟損益，景觀過程最終影響對象是公路沿線生態(tài)損益，運營過程最終影響對象是公路沿線生態(tài)損益、業(yè)主經(jīng)濟損益和政府經(jīng)濟損益，如圖4所示．從時間和空間特征來看，在建設期，巖土過程驅(qū)動起主導作用，其主要驅(qū)動源是工程強度，包含開挖量、填方量和棄土量3個驅(qū)動度量參數(shù)，工程量作用在公路占地范圍內(nèi)生態(tài)系統(tǒng)損益和業(yè)主經(jīng)濟損益對象上，對這兩個對象在建設期的損益起主導作用；景觀過程根據(jù)巖土過程隨時間推移開始運行，在建設期其生態(tài)損益由于時間較小，其驅(qū)動力不明顯．在運營期，運營過程起主要作用，運營過程的驅(qū)動源是車流量，車流量對沿線影響帶和行政單元范圍內(nèi)，生態(tài)服務功能、政府、業(yè)主和民眾福祉均起主導驅(qū)動作用［26］，是運營過程中最顯著的驅(qū)動要素；景觀過程在運營期，其驅(qū)動要素包括曲度、里程和路基／橋涵／隧道比，影響整個運營期公路沿線邊緣效益帶的生態(tài)服務功能．
綠道的分類
FabosJG在主持建設新英格蘭綠道網(wǎng)絡的規(guī)劃中，將綠道劃分為3種類型：生態(tài)型綠道、游憩型綠道以及文化歷史保護型綠道。LittleCE根據(jù)綠道的形成條件及其不同的功能將綠道分為以下5種基本類型：城市河邊的綠道、以道路為特征的娛樂型綠道、重要的生態(tài)廊道綠道、風景或者歷史線路綠道，綜合的綠道系統(tǒng)或者網(wǎng)絡。FábosJ提出綠道可分3類：一種是具有生態(tài)意義的走廊以及自然系統(tǒng)的綠道；一種是娛樂型綠道；還有一種是具有歷史遺產(chǎn)以及文化價值的綠道。AhernJ認為，按照面積尺度的大小劃分，綠道可分為市區(qū)級(1-100km2)、市域級(100-10000km2)、省級(10000-100000km2)、區(qū)域級(>100000km2)4種類型；而綠道按照功能作用又分為生物多樣性綠道、休閑娛樂綠道、水資源保護綠道、歷史文化資源保護綠道等4種類型。
俞孔堅教授系統(tǒng)地總結了中國綠道的規(guī)劃發(fā)展以及演變歷史。他提出中國按照綠道的形式與功能劃分，存在著3種類型的綠道，一種是沿著河道或者水域邊界分布的濱河綠道；一種是公園道路綠道或者具有交通功能的道路綠道；還有一種是沿著田園邊界分布的田園綠道。這些分類有助于我們進一步了解綠道形成的不同形式，方便對其進行統(tǒng)一化的管理。而現(xiàn)實中各種類型的綠道常常交叉混合，怎樣劃分依賴于對它們特征的認可程度。
國內(nèi)外綠道的研究和實踐
19世紀60年代，美國就開始了一定規(guī)模的公園路以及公園系統(tǒng)的規(guī)劃和實踐；之后就倡導有機疏散以及區(qū)域的規(guī)劃和實踐；接著出現(xiàn)了生態(tài)規(guī)劃理論；直到20世紀80年代，運用景觀生態(tài)學的觀點，進行了尺度較大的綠道系統(tǒng)規(guī)劃；1990年，LittleCE在《GreenwayofAmerican》中對美國的綠道進行了歸納總結，介紹并分析了16個綠道的規(guī)劃實例。之后景觀設計師們對美國48個州范圍內(nèi)的綠道網(wǎng)絡進行了綜合的研究及規(guī)劃。還有部分學者對不同類別的綠道網(wǎng)絡運用景觀生態(tài)學理論進行了分析和評價。綠道最早的建設實踐也是在美國展開的，比如世界聞名的新英格蘭綠道等等。
