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【關鍵詞】心內科；帶教；臨床實習
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）01-0444-01
臨床帶教是提高醫學生實習質量的重要環節，是提高醫學生處理實際問題、鞏固理論知識并將其運用到臨床實踐的重要階段。心內科內容多、難點多、急危重搶救多，因此心內科是實習的難點和重點。尤其是心臟聽診、心電圖圖譜的辨認，同學們普遍認為不宜掌握，一直是學員學習和教員授課的重點及難點［1］。如何在短暫的實習期內，將課堂所學到的理論知識應用到臨床實踐中？因此臨床醫生的帶教工作就起到了至關重要的作用。本文就如何提高帶教質量和實習質量探討如下。
1 加強帶教醫生的責任感：臨床實習中人人都是教師，各個都管學生，責任得不到明確落實［2］。部分醫生只忙于自己的工作，對實習生的帶教沒有詳細的計劃、要求，對如何接診、問診、處理常見病、多發病及危重病人的搶救沒有一一的進行講解。因此在帶教實習生時要選擇技術和理論水平較高的有良好醫德醫風的臨床醫生，明確帶教醫生的職責，完成好醫學知識的傳授教育任務。
2 加強帶教醫生的專業知識能力：在醫學領域中醫學科學技術發生著日新月異的變化，這就要求帶教老師要不斷提高自身的知識儲備，不僅幫助學生了解到學科的最新發展，同時提高自身的理論及診療水平。因此應鼓勵臨床醫生不斷學習，深入鉆研。
3 培養實習生的學習積極性：臨床學科是一門推理性極強的實踐，是醫生就掌握的專業知識和思維能力相結合，經過反復、縝密的分析整合，最后得出診斷治療方案［3］。帶教過程中要加強此方面的訓練，查房時應鼓勵學生積極大膽的提出自己的診療意見，調動學生參與分析的積極性，正確時給予鼓勵，錯誤時及時糾正；及時糾正不正規的檢查手法，耐心指導學生掌握心肺檢查的正確手法；鼓勵學生草擬醫囑，帶教老師把關，并耐心指導。 心電檢查儀器的使用要耐心指導，盡量放手讓學生操作。給予學生更多的動口、動腦、動手的機會。
4 注重實習生醫德的培養：臨床帶教醫生對實習生良好醫德的培養起著重要的作用，在傳授知識的同時，時刻不忘教育救死扶傷、全心全意為人民服務、急病人所急、向病人所想的意識。心內科的患者大多數平時臥床時間較長，很少活動，有較重心理壓力且情緒急躁， 帶教中建議學生進行換位思考，多與患者溝通，及時給予心理疏導，建立良好的醫患關系。
5 加強病史采集、體格檢查、病例書寫的規范性：病史采集和正確的體格檢查是心內科實習的主要內容，是疾病正確診斷的關鍵環節。病史的詢問要全面，如胸痛的性質、部位、程度、誘因、伴隨癥狀等，加強學生對胸痛的全面了解，對診斷提供幫助。聽診是心內科實習的難點，帶教時選擇典型雜音病例，指導學生反復聽，細致講解，加深認識。不斷強調實習生病例書寫、病程記錄等相關醫療文字的規范性和系統性，以免造成不必要的矛盾或醫療糾紛。
6 培養科學的臨床思維：循證醫學是20世紀90年代初在經驗醫學基礎上興起的一門指導醫學實踐的方法學［4］。循證醫學將幫助培養用醫學文獻解決臨床問題的能力，將醫學研究的結果用于臨床實踐［5］。帶教醫生應鼓勵學生多查閱資料，拓展自己的知識，彌補課本的局限性，勇于探索思考，在臨床資料中學會歸納分析，培養解決問題的能力，逐步形成運用科學的、全面的縝密的思維方式去從事臨床工作。
總之，臨床實習是醫學生進入臨床實踐的過度階段，實習的好壞是影響今后臨床工作的重要因素，因此要從諸多方面努力，讓學生盡可能學習到更多的臨床知識，使之成為優秀的高素質臨床醫生。
參考文獻：
[1] 姚青 宋治遠 何國祥.心血管系統臨床教學的體會[J].局解手術學雜志，2004,13（3）：186.
[2] 鐘清.提高臨床實習教學質量的思考[J].中國現代醫學雜志，2004,22（14）：158.
[3] 黃大顯.淺談臨床思維[J].中華內科雜志，1999,38（7）：441-443.
