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序論：在您撰寫農村醫療論文時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
關鍵詞：農村；醫療保障；合作醫療
目前，農民增收困難伴隨著一系列負面影響，尤其是醫療保障方面顯得更加突出，一些地方出現了農民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現象。本文擬從農村居民醫療保障的興衰、原因及政策性建議三個方面談談自己的看法，以期對目前現狀的改善有些幫助。
1農村合作醫療的興衰
建國后，中國政府十分重視農村衛生工作，農村逐步建立了三級（縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生所、室）衛生服務網絡，基本解決了農村“缺醫少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農村開展了合作醫療。合作醫療指由農村集體經濟組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病治療和預防的一種社區型醫療保障制度。合作醫療和三級衛生服務網絡相互配合，在農村地區經濟發展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫療和農村衛生服務網絡功不可沒。然而，從80年代農村經濟體制改革以來，農村醫療保障發生了嚴重的衰退。隨著集體經濟的削弱，農村合作醫療制度發生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農民失去了醫療保障，退回到家庭保障。基層衛生服務機構—村級衛生所、室或不復存在，或者轉化為私人診所。
2合作醫療衰退的原因
合作醫療大幅度滑坡以及恢復起來相當困難是多方面因素共同作用的結果。
農村集體經濟組織的弱化。時期的農村集體經濟組織（公社、生產隊）不僅僅是經濟組織，它們還擁有各項政治、社會、文化權力，直接掌握和控制農村的各項資源的分配，集體經濟組織的強大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫療發展的十分重要的條件。農村經濟體制改革后，農民經營自越來越大，原來的集體經濟組織在農業生產、資源分配上的權力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費又比較困難，使得集體經濟組織難以一如既往地組織和支持合作醫療。
3農村醫療保障存在的主要問題
3．1合作醫療的衰退和農村基層衛生服務機構的消亡或市場化，導致農民醫療費用的急速攀升，大大超出了農民的承受能力。從1990年至1999年，農民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長了3.20倍；而同期每人次均門診費用和住院費用分別增長了6.20倍、5.10倍，醫療費用的增長大大超過農民收入的增長。在農村最貧困的農戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛生費用為587.20元，其中用于農村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導致農村基層醫療服務機構的市場化和服務提供不足，由此增加了農民的醫療費用負擔，而且也限制了公共預防保健機構的能力。因為投入不足，使衛生防疫站、保健站等機構把主要精力用于門診、住院等有償服務的開展，預防保健服務有所削弱。
4發展農村醫療保障的建議
4．1真正增加政府對農村的衛生投入，加強農村衛生基礎設施建設，加強醫療醫務人員的培訓，提高衛生服務質量。
4．2加強農村公共預防保健工作。公共預防保健具有投入低、效益高的優點。必須改變目前基層政府忽視預防保健的現狀，要明確公共預防保健是政府的職能，政府應該加強這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預防保健尤其重要。4．3繼續發展和完善合作醫療。①地方政府，基層政府要切實承擔起組織和資金支持的責任。沒有基層政府出面組織，合作醫療就會失去組織基礎；政府的適當（根據財政支付能力）資金支持能夠對農民參加合作醫療產生很大的引導和激勵作用。②強化管理，規范合作醫療基金的使用和監督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護基金使用的公開、公平和公正，避免出現干部與群眾之間在交納費用、享受待遇等方面的不平等。③規范醫療服務行為，降低藥品價格，合理確定補償（報銷）比例，保證合作醫療基金的收支平衡。④目前許多國有上市企業減持國有股，所得部分資金應用于合作醫療基金，因為過去靠工農產品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業才得以很快發展起來，在這過程中，農民是作了很大犧牲的。
4．4積極探索其他形式的農村醫療保障形式。上世紀80年代以來，在合作醫療迅速衰退的同時，部分農村地區也出現了其他形式的醫療保障。1998年，除合作醫療外，享受其它形式的醫療保障農村人口占6.06%，約500萬人。實踐證明，農村醫療保障不必堅持“一種模式”，而應多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農村情況大不一樣。各地應根據當地經濟社會發展狀況，因地制宜，確定適合本地農民需要的醫療保障形式。力求切合當地實際情況，也要符合農民的承受能力，并使農民得到有效的醫療保障服務。如對于經濟比較發達的城郊農村，可以將農村的醫療保障納入城市醫療保險體系，取消城鄉之間的界限，這樣可以拓寬醫療保障基金的來源，擴大醫療保障的覆蓋面，降低運營的費用。
參考文獻
[1]中國統計年鑒：2000[M].北京：中國統計出版社(870).