綠道在歐洲的發(fā)展史則不是一個連續(xù)的過程，它最早以林蔭大道出現(xiàn)在法國，然后才是英國的綠帶。由于受美國綠道思潮的影響，歐洲于20世紀90年代后進行了一系列的綠道研究和實踐，綠道網(wǎng)建設現(xiàn)在正逐步向跨國合作發(fā)展。中國目前對綠道的理論研究還處于起步階段，僅有少量的相關文獻對此有論述。俞孔堅等對綠道和綠道的發(fā)展歷史、設計原則、網(wǎng)絡分類等方面進行了研究。王海珍等則運用斑塊、廊道結構、網(wǎng)絡結構的分析評價了綠道網(wǎng)絡，蔡蟬靜等探尋了城市綠道景觀格局定量研究的方法。而在當前河流、道路、鐵路等兩側(cè)綠化獲得了一定成果的基礎上，必然要求綠道建設向更深入的方向發(fā)展，這就要求對綠道有更深層次的研究。廣東省率先提出實踐科學發(fā)展觀，建立資源節(jié)約型以及環(huán)境友好型社會的目標，廣東省建設廳提出在區(qū)域綠地劃定保護的基礎上，率先在整個珠三角區(qū)域展開綠道的規(guī)劃與建設工作。綠道的推廣與實踐代表了一種生態(tài)主義理念的回歸，也代表了地方城市建設的一種新趨勢。
綠道的生態(tài)設計方法探索
綠道作為兼顧生態(tài)保護與居民休閑使用的開敞空間，其設計方法是多種因素的疊加，除生態(tài)性以外，綠道的景觀性、文化性、游憩性等不同因素也應在考慮范圍內(nèi)，其規(guī)劃設計要因地制宜，體現(xiàn)各地方的特色，雖然由于場地及規(guī)劃的側(cè)重點不同，但整體的設計方法框架可總結如下：
1現(xiàn)狀調(diào)查分析，確定區(qū)域內(nèi)的資源要素
根據(jù)國內(nèi)外綠道建設的理論和經(jīng)驗，得出主要影響綠道規(guī)劃設計的資源要素包括區(qū)域內(nèi)的自然生態(tài)要素、人文要素、現(xiàn)狀道路布局等等。因此，對區(qū)域內(nèi)水資源、自然資源、物種多樣性等進行綜合性評價是規(guī)劃設計綠道的前提。分析和明確區(qū)域內(nèi)山體、河流、田園和海岸的物種分布情況和生態(tài)作用，根據(jù)各自的特點確定敏感地帶，確定綠道設置的主題內(nèi)容以及綠道的選線，構成綠道框架系統(tǒng)，因為它們是獨特景觀、生物多樣性的集中地帶，也是人們休閑向往的地帶。
2根據(jù)綠道的現(xiàn)狀系統(tǒng)，確定綠道網(wǎng)選線布局
密度以及游憩項目開發(fā)程度根據(jù)建設地現(xiàn)狀、用地性質(zhì)和地區(qū)服務功能等需求，分析區(qū)域內(nèi)綠道潛在性游憩價值以及已開發(fā)項目對區(qū)域內(nèi)的生態(tài)影響。通過綠道網(wǎng)慢行密度控制確定合理的綠道容量，并用容量控制方法降低具有生態(tài)危害的游憩項目開發(fā)使用頻率和活動范圍，減少一些生態(tài)危害大的游憩活動，微調(diào)綠道走向，形成人為活動干擾的緩沖區(qū)。
3提高綠道的連接質(zhì)量，加強綠道網(wǎng)與其他交通系統(tǒng)的接駁
依據(jù)區(qū)域內(nèi)生態(tài)環(huán)境敏感性程度及自然生態(tài)類型、級別，確定綠道的連接線路。先連接景觀質(zhì)量較高的部分，特別是重要的棲息地斑塊，觀察棲息地節(jié)點圖的節(jié)點，探索抗拒力最小的路線。充分考慮區(qū)域綠道與道路交通、軌道交通及靜態(tài)交通的銜接，加強城市交通系統(tǒng)、慢行交通系統(tǒng)與城市綠道網(wǎng)的接駁，并建立一個完善、持續(xù)的機制來解決其相互之間的沖突。
4優(yōu)選綠道網(wǎng)串聯(lián)的節(jié)點和綠道的邊界確定
對綠道網(wǎng)中的各節(jié)點進行重要性評價，挑出最具有開發(fā)價值的自然人文節(jié)點、城鄉(xiāng)居民點以及城市公共空間，并盡可能串聯(lián)更多有關自然及人文要素的節(jié)點，以充分展現(xiàn)該區(qū)域的自然生態(tài)景觀和歷史文化底蘊，提高綠道的開發(fā)效益和吸引力。綠道的控制邊界的確定以各類生物生態(tài)習性及外界干擾的影響程度為依據(jù)，確保綠道生物走廊的最低寬度。
綠道的生態(tài)學意義
綠道建設是以綠為脈，以道為媒，串聯(lián)各生態(tài)空間要素，完善城市自然生態(tài)系統(tǒng)的結構和功能，維護生態(tài)安全和格局，保護和挖掘城市特有歷史文化資源，改善人居環(huán)境為目的。其生態(tài)學意義是多方面的，可以從不同角度，不同層次去分析和理解。
1從生態(tài)完整性分析