【關鍵詞】PBL 教學法；心內科；臨床教學
問題式學習（problem-based learning）簡稱PBL教學，是1969年由美國神經病學教授霍華德?白瑞斯在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學首創的。它強調以學生為中心的自主式和啟發式教學法，以病例為先導，問題為基礎，采用學生自主學習和小組討論為主，運用所學知識解決實際問題，是促進知識整合和培養終生學習、深度學習的方法[1]。目前，PBL 教學法已在國外的醫學教育中被廣泛采取應用，并被認為是一種較好的提高醫學生學習能力的教學方法[2]。本研究以鄭州大學附屬鄭州中心醫院心內科實習醫師為研究對象，比較PBL教學法和傳統的講授式教學法在心內科臨床實習教學中的應用效果。探索PBL教學法的可行性和優勢。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇2014年9月至2015年9月在我院心血管內科實習的五年制臨床專業本科生共80名，隨機分成兩組：A組40人，應用PBL教學模式；B組40人，應用傳統模式。兩組學生在年齡、性別、入學成績及前期基礎課成績均無統計學差異（P>0.05）。
1.2 教學方法
傳統教學組是由老師帶領學生查房、查體，然后由帶教老師講解。
PBL教學組分成4小組，每小組10人，以小組為單位進行學習討論，照以下步驟完成教學：（1）課前教師根據教學大綱及教學計劃，每次選擇一個病例，并提出2-3個具體問題，同時鼓勵每個學生在解答問題時自己再提出相關的新問題。（2）學生以小組為單位，根據臨床資料及提出的問題，查閱相關的文獻資料，提出對問題的分析及解決方案，做好討論發言的準備。（3）在授課過程中組織師生對課前提出的問題及患者的診斷、治療方案等進行討論。（4）教師在討論過程中要不斷的進行引導、啟發、適當提問，平衡小組成員，營造良好的學習氛圍，控制時間和進程。（5）最后由學生代表及教師進行總結，并由教師對疑難問題進行透徹解析，幫助學生達到學習目標。
1.3 評價方法
實習2月結束后，兩組同學均進行專業理論考試以及問卷調查。
（1）專業理論考試
學習效果測評采用相同的試卷進行閉卷考試，根據標準答案統一評閱，滿分100。
（2）學生問卷調查
采用兩組實習生每人填寫一份學習效果調查問卷，內容包括：激發習心內科專業的興趣；提高了臨床思維能力；提高了自學能力；提高了分析問題、解決問題能力；深了對基礎知識的理解和應用；對此教學法是否滿意共6個方面。每一個方面采用5級評分法：很有幫助、有幫助、一般幫助、無幫助、很無幫助和非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、很不滿意，分值分別為5分、4分、3分、2分及1分。
1.4 統計學方法
用SPSS 15.0軟件，計數資料以比例或百分率表示，比較采用x2檢驗，計量資料對比采用t檢驗，P
2 結果
兩組比較理論成績A組為83.25±6.34，B組為79.17±5.22，統計學差異明顯（P=0.002）；激發學習興趣調查得分A組為4.05±0.93，B組3.0±1.19，兩組比較P
3 討論
心內科教學是內科學教學中的重點、難點。急危重癥病種較多，如急性心肌梗死、急性左心衰竭，心源性休克、急性心包填塞、重癥病毒性心肌炎以及高血壓急癥、惡性心律失常等均有時時危及患者生命的可能；且心電圖學習是大多數醫學生學習過程中的難點；血流大小循環的途徑也常常對一部分學生造成困擾。所以心內科的臨床教學與其他臨床學科比較，有專業性強、涉及面廣等特點，包括解剖、生理、生化、病理、藥理等諸多基礎知識，部分講述內容抽象，不易理解，臨床病例復雜多變，學生接觸時會感到難度較大。另外，大多數醫學生在心內科實習時間較短，導致大部分醫學生對心內科疾病的學習具有片面性和局限性，很難全面理解心內科疾病，從而在一定程度上增加了心內科的臨床教學難度，在一定程度上也影響了實習學生學習的積極性和主動性。因此找到一種行之有效的教學方法尤為重要。目前在我國的臨床教學中，傳統的授課式教學法通常以教師為中心，以授課為主要手段，它突出了教師在教學過程中的地位和作用，其側重于利用教師的教學和臨床經驗，在知識點的把握，理論整體性等方面存在優勢，但教學方式單調枯燥，缺乏學生的主動參與，存在學生過分依賴教師，缺乏創造性和主動性學習等缺點[3]。PBL教學法是在以問題為基礎的教學法，是基于以學生為中心的教育方式，這種教學模式以問題為基礎，學生為主體，教學以小組討論的形式展開，在指導教師的參與下，圍繞問題進行研究學習[4-5]。本究顯示，PBL教學組在理論成績、激發學習興趣、提高臨思維能力、提高解決分析問能力、深入基礎知識理解以及滿意程度評分方面均高于傳統教學組，兩組比較統計學差異明顯（p
結合我院的臨床教學實踐來看，PL教學法在我科對實習醫師臨床教學中具有可行性并取得好的效果，將PBL教學法應用到心內科臨床實習教學中，對教學質量的提高有著積極作用。
【參考文獻】
[1]Norman GR， Wenghofer E， KlassD. Redicting doctor performance outcomes of curriculum interventions： problembased learning and continuing competence[Z]. MedEduc，2008，42（8）：794-799.
[2]Dolmans DH， DE Grave W， Wolfhagen IH， etal. Problem-based learning future challenges for educational practice and research [J].
Med Edu 2005，39（7）：732-741.
[3]趙雅寧，等.改良 PBL教學法在護理學專業實驗課中的應用[J].護理研究：下旬版，2012，26（2）：565-566.