1．1農村基層鄉鎮衛生院及村衛生室概況
河北省目前有鄉鎮衛生院1960個，鄉鎮衛生院床位數58777張，平均每千農業人口1．18張(略高于全國平均水平的1．16張)，鄉鎮衛生院住院人數為155．4萬人，病床使用率為55．4%(低于全國平均水平的58．1%)。河北省目前有村委會48969個，村衛生室65375個，設衛生室的村占總村數100%。河北省基層醫療衛生機構年診療人次為24484．6萬人次，其中鄉鎮衛生院為3756．2萬人次，占15．34%，村衛生室16494．3萬人次，占67．37%。在農村基層就診患者中，高脂血癥、高血壓、脂肪肝、糖尿病、冠心病、感冒、胃腸炎的患病率較高。
1．2農村基層鄉鎮衛生院及村衛生室醫療技術人員概況
河北省鄉村醫生和衛生員總數為85639人(其中鄉村醫生82527人，衛生員3112人)，平均每村村衛生室人員為2．13人(低于全國平均水平的2．29人)，平均每千農業人口村衛生室人員為2．09人(高于全國平均水平的1．53人)。河北省農村基層衛生技術人員中，執業醫師占25．2%(每院平均5．2人)，執業助理醫師占24．1%(每院平均5．0人)，注冊護士占10．6%(每院平均2．2人)，藥學專業技術人員占5．1%(每院平均1．1人)，見習醫師占4．6%(每院平均1．0人);具有本科學歷人員占4．4%(每院平均不足1人)，大專占27．8%(每院平均5．8人)，中專占50．2%(每院平均10．5人)，無學歷人員分占5．2%(每院平均1．1人);具有高級職稱人員占不足1%(每院平均不足1人)，中級職稱占8．5%(每院平均1．8人)，初級職稱占59．5%(每院平均12．4人);25歲以下人員占7．0%(每院平均1．5人)、26～45歲占67．6%(每院平均14．1人)，46～55歲占13．2%(每院平均2．8人)，56～60歲占4．0%(每院平均不足1人)，60歲以上的人員占1．0%(每院平均不足1人)［1］。從河北省農村基層醫療衛生服務機構的現狀可以看出，農村基層衛生技術人員學歷及職稱偏低，衛生技術人員機構不合理，缺乏實用和高層次人才。
2河北省農村基層醫療衛生服務機構的發展對策
2．1加強農村衛生人才培訓
調整醫療、護理、預防保健、管理人員結構，滿足服務職能;加強農村衛生人員知識培訓，普及基本專業技術，建立衛生專業人員崗位培訓制度，鞏固和更新醫療衛生知識，提高基本醫療衛生服務能力;建立逐級進修學習制度，鄉鎮衛生院每年安排一定數量的衛生專業技術人員到上級醫療衛生機構進行臨床進修和短期培訓，有計劃地選派中心衛生院業務骨干到市級培訓基地進修學習;鄉村醫生每年接受鄉鎮衛生院的免費培訓和業務指導;繼續開展鄉村醫生中專學歷教育，鼓勵在職人員通過自學考試和職業教育，提高專業學歷水平，改善農村衛生人才結構，滿足農民群眾健康需求。
2．2提高農村基層醫療技術人員待遇
由于待遇低、基礎設施差等多種因素的影響，農村基層衛生院普遍存在著技術人員隊伍不穩定、流動性大的特點，影響了鄉鎮衛生院整體的技術水平和發展。因此，一方面應加快基礎設施和硬件建設，為衛生技術人才創造可以施展才華的平臺;另一方面，制定科學合理的績效工資及獎懲制度和激勵機制，提高廣大醫療技術人員的工作積極性。
2．3加強衛生管理人才培養
堅持“公開、平等、競爭、擇優”的原則，公開招聘作風好、懂技術、善管理、有工作熱情、具有中級及以上衛生專業技術資格的優秀人才擔任衛生院長或社區衛生服務機構管理干部;建立基層衛生管理干部崗位培訓制度，提高基層衛生管理人員依法行政、科學決策和應對突發事件的能力;有計劃地選撥、選派有管理才能的后備干部，到市、縣區醫療衛生機構掛職鍛煉，提高綜合管理能力;逐步建立衛生管理干部持證上崗制度。
2．4加強基層衛生人才培訓基地建設
充分發揮市直、縣區醫療衛生單位的技術優勢，加強培訓基地的規范化建設，加強基地師資隊伍建設，提高基層衛生人員的培訓能力，形成以市直、縣區帶鄉鎮、鄉鎮帶村所的逐級培訓網絡，加大對農村中心衛生院和村衛生室專業技術人員的水平培訓力度，全面提高農村基本醫療衛生服務能力。
2．5加強面向農村基層的全科醫生人才培養
關鍵詞：農村；醫療保障；合作醫療
目前，農民增收困難伴隨著一系列負面影響，尤其是醫療保障方面顯得更加突出，一些地方出現了農民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現象。本文擬從農村居民醫療保障的興衰、原因及政策性建議三個方面談談自己的看法，以期對目前現狀的改善有些幫助。