生態(tài)系統(tǒng)中的生物具有適應環(huán)境變化的能力。生物的適應性，即生物在一定環(huán)境下的演化過程中逐步發(fā)展起來的生物學特性，它是生物與環(huán)境互相作用的結果。生物的生產(chǎn)能力,能夠修復受到干擾的生態(tài)系統(tǒng)，以維持生態(tài)系統(tǒng)的波動平衡。任何一個生態(tài)系統(tǒng)要保持健康、完整，必然要多要素相互作用，而不是簡單的多個物種疊加。單個要素生態(tài)功能之和小于整體的生態(tài)功能，因為各個要素按照一定的規(guī)律組織起來就具備了綜合性的功能，這是各個要素獨立存在時所不具備的。綠道規(guī)劃不是替代其他規(guī)劃，而是其它非線狀風景園林規(guī)劃的重要補充，通過連接其他非線狀重要風景園林系統(tǒng)，從而形成綜合性的整體，以達到保護的目的，對保持生態(tài)系統(tǒng)的完整性具有重要意義。
2從生物多樣性保護分析
生物多樣性是維護生態(tài)系統(tǒng)穩(wěn)定性的基礎條件，也是區(qū)域生命支持生態(tài)系統(tǒng)的核心，還是支持區(qū)域穩(wěn)定及其發(fā)展的物質(zhì)基礎。綠道在生物多樣性的保護中具有重要作用，它可以提高斑塊間物種的遷移率，使不同斑塊中的同一物種個體之間的更方便，從而使小種群免于近親繁殖而退化，保護了基因多樣性。綠道通過促進斑塊間各物種的擴散，提高了種群的增長以及斑塊中某一種群滅絕后外來種群侵入的速度，從而對保護和提高物種的數(shù)量發(fā)揮積極作用。另外，由于綠道方便物種的遷移，某一景觀或斑塊中的干擾對物種的威脅就明顯降低了。
根據(jù)島的生物地理學平衡理論得出，島的面積大小，影響著島上的物種豐富度。烏利萬(Vulli-van)和謝弗(Shaffer)一致認為，島嶼物種數(shù)量的2個最主要影響因素是面積與距離。保護區(qū)之間的距離決定了物種的侵入或引入，自然保護區(qū)在平衡時的物種豐富度則決定于遷移速率和滅絕速率。由于殖民化的物種源是遷移和滅絕速率的依賴，所以整體隔離非常危險。確保有一個足夠大的生境用來保護內(nèi)部殖民化的物種源是保護區(qū)內(nèi)物種不滅絕的唯一辦法。一般而言，斑塊是非常重要的生境，綠道則是非常重要的遷移通道。因此，對于破碎化的生境來說，將各生境島嶼通過綠道連接在一起，特別是連接較大的自然斑塊，可以減少甚至抵消因景觀破碎化對生物多樣性造成的影響，對于野生物種多樣性的提高具有重要意義。
3從生態(tài)廊道內(nèi)涵分析
生態(tài)廊道，即具有生物多樣性的生物能流、物流的通道，是動物棲息或遷徙、植物基因流動的走廊，它是維護生物多樣性的基本條件。而綠道是有不同寬度、保持區(qū)域生物多樣性、并連成網(wǎng)絡狀的生態(tài)走廊系統(tǒng)，綠道使孤立的生境斑塊連接成為一個整體，促進了生境的連接性。
1．1院感管理方法（1）結合院感安全生產(chǎn)的要求，不斷細化院感質(zhì)量管理措施，減少職業(yè)暴露。根據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量管理”的要求，不斷完善醫(yī)院感染的質(zhì)量控制與考評制度，細化醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標考核標準，根據(jù)綜合目標進行督查反饋，全面檢查和梳理有關醫(yī)院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)的管理，特別是手術室、消毒供應室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等重點部門的醫(yī)院感染管理工作，減少職業(yè)暴露。同時，制定重點部位、重點環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染措施，院感科常規(guī)進行督查和指導，防止院感在院內(nèi)暴發(fā)。