一、緊扣課程標準、教材及《考試說明》
試題遵循教育局對2012年中考命題的要求，緊扣課程標準、教材及《考試說明》，一是考試內容覆蓋面廣，確保《物理課程標準》規定的物質、運動與相互作用、能量三個一級主題的全面呈現，覆蓋了課標中所有二級主題和90%以上的三級條目和教材中所有的章。二是試題的命題原則、試卷結構、內容比例、試題難度等，都緊扣2012年宜昌市《考試說明》，避免老師在備考中進行無目的泛化和對學生進行機械重復訓練，切實減輕學生的課業負擔。
二、從學生熟悉的教材中考出新意
教材是師生重要的教學資源，試題素材注重從教材中選取，并在學生熟悉的教材中考出新意。如選擇題的2、3，，、4、6、7、8、9、12、16題，填空題的21、22題，實驗探究題的27題和30題等題的題干均取自于課后習題和想想議議，其中骨傳導，聲音的反射，聲波，汽化，歐姆定律，質量的估算，馬德堡半球實驗以及功和能的場景均取材于教材并進行了拓展，目的是引導教師吃透教材、用好教材，在常規考查的基礎上突出創新，如第30題“馬德堡半球實驗”雖是一個師生熟悉的課后實驗，但是改變了以往的考查方法，用學生對馬德堡半球實驗的常規訓練為母本，要求學生分析四個人也能拉開半球原因，構思巧妙，設計新穎，最后讓學生對問題提出解決排除鍋內的空氣辦法，突出了對學生的創新能力的考查。
三、從學生熟悉的生活情景中考出新意。
試題突出“從生活走向物理，從物理走向社會”的基本理念，如第2題和第4題考查學生對教室空氣質量的估算和生活中透鏡的應用，第6題的霜、雪、霧、露等自然現象，第25題學生搬書上樓梯、27題的微波爐，29題的拉弓射箭等，這些素材和情景都與學生的生活實際緊密相連。如第26題設置一個情景游泳運動員看岸邊物體的情景，將作圖與折射規律的理解有機結合起來，避免學生進行機械作圖訓練和死記硬背定律。第28題通過教材中的杠桿平衡條件的實驗，將力臂的定義和力臂的測法這兩個難點結合起來，有利于考查出學生的真實理解能力。
四、從課內比教學的內容中考出新意。
試題結合我市開展課內比教學的內容，能真實考查出我市課內比教學和高效課堂的實施中，教師是否扎實開展了說、講、觀、議活動，有利于正確引導老師扎實開展課堂教學研究。如我市今年開展課內比教學的內容主要是電功率的概念及其測量、電功率與安全用、電功率的綜合計算等，這些內容既是課標要求的核心內容，也是教學中的難點內容，試題對這些內容進行了重點考查。如第11題是根據課內比教學中真實發生的安全用電事故改編的；第27題將電功率的測量、電功率的定義理解以及電功率與電能的區別的通過巧妙的情景設計綜合在一起，進行了比較完整地考查。第32題將實際電功率的計算、導線發熱功率的計算等綜合在一起，試題立意新，考查的問題真實。
四、突出物理語言和思維的嚴謹性
一、緊扣課程標準、教材及《考試說明》
試題遵循教育局對2012年中考命題的要求，緊扣課程標準、教材及《考試說明》，一是考試內容覆蓋面廣，確保《物理課程標準》規定的物質、運動與相互作用、能量三個一級主題的全面呈現，覆蓋了課標中所有二級主題和90%以上的三級條目和教材中所有的章。二是試題的命題原則、試卷結構、內容比例、試題難度等，都緊扣2012年宜昌市《考試說明》，避免老師在備考中進行無目的泛化和對學生進行機械重復訓練，切實減輕學生的課業負擔。
二、從學生熟悉的教材中考出新意
教材是師生重要的教學資源，試題素材注重從教材中選取，并在學生熟悉的教材中考出新意。如選擇題的2、3，，、4、6、7、8、9、12、16題，填空題的21、22題，實驗探究題的27題和30題等題的題干均取自于課后習題和想想議議，其中骨傳導，聲音的反射，聲波，汽化，歐姆定律，質量的估算，馬德堡半球實驗以及功和能的場景均取材于教材并進行了拓展，目的是引導教師吃透教材、用好教材，在常規考查的基礎上突出創新，如第30題“馬德堡半球實驗”雖是一個師生熟悉的課后實驗，但是改變了以往的考查方法，用學生對馬德堡半球實驗的常規訓練為母本，要求學生分析四個人也能拉開半球原因，構思巧妙，設計新穎，最后讓學生對問題提出解決排除鍋內的空氣辦法，突出了對學生的創新能力的考查。
三、從學生熟悉的生活情景中考出新意。
試題突出“從生活走向物理，從物理走向社會”的基本理念，如第2題和第4題考查學生對教室空氣質量的估算和生活中透鏡的應用，第6題的霜、雪、霧、露等自然現象，第25題學生搬書上樓梯、27題的微波爐，29題的拉弓射箭等，這些素材和情景都與學生的生活實際緊密相連。如第26題設置一個情景游泳運動員看岸邊物體的情景，將作圖與折射規律的理解有機結合起來，避免學生進行機械作圖訓練和死記硬背定律。第28題通過教材中的杠桿平衡條件的實驗，將力臂的定義和力臂的測法這兩個難點結合起來，有利于考查出學生的真實理解能力。
四、從課內比教學的內容中考出新意。
試題結合我市開展課內比教學的內容，能真實考查出我市課內比教學和高效課堂的實施中，教師是否扎實開展了說、講、觀、議活動，有利于正確引導老師扎實開展課堂教學研究。如我市今年開展課內比教學的內容主要是電功率的概念及其測量、電功率與安全用、電功率的綜合計算等，這些內容既是課標要求的核心內容，也是教學中的難點內容，試題對這些內容進行了重點考查。如第11題是根據課內比教學中真實發生的安全用電事故改編的；第27題將電功率的測量、電功率的定義理解以及電功率與電能的區別的通過巧妙的情景設計綜合在一起，進行了比較完整地考查。第32題將實際電功率的計算、導線發熱功率的計算等綜合在一起，試題立意新，考查的問題真實。
四、突出物理語言和思維的嚴謹性
關鍵詞：開發內化教學法；新型師生關系；構建
中圖分類號：G642文獻標識碼：A
師生關系是社會關系體系中一個多因素的關系體系。它既反映了以年輕一代成長成才為目標的社會倫理、經濟、政治關系, 又包含以直接促進學生發展為目的的教育關系, 以維持和發展教育關系為目的的心理關系等。教師和學生是貫穿教育過程始終的兩個基本要素，師生關系是教學過程中最重要、最基本，同時也是最經常、最活躍的人際關系，師生關系的性質和模式影響著教育活動的一切環節。良好的師生關系對于學生思想品德的養成，學業的提高，智能的培養，以及促進其身心和個性的全面發展都將會有極大的裨益。同樣，對教師而言，良好的師生關系對提高自己的教學水平有著極大的促進作用。師生關系的狀況直接關系到人才培養的質量和教育自身的健康發展。
開發內化教學法是我校推行的一種新型的課堂教學模式。它是在成功素質教育開發內化教學觀的指導下，以培養和調動學生自主學習的積極性為前提，通過教師的開發促成學生內化的一種教學方法。與傳統的教學法相比，開發內化教學法改變了以前課堂中單一的教師灌輸、學生被動接受的教學方式。這種新的教學方法要求教師在教學中充分尊重學生的主體地位；改變注入式教學，推行多種教學方法，要求學生積極參與課堂。因此，課堂中師生關系對教師與學生都提出了新要求。
一、教學環境中師生關系存在的問題
隨著社會的發展和城市化不斷的擴展，以及教師和學生的觀念、思維變化，教師與學生對自己角色的不同定位，導致了大學教育中的師生關系還存在諸多問題，其中最突出的問題具體表現在以下幾方面：
（一）不平等的師生關系
受傳統教育觀念影響，目前以教師為“中心”的理論和觀念依然盛行。雖然教師的權威性已經受到沖擊，但大學師生關系仍以教師為主導，教師與學生的地位存在明顯的不平等。長期以來，社會期待教師在處理師生關系時，把家庭中的父子關系作為參照框架，要求教師對學生嚴加管束，要求學生必須對教師絕對的服從。師生關系的不平等還體現在課堂教學中，教師負責教，學生負責學，教學就是教師對學生單向傳授知識的活動，它表現為：教師是知識的占有者，是課程的主宰者；學生只能跟著教師學，復制教師講授的內容。在這樣的課堂上，師生的雙邊活動變成了教師的單邊活動，教代替了學，先教后學，教支配和控制著學。學生是被教會，學無條件地服從于教，學生的獨立性喪失了。教師越教，學生越不會主動學。形成了學生聽老師講，學生跟老師學的簡單的教學過程。傳統的教學觀總是把教師作為既定課程的闡述者和傳遞者，學生只是既定課程的接受者和吸收者。正所謂“師之所存，道之所存”。教師擁有絕對的權力和權威控制學生的學習，控制學生的活動，控制學生的行為，甚至控制學生的思想。學生沒有絲毫的自主選擇、自主決定的權力和機會，學生的主動性、自主性、創造性被消磨、被扼殺。因此，在傳統的教學中，教師把學生看成儲存知識的容器，學生的主體性不可能得到充分發揮。教師成了具有統治地位的知識的傳達者，學生成了被統治者和服從者，教師與學生形成了等級關系。由此產生了對立型、依賴型的不平等師生關系。
（二）放任的師生關系
師生關系的放任相對專制型的師生關系而言，它是教師與學生兩方面表現出來的，而不是從教師單方面表現的。從教師方面來說，在大學教育中，他們對自己的責任只是放在知識的傳授上（不管學生接受與不接受），至于其他方面與他們無關。從學生方面來說，在大學教育中，他們對自己的教師也是持放任的態度，具體表現如他們喜歡上課就上課，喜歡逃課就逃課，經常找出各種理由干一些與學習無關的事，他們不愿意與老師交流，在課堂上老師講老師的，自己做自己的，一切都隨自己的意愿，與老師之間的關系就像匆匆的過客關系一樣，只是短時間的一種“陌生”的關系，彼此間沒有任何感情。產生師生關系的放任就是教師與學生只是注重了他們之間的“教學關系”（這種教學關系式單向的，即教師的教與學生的學時彼此分離的），而忽視了他們之間還存在著一種人際心理關系，即彼此之間沒有認識到對方的重要性。在大學校園里，我們看見的是一個個忙碌的身影。對大學教師而言，他們每天忙著自己的學術問題，忙著申報課題，忙著培訓，忙著參加各種會議等等，同時，由于與學生相處的時間有限，使得教師在教學中對學生采取了放任的態度。對大學學生而言，他們為了適應社會的競爭，他們也忙著考各種各樣的證，忙著在社會實踐中的各項工作，忙著鍛煉社會適應能力，對于在大學中的學習任務只求6O分，對于努力學習，他們則不以為然，從而為自己能提供更多的課余時間。總之，大學教育中師生關系的放任產生的根本原因就是社會的要求對教師與學生有著各自不同的影響，以及教師與學生忽視了他們之間的人際心理關系，彼此忽視了對方，從而使得產生了師生關系放任的問題。