（2）根據(jù)傳染病的管理要求，不斷加強傳染病的院感防控。不斷加強傳染病的院感防控，在手足口病、H7N9禽流感流行期間，進一步加強預檢分診臺、兒科門診、內(nèi)科門診、發(fā)熱門（急）診等重點場所的管理，認真貫徹落實手足口病、甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制要求，加大醫(yī)院感染防控力度，規(guī)范工作程序，特別是對全院醫(yī)務人員以及工勤人員，加強手足口病、甲型H1N1流感等傳染病的防治和自身防護知識的培訓，嚴格落實了院感防控和個人防護措施，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染，積極配合有關部門，共同做好疫情防控工作。（3）不斷加強環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌及手衛(wèi)生監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。為規(guī)范全院各項消毒滅菌工作，預防院內(nèi)感染，要不斷加強院感采樣監(jiān)測，對全院各科室進行了消毒滅菌效果監(jiān)測，同時加強對手術室、胃鏡室、口腔科、供應室、婦產(chǎn)科等高危區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及醫(yī)務人員手衛(wèi)生的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。此外，對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)不合格及時更換。（4）不斷優(yōu)化臨床合理使用抗生素，加強對抗生素使用的管理。為加強抗菌藥物臨床使用的管理，制定抗菌藥物臨床應用分級、分線管理制度，各臨床科室結合自身實際情況，制定具體落實措施。醫(yī)院感染管理部門積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，制定抗菌藥物臨床應用管理制度，加強抗菌藥物應用的督查。（6）加強醫(yī)療廢物管理，規(guī)范消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品使用。醫(yī)院感染管理部門不斷完善各項規(guī)章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。常規(guī)督查及定期抽查，定期從臨床各科室采樣，到藥械科索證，不斷規(guī)范消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理。（7）不斷加強院感知識培訓及考核，相關結果和其績效掛鉤。制訂醫(yī)院感染知識培訓計劃、實施方案和具體措施，對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識崗前培訓，考核合格后方可上崗。通過培訓，使廣大醫(yī)務人員充分認識到醫(yī)院感染工作的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識和技能，促進醫(yī)院感染的有效控制。針對全體工作人員定期開展醫(yī)院感染知識培訓，參加人員包括全院醫(yī)務人員及工勤人員，重點做好院感基礎知識、工勤人員的職業(yè)防護及消毒隔離知識、H7N9流感的院感控制及消毒隔離知識培訓和醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范培訓，努力提高業(yè)務水平和自身素質(zhì)，定期抽查考核，相關考核結果和其績效掛鉤。