（三）感情淡漠缺乏溝通的師生關系
在城市化不斷擴大的社會背景下，人與人之間關系變得越來越冷漠，越來越漠不關心，也是深刻地影響著大學校園中的師生之間的人際關系。師生關系的冷漠首先是師生之間實際交往時間很少，情感和思想交流的渠道不暢，缺乏相互了解，彼此漠不關心；師生交往只有在課堂上教與學的過程中（教師與學生都有放任的態度在內），除此就沒有更多的接觸。正在是由于缺乏必要的交往，師生間的關系才愈來愈疏遠與冷漠。其次是在教育教學中，學生始終處于受教育者的地位，教師對待學生的態度和方式，傳統文化尊師重道的思想和意識影響，導致教師在與學生交往中，心理上較強的優越感，不愿主動接近學生，不能以平等的身份和學生交流，這樣也影響了師生關系。最后是在學生的發展過程中，大學學生的身心發育基本成熟，獨立性增強，自主活動的范圍越來越多，內容越來越豐富，因此學生與老師之間的聯系也自然減少。
二、構建新型師生關系的策略
我校實施的以開發內化教學法為主的課堂教學改革要求教師在教學活動中要充分尊重學生的主體地位，同時對學生參與課堂也提出了更高的要求。在以開發內化教學法主導的課堂上，我們可以從以下幾個方面來推進新型的師生關系：
（一）轉變專制型師生觀，建立民主與平等的師生關系
人的行為是由思想觀念支配的。有怎樣的教育教學觀念就有怎樣的教育教學方式。要建立民主、平等的師生關系，教育工作者必須牢固樹立民主的思想觀念，并積極地把這種思想觀念和意識貫穿到教育教學實踐中去。克服傳統教育思想的禁錮，倡導和創新教育教學理念和教育教學方式。
首先，師生之間民主平等這種平等表現為人格平等，即師生之間沒有上下、高低、尊卑之分。雙方擁有同樣的交往自由和權利，雙方都有表達自己思想和意志的權利和機會，老師不再依靠自己的權威強制性地灌輸自己的思想迫使學生接受，而是與學生共同享受知識和權利，共同決策與認同。要防止和克服教師高高在上、脫離學生，擺出一副先生的面孔，讓學生怕老師，顯示老師高學生一等，無視學生等心態。樹立教師和學生在人格、地位和真理面前平等的思想意識，要明白教師和學生作為自然人具有同樣的屬性。
（二）促進師生之間的積極交往，形成互尊互愛、協調合作的師生關系
互尊互愛的新型師生關系在既肯定尊師又肯定愛生的基礎上，它提倡的是平行的，雙向的行為，充分體現師生之間平等的關系。在教育過程中，互尊互愛是良好師生關系形成的前提條件，同時，互尊互愛的師生關系也是實施創新教育的基石。互尊才真心把老師當成可愛可敬，有優點又有不足，可以相互探討的人，而不是什么都對的理想化角色；互尊才能把學生從一個無論何時何地都處在被“傳道”，被“解惑”的角色解放出來，變為具有主觀能動性，有獨立質疑能力的人。眾所周知，教育成功的法則―― 只有尊重人、尊重人的文化存在，教育才為教育，教師才為教師，學生才為學生。
教師的職能不僅僅是傳授知識，更多的是創造師生的積極交往，如在創設更多的師生交流的機會與心靈溝通時，使這種積極的交往為建立一種教學的合作關系打下基礎，在這種積極交往中，教師要善于理解學生，要在深入熟悉和掌握學生心理特點和個性差異的基礎上理解他們，包括他們的年齡特點、興趣愛好、思維方式、認知水平和行為習慣等。并在此基礎上，同學生建立一種合作關系，讓他們時刻感覺到教師是同他們一道學習的。同樣，學生也應該理解、尊重老師，在教學中配合他們，與教師建立起合作的關系。事實證明，協調合作的師生關系無疑能夠為達到共同的教學目標產生促進作用，更重要的是這種交往還可以使教師與學生之間的合作精神得以增強。
師生間應是互相學習，在教學活動中最終能獲得“雙贏”。隨著知識經濟時代的到來，人們獲取知識的途徑越來越多，需要學習的知識量越來越大，學生們掌握的知識教師們不一定就知道。要求學生能夠提出問題、分析問題和解決問題，具備創新意識和應用能力及探究、交流、實踐能力。而要想使學生具備這些能力，就必須要教師不斷學習，提高自身的知識水平和教學能力，“教學相長”。師生雙方要相互交流、相互溝通、相互啟發、相互補充。在教與學的過程中彼此分享思考、經驗和知識，交流情感、體驗和觀念。要明白教師與學生的交往意味著人人參與，意味著平等對話，意味著平等合作。在這種互動型的教學活動過程，不僅使學生的知識基礎和各種能力得到提高。同時教師也取得了進步，使師生成為一個學習的共同體。