1．2統(tǒng)計學方法采用SPSS13．0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理與分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0．05認為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2．1實施醫(yī)院感染管理前后對待院感的態(tài)度情況比較實施醫(yī)院感染管理工作后認為由于感染管理工作非常重要和不重要的人數(shù)和實施前相比有顯著差異，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），而認為重要的人數(shù)在實施管理前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1．
2．2實施醫(yī)院感染管理前后院感得分情況比較實施醫(yī)院感染管理后社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員在管理與監(jiān)測、消毒滅菌、抗菌藥物使用、醫(yī)療廢物管理、隔離技術、手衛(wèi)生、傳染病院感防控、無菌物品管理和職業(yè)防護等方面的得分和實施前相比有顯著差異，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2．
3討論
1.1缺乏有效的管理
管理問題是制約CME發(fā)展的一大障礙。大多數(shù)CHS機構沒能根據(jù)本社區(qū)的現(xiàn)狀和人員培訓的需求，制定符合CHS發(fā)展需要的、具有針對性的培訓計劃，并嚴格付諸實施。對于人員培訓，缺乏有效的考核評價機制，即使制訂了相應的制度也未能嚴格執(zhí)行，使培訓在某種程度上流于形式，未能真正起到培訓的作用。作為全科醫(yī)師繼續(xù)教育較好的上海，針對該市盧灣區(qū)、靜安區(qū)、閘北區(qū)、虹口區(qū)、青浦區(qū)、金山區(qū)共15所CHS中心的252名全科醫(yī)師進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)16.3％的調(diào)查對象從未參與CME項目培訓，44.4%的人員對現(xiàn)有的繼續(xù)醫(yī)學教育項目持“基本滿意”態(tài)度，38.1%“不太滿意”，13.5%“不滿意”［10］。究其原因，缺乏有效的管理制度是重要的一方面，因此加強有效的管理，將CME的完成情況與人員職稱聘任、人才的優(yōu)先培養(yǎng)相掛鉤，以及加強衛(wèi)生行政部門缺乏有效的監(jiān)督，每年上級部門對學分登記進行檢查是非常重要的。
1.2培訓形式及內(nèi)容仍不滿足需求
目前CHS機構主要培訓方式有網(wǎng)絡培訓、進修學習、參加學術講座、會議等，其中以理論培訓為主，技能實踐培訓為輔，但這樣的模式不能滿足CHS人員的繼續(xù)教育需求。目前“你講我聽”為特點的灌輸式教學模式雖然能夠在短期內(nèi)增加知識，但是否能夠真正地應用于社區(qū)服務人員的臨床實踐尚待商榷［11］。雖然網(wǎng)絡培訓省時省力，但普及率低。姚衛(wèi)光等［12］對廣東省CHS人員培訓現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CHS中心人員培訓仍然采用傳統(tǒng)的脫產(chǎn)（24.3%）、半脫產(chǎn)集中授課（47.6%）和自學為主（20.4%）的培訓模式，課程仍主要為臨床診療知識，缺乏對健康教育、醫(yī)患溝通技巧、社區(qū)健康管理、心理學、人文醫(yī)學等方面課程的培訓。因此進行繼續(xù)教育需要CHS人員真正參與進來，調(diào)研他們感興趣的培訓內(nèi)容，征集繼續(xù)教育選題和形式，積極調(diào)動、全體參與對調(diào)動CHS人員參加CME的積極性非常重要。
1.3經(jīng)費投入不足及資源分布不均