（三）改革課堂教學、營造寬松和諧的教學氛圍
開發內化教學法為主導的課堂中，學生是真正的中心。教師起著發揮好“平等中的首席”作用，精心設計和組織教學過程，給學生創設學習機會，讓學生有思考交流的時間；有活動訓練的時間，有探索發現的時間；讓學生充分參與課堂教學活動，充分表現自己的才能、充分發揮自己的個性，創造一切條件讓學生真正成為課堂教學的主人。
1. 采取多種教學組織形式。開發內化教學法強調在教學過程中要調動學生的積極性、主動性，激發學生獨立思考，適時進行啟發和引導，使學生通過自己的獨立思考，主動探索、發現并解決問題，從而達到讓學生掌握知識、開發智力、發展能力的目的。在課堂上有針對性地采取互動式、情景式、實戰式、探究式等教學方法。將學生的身心融入教學活動中，引導和促使學生知識、能力內化。讓學生開始主動學習養成預習、復習的習慣，有效地提高學習效率。
2. 重視對學生學習方法的指導。古語云：授人以魚，不如授人以漁。開發內化教學強調學生從教學過程中獲得的不應該僅僅是課程知識，更重要的是學會學習的方法。要教會學生學會學習，切實提高學生的學習素質和學習能力。學生掌握了正確的學習方法，就等于獲得了一把打開知識寶庫的金鑰匙。因此教學中要變重教為重學，變被動為主動，變知識獲得為知識獲取。
3. 積極拓展擴課外活動，重視對學生興趣和綜合能力培養。興趣是最好的老師，學生一旦對所學科目產生了興趣，就會自覺地參與各種學習活動，并從中獲得樂趣。課外活動是重要的教學輔助手段，有利于激發學生的學習興趣，有利于增長知識、開闊視野。以大學英語課為例，有目的、有組織地開展各種適合于學生語言水平和身心特點的課外活動，可促使學生主動、健康、生動活潑地學習和發展，可以激發學生的學習熱情，培養興趣，增強學習動機。開展有益的英語課外活動是實施英語素質教育的重要渠道。英語課外活動形式多種多樣，如詩歌、散文朗誦，英文歌曲演唱，鼓勵學生去英語角等。教師要加強對課外活動的指導和管理，做到有計劃性，并不斷進行總結調整，切實注意有效性。但同時絕不能把課外活動作為英語課堂教學的繼續來加重學生的負擔，要切實讓學生在輕松愉快的氣氛中有所進展，并讓學生在活動中使各方面的能力都能得到鍛煉。
參考文獻：
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[4] 袁振國. 當代教育學[M]. 北京: 教育科學出版社, 1998.
【關鍵詞】 心內科；臨床實習；教學質量
臨床實習是醫學教學中的重要環節，是理論與實踐相結合、是使學生獲得臨床感性認識并培養其能力的一種重要教學形式，在現代醫學教學中起著承前啟后的重要作用。心內科是涉及面廣、專業性強的臨床學科，也是臨床實習教學的重要課程之一。心內科臨床實習專業性較強，危急重癥、突發事件較多，相對較難掌握，本文就如何提高學生的臨床實習教學質量報告如下。
1心內科臨床實習教學面臨的主要問題
臨床醫學專業實習時間為1年，其中在心內科實習時間短，教學內容多，學習任務重，學生受畢業分配、學科選擇、考研等因素的影響，學習興趣高低不一。同時由于近年來高校不斷擴招，學生數量增多，出現帶教教師人手缺乏、備課時間較少等現象，加之部分年輕教師臨床實踐經驗不足，這些因素都不同程度的影響了臨床教學效果。
心內科收治的患者病情相對較重，發病急，變化快，出現突發事件可能性大，學生在心內科實習的過程中，遇突發事件時常常緊張、害怕，不知所措，顯得信心不足，從臨床實踐看存在著基礎理論不扎實、臨床思維不強、動手能力差等問題。另外因需要學習的內容過多，不知道從哪里下手，出現盲目性學習，學習效果欠佳。
隨著患者的法律意識、自我保護意識增強，醫患關系緊張，學生溝通能力差，增加了臨床實習教學的難度。此外，循環系統疾病在冬春季發病較多，如心衰、心絞痛等，病人并多有呼吸困難、胸痛，敘述病情有困難，加之寒冷季節不方便聽診、測量血壓，這些都不利于病史的采集，病人不配合，拒絕學生問診、體檢等現象較前增加，影響了臨床教學的正常進行。
2臨床教學的實踐和探索
2.1明確專業實習的重要性和目的，提高實習醫生學習積極性
明確專業實習的重要性和目的、提高實習醫生學習積極性是提高教學質量的前提。不少學生缺乏學習熱情，認為畢業后不當心內科醫生，不需要那么認真，也有人認為在短時間內難以學到什么東西，針對上述情況，在入科教育時，必須向他們強調實習的目的和重要性。當前社會生活水平提高、生活方式改變，冠心病、高血壓病等發病出現年輕化趨勢，發病率、死亡率逐年上升，心內科的專業知識在整個臨床醫學有不可忽視的重要地位，與人群的日常生活密切相關，使實習醫生明白心內科專業知識的普遍性和重要性，明白實習過程的重要性，同時教育學生正確處理考研、就業和實習的關系，提高學習積極性。