長期以來，由于經(jīng)濟發(fā)展不平衡，各地區(qū)CHS服務機構培訓經(jīng)費投入也不盡相同，總體上來說，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)相比于經(jīng)濟差的地區(qū)投入較大。衛(wèi)生行政主管部門和CHS機構重視程度是影響CME經(jīng)費投入的另一個重要因素，CME經(jīng)費的投入不足，CHS機構人員很少能有機會參加針對性培訓或參加高水平的繼續(xù)教育學習班。資源分布不均主要表現(xiàn)在進修培訓的醫(yī)院、高校等主要集中在大城市，而且高級別的培訓班也主要在大城市舉辦。
2對策
2.1加強宣傳教育，轉(zhuǎn)變觀念
CME是醫(yī)學教育的重要組成部分，是在校學習向終身學習發(fā)展的一種新的教育制度，是培養(yǎng)和造就掌握現(xiàn)代醫(yī)學知識的專業(yè)技術人才的關鍵［13］。因此，衛(wèi)生行政主管部門、CHS管理人員、CHS服務人員應從根本上認識到其重要性，轉(zhuǎn)變“重治病、輕其他”、“醫(yī)學教育只是復習和補課”等觀念，應積極引進高學歷人員、改善人員學歷結構，同時，加強人才培養(yǎng)、轉(zhuǎn)變觀念、加強宣傳教育。積極鼓勵和支持CHS人員參加CME培訓，營造良好的學習氛圍，對認真完成CME的CHS人員，尤其是仔細完成學習筆記、認真總結經(jīng)驗，并積極與實踐相結合的人員，設置專項獎勵［14］，使CHS人員能從思想上高度重視、踐行終身醫(yī)學教育的理念，端正學習態(tài)度，積極參與各種形式的CME培訓，并認真對待，而不能讓培訓流于形式。
2.2加強機構管理，提升管理水平
CHS機構要加強對管理人員管理知識的培訓，以提高機構管理水平。應按照國家有關規(guī)定，實行繼續(xù)教育學分登記制度，做好學分登記工作，并以此為依據(jù)，將機構每年的CME完成情況與政府對機構的投入相掛鉤，實行獎懲相結合的機制，對于完成較好的社區(qū)增加投入，并給予適當獎勵。而且還應將社區(qū)CME的完成情況作為CHS機構領導的重要考核指標，與CHS機構領導的待遇相掛鉤。同時個人CME完成情況還應與績效考核、職稱晉升、聘任相掛鉤，并將其作為人才培養(yǎng)的考核重要指標。此外，還需嚴格培訓考核制度，保障CME的培訓質(zhì)量，采用筆試、操作、筆試與操作相結合，寫心得體會等方式，促進人員掌握各項培訓知識和技能，以達到繼續(xù)教育培訓目標［15］。
2.3加大CME經(jīng)費投入，合理配置培訓資源
CME經(jīng)費來源單一也是造成參與積極性不高的原因之一。因此，經(jīng)費的投入是CME順利開展的重要保障。目前社區(qū)服務人員的教育培訓費用主要由CHS機構負擔，經(jīng)費有限。因此，在加大經(jīng)費投入的同時，我們還應合理地分配和運用經(jīng)費，使有限的經(jīng)費發(fā)揮最大的功效。各社區(qū)應針對具體的實際情況，制訂符合CHS發(fā)展需求的年度培訓計劃，有目的、分批次、有針對性地選派人員參加各類學習。根據(jù)經(jīng)費的多寡，安排相應形式的培訓學習，如進修、網(wǎng)絡培訓等。
2.4拓寬CME渠道，豐富培訓內(nèi)容
隨著社會的不斷發(fā)展，人們不僅僅關注疾病的治療工作，而是加大了對疾病的預防和防治等方面的關心。醫(yī)學的宗旨是預防疾病，保障人們的健康，可大多數(shù)人卻認為醫(yī)學的最終目的就是治療疾病，最終達到治愈的目的。總體來講，這種說法是不科學的，對于某些慢性疾病，我們的目的不僅是治愈，更重要的是如何預防，可見，加強健康教育十分重要，臨床醫(yī)學不僅要關注治療還要實行為病人講解預防知識等相關服務措施。在公共衛(wèi)生方面，由于其重視程度不夠存在很多問題，例如教育不夠?qū)е鹿残l(wèi)生的人才較少，缺少了對公共衛(wèi)生工作普及，同時醫(yī)務人員的知識面過于狹窄，對臨床醫(yī)學的知識了解甚少，不能有效的將臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生相結合。
2社區(qū)公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學整合的必要性