2.2培養學生良好醫德及溝通技能，引導學生處理好醫患關系
目前，醫學生的醫患關系意識淡薄，醫患關系處理能力欠缺，在臨床實踐中表現出不愿向患者多解釋、不愿多傾聽，甚至覺得有些患者行為不可理喻、嫌棄，交往中也不太注重溝通技巧等，這些均不利于良好醫患關系的建立，從而也將影響到教學工作的順利開展和實施。應注重培養學生良好的醫德，提高他們的法律意識，要設身處地為患者著想，急患者所急，痛患者所痛，把同情心及責任心貫穿到臨床具體工作中，時時處處表現出對患者的關愛，在臨床操作過程中要尊重體貼患者，耐信細致地指導患者合作，取得患者及家屬的配合，取得患者信任，避免或減少對病人的損害，從而更有利于處理好醫患關系、臨床醫療工作及臨床實習。
溝通能力是醫療實踐活動的基礎，良好的溝通能力會使患者對醫務人員充滿信任并充分合作。進入臨床實習前，學生很少有與患者接觸的機會，許多學生對醫患關系和醫患溝通的重要性認識不足，進入醫院實習后缺乏與患者溝通的心理準備，對醫患關系無所適從，在醫患溝通技巧上缺乏應對策略，與患者交往中普遍存在自信心不足、緊張、焦慮等心理，難以適應醫療工作[1]。學生溝通能力不足，以致于走上工作崗位后，因醫患溝通原因引起的沖突不斷，因此培養醫學生良好的溝通能力是當前醫學教育的迫切需要[2]。臨床實習是由學生向醫生轉化的初始過程，也是培養學溝通能力的關鍵環節，在臨床帶教中要激發學生提高溝通素質的自覺性和能動性，多給學生表達的機會，鍛煉學生表達能力，鼓勵學生克服膽怯心理，大膽回答問題，積極闡述和表達自己的想法及觀點，并及時進行點評，從而使學生加深對問題的理解，同時也鍛煉了學生的語言表達能力，從而更好地提高溝通技能。
2.3開展形式多樣的臨床教學活動，激發學生的學習興趣
2.3.1提問式教學和討論式教學相結合
采取以問題為中心的提問式教學法，每一級教師在日常查房、值班中，都抓住時機進行提問式教學，結合臨床病例，帶教老師采用每天重點講一個病的方法，有的放矢地提問，并啟發同學復習、思考、尋找答案，同時肯定或糾正他們的答案及操作手法。采取討論式教學，在討論式教學查房中，精心挑選常見病、多發病，要求實習醫生在查房前先了解病情，復習相關的理論知識，查房時老師就同學詢問病史和體格檢查先進行點評，然后詳細討論此病的病因、發病機理、臨床表現、診斷鑒別診斷和治療，討論中讓同學積極發言，鼓勵學生質疑，啟發學生積極思維，激發他們的學習熱情和興趣，不斷引導實習醫生臨床思維的發揮。
2.3.2加強規范查體和基本技能的訓練，培養學生扎實的基本功
學生對專業基本技能的掌握是提高專業教學質量的基礎[3]，心內科體格檢查和心肺復蘇術一向是臨床教學的重點，也是診斷循環系統疾病的基礎和必要手段。為此，集中同學在入科后觀看體檢錄像或由老師進行示教，在以后日常學習中反復練習、不斷鞏固。加強實訓中心教學，提高學生綜合能力，老師先就心肺復蘇術的重點等向學生提問，然后進行示范講解，先在模擬人體上進行模擬練習，操作后認真進行點評、總結，這樣在臨床實踐過程中遇突發事件時才不致于緊張、害怕、不知所措，提高處理、搶救急危重癥能力。
2.3.3應用多媒體教學，充分發揮多媒體教學的作用
隨著計算機的普及和信息技術的快速發展，多媒體技術在臨床教學中的應用越來越頻繁[4]，集中通過多媒體對部分常見疾病的操作進行反復示教，循環系統疾病很多癥狀、體征，如口唇紫紺、頸靜脈怒張、音、摩擦音、心臟雜音、肝-頸靜脈返流征等，通過多媒體演示，既可以使教學形象生動，讓學生在短時間獲得全面的信息，又可以彌補病例不足的缺陷。讓學生現場觀摩冠狀動脈造影等的操作，以形象的畫面和現場的講解，加深同學們對疾病的認識，激發學習熱情，調動學習積極性。
2.3.4舉辦專題講座
胸部X線、心電圖、心臟超聲、冠狀動脈造影是診斷循環系統疾病重要的輔助檢查，同時是學生臨床實習的難點，通過舉辦專題講座和邀請放射科、超聲科老師進行教學閱片，在日常醫療工作中加強對學生的訓練和考核，并把它作為實習重要的考核內容之一。通過訓練，學生對這一難點的掌握有了提高，并能把前期的基礎理論和后期的臨床實踐有機地結合，提高教學效果。
2.4重視學生的反饋意見，不斷改進教學方法
在實習中和每一輪結束時，帶教教師應注重與學生的互動，重視來自學生的反饋，誠懇地征求實習醫生對教學的意見，讓同學留下聯系方式，以便有典型病例或操作時及時通知，爭取讓每一位實習醫生都有更多的學習機會，不斷提高教學水平。
參考文獻
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[2]彭紅,陳立章.運用合作原則培養醫學生的溝通能力[J].中國現代醫學雜志,2007,17（19）:2425-2427.
標準化病人又稱模擬病人，是從事非醫療工作的正常人或輕癥病人，經過培訓后，準確表現病人臨床癥狀 體征和病史而接受臨床檢查者， 用于醫學生及初級醫師的培訓和考核， 具有被檢查者評估者和指導者多種能力[1]。標準化病人（ Standardized patient， SP） 在我國臨床教學中的應用尚處于起步階段，而在心內科臨床教學方面的經驗也非常有限。在以往教學中，我們多采取傳統教學模式，無法讓學生在頭腦中形成對疾病作系統形象且生動的闡述。同時隨著我國高等醫學教育衛生事業改革的深化發展，對醫學生的綜合能力要求越來越高，但大幅擴招以及患者維權意識的普遍增強， 導致醫學院校普遍存在教學資源不足的情況，已經很難找到足夠且典型的病人資源來配合臨床教學，難以滿足高質量的教學任務。因此探索新的教學途徑勢在必行。本研究旨在探究標準化病人在心臟內科臨床教學中的應用價值，為標準化病人在心內科臨床實踐教學中奠定理論基礎。
1 方法
1.1 標準化病人的培訓的劇本
根據我校教學大綱要求， 根據教學對象的層次確定劇本， 由臨床及教學經驗豐富教師編寫教材。心內科病種多，可以分為： 心臟衰竭；高血壓；冠心病；心律失常；心肌病；先天性心肌病。按照病種選擇各個亞專業的常見疾病我們編寫了以下臨床常見病例： ①急性左心衰竭； ②急性心肌梗死； ③心房纖顫； ④肥厚性心肌病； ⑤病態竇房結綜合癥； ⑥ 房間隔缺損； ⑦室間隔缺損； 所有的劇本包括詳細個人資料，癥狀，并提出主要陽性體征及檢驗結果 所選病例都能適用于問診與體格檢查， 并經過教研室集體討論， 力求達到真實可信合乎邏輯
1.2 標準化病人的培訓
選擇本院心臟內科8名醫生，對其進行理論培訓，深刻學習標準化病人概念，內容和方法。根據已有的培訓腳本進行系統訓練， 熟悉所扮演病例的具體內容， 并且同真實的患者交流， 獲得逼真的感性認識， 反復揣摩訓練 結合理論知識， 熟練掌握模擬病例的背景， 包括年齡 誘因 病情變化過程 家庭背景 既往史等8人反復依照多個病例腳本訓練， 互相指正提高， 發現問題不斷完善 高年資醫師仔細講解疾病， 讓標準化病人了解疾病掌握疾病的陽性表現及相關鑒別診斷。
1.3 培訓結果評價 隨機抽取我校某臨床班級60名學生作為研究對象，按照上學期成績排名隨機分為兩組，一組實施傳統臨床實踐教學，一組實施標準化病人臨床教學。培訓結果分為理論考核和心內科臨床實踐技能考核兩部分。心臟內科理論和臨床實踐課程結束后，分別組織心內科理論和臨床技能考試。每部分包括100分。
2 結果
評論成績
傳統教學組學生理論成績和臨床技能成績均低于標準化病人教學學生，且具有統計學差異（P =0.041；P =0.021）
3 討論
在發達國家標準化病人不但在教學實踐及考核中扮演重要角色， 而且在醫師執業考試、 臨床技能考試中加拿大等國也已經開始使用標準化病人[2]。在我國由于受各種條件的限制在醫學教育領域中標準化病人的應用起步較晚，尤其是標準化病人的培訓問題， 涉及到作為病人的扮演者、教學的指導者及評估者等多種作用。但標準化病人在醫學教學實踐中發揮了越來越重要的作用， 越來越受到全國醫學教育工作者的重視。
此研究對實習生進行了心內科臨床技能，交流技能和醫學理論知識進行培訓，采用標準化病人教學的學生考核成績明顯高于傳統教學學生，這說明標準化病人教學在心臟內科的教學中能夠提高學生的理論知識掌握程度，臨床技能操作水平和交流溝通能力。醫生擔當標準化病人時熟悉鑒別疾病的癥狀并善于將疾病橫向聯系，這便于對實習同學的學習中抓住考核重點， 同時能根據具體情況制造診斷難度，讓實習同學做出臨床鑒別，鞏固其對理論課上學習的相關疾病的理論知識，同時醫生擔當標準化病人，也要注意用生活化的語言對疾病的表現進行科學的表述，避免出現過多醫學專用術語，以使實習同學在學習考核中獲得身歷其境的效果 部分體征難以模仿可收集臨床病例并制作錄像，在實際應用中播放，在整個培訓過程中，也訓練學生的醫患溝通技能及培養良好的愛傷觀念。
標準化病人教學能夠使學生理論聯系，更能模擬臨床工作的實際情況。在臨床教學中應該推廣，并編寫切合中國實際情況的標準化病人教學的劇本，讓臨床醫學生在理論學習階段更能早期接觸臨床。
參考文獻：