在我國公共衛(wèi)生方面主要是通過預防為主，同時加強預防和治療的方法落實工作，所有的工作人員也都在實行。對于整個衛(wèi)生事業(yè)來講，臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生是一體的，單純認為預防是公共衛(wèi)生的范疇，治療是臨床醫(yī)學的范疇，這樣的思想是不正確的。為了加強人民的保健措施，我們要將公共衛(wèi)生的知識融入臨床醫(yī)學，使資源可以得到充分的利用。近幾年來，公共衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，其主要內(nèi)容主要是預防、保健、基本醫(yī)療等，以上服務和人們的日常生活息息相關，真正的為患者解決了許多難題，可見在公共衛(wèi)生中加入基本的醫(yī)療方面知識，能有效的改善人們的生活質(zhì)量。在臨床醫(yī)學中加入少量的預防知識也能減少某些疾病的發(fā)生率，由此可見，將社區(qū)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學進行整合具有重要的作用和意義。
3討論
3.1增強社區(qū)公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學整合的作用
公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學整合的相關機構就是社區(qū)衛(wèi)生服務機構，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務成立我們關注的焦點之一。為了使社區(qū)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學整合的作用發(fā)揮到最大功能，我們要加強對社區(qū)衛(wèi)生服務的措施，可以在醫(yī)院、社區(qū)等各個地方加強人們對公共衛(wèi)生學和臨床醫(yī)學知識的學習。對于慢性疾病的管理等，我們要在社區(qū)內(nèi)加強各種慢性疾病知識的學習和教育宣傳，使更多的人們了解并知道如何做好預防。讓人們意識到醫(yī)療也是公共衛(wèi)生體系的一部分。
3.2加強全方面人才的培養(yǎng)
一直以來，公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學的教育存在分離現(xiàn)象，所以很多人的知識具有局限性，不能滿足現(xiàn)狀，為了將公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學更好的結合，可以加強全方面人才的培養(yǎng)，充分開拓醫(yī)務人員的眼界，增加對公共衛(wèi)生相關知識的教育和培訓，讓醫(yī)務人員在疾病的預防、保健、基本醫(yī)療等多方面提高自己，培養(yǎng)出具有綜合性的醫(yī)療服務現(xiàn)代人才。
3.3加強衛(wèi)生應急能力，構建綜合性衛(wèi)生體系
對于突發(fā)的公共衛(wèi)生事件要求各部門同時發(fā)揮作用，醫(yī)療機構作為核心機構，是控制突發(fā)事件防控的關鍵。為了實現(xiàn)綜合性衛(wèi)生體系的構建，我們進行信息收集、應急指揮中心、綜合處理站以及現(xiàn)場處理等公共衛(wèi)生應急平臺，所有部門均可從此平臺獲知最新消息，實現(xiàn)信息共享，避免了信息的浪費。
3.4加強社區(qū)的管理，預防慢性疾病的發(fā)生
很多慢性疾病我們不能一下根治，只能暫時的緩解癥狀，為了減少慢性疾病的發(fā)生，我們加強了公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學的整合，實施社區(qū)綜合性管理。針對不同的人群進行針對性的干預管理，定期為社區(qū)老年人進行血壓和血糖的測定，開展老年人俱樂部，加強老年人的鍛煉，增強其免疫力。定期開展講座，為老年人講解某些慢性病的相關知識和預防方法。
4小結