1農村合作醫療的興衰
建國后，中國政府十分重視農村衛生工作，農村逐步建立了三級（縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生所、室）衛生服務網絡，基本解決了農村“缺醫少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農村開展了合作醫療。合作醫療指由農村集體經濟組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病治療和預防的一種社區型醫療保障制度。合作醫療和三級衛生服務網絡相互配合，在農村地區經濟發展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫療和農村衛生服務網絡功不可沒。然而，從80年代農村經濟體制改革以來，農村醫療保障發生了嚴重的衰退。隨著集體經濟的削弱，農村合作醫療制度發生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農民失去了醫療保障，退回到家庭保障?；鶎有l生服務機構—村級衛生所、室或不復存在，或者轉化為私人診所。
2合作醫療衰退的原因
合作醫療大幅度滑坡以及恢復起來相當困難是多方面因素共同作用的結果。
農村集體經濟組織的弱化。時期的農村集體經濟組織（公社、生產隊）不僅僅是經濟組織，它們還擁有各項政治、社會、文化權力，直接掌握和控制農村的各項資源的分配，集體經濟組織的強大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫療發展的十分重要的條件。農村經濟體制改革后，農民經營自越來越大，原來的集體經濟組織在農業生產、資源分配上的權力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費又比較困難，使得集體經濟組織難以一如既往地組織和支持合作醫療。
3農村醫療保障存在的主要問題
3．1合作醫療的衰退和農村基層衛生服務機構的消亡或市場化，導致農民醫療費用的急速攀升，大大超出了農民的承受能力。從1990年至1999年，農民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長了3.20倍；而同期每人次均門診費用和住院費用分別增長了6.20倍、5.10倍，醫療費用的增長大大超過農民收入的增長。在農村最貧困的農戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛生費用為587.20元，其中用于農村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導致農村基層醫療服務機構的市場化和服務提供不足，由此增加了農民的醫療費用負擔，而且也限制了公共預防保健機構的能力。因為投入不足，使衛生防疫站、保健站等機構把主要精力用于門診、住院等有償服務的開展，預防保健服務有所削弱。
4發展農村醫療保障的建議
4．1真正增加政府對農村的衛生投入，加強農村衛生基礎設施建設，加強醫療醫務人員的培訓，提高衛生服務質量。
4．2加強農村公共預防保健工作。公共預防保健具有投入低、效益高的優點。必須改變目前基層政府忽視預防保健的現狀，要明確公共預防保健是政府的職能，政府應該加強這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預防保健尤其重要。
4．3繼續發展和完善合作醫療。①地方政府，基層政府要切實承擔起組織和資金支持的責任。沒有基層政府出面組織，合作醫療就會失去組織基礎；政府的適當（根據財政支付能力）資金支持能夠對農民參加合作醫療產生很大的引導和激勵作用。②強化管理，規范合作醫療基金的使用和監督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護基金使用的公開、公平和公正，避免出現干部與群眾之間在交納費用、享受待遇等方面的不平等。③規范醫療服務行為，降低藥品價格，合理確定補償（報銷）比例，保證合作醫療基金的收支平衡。④目前許多國有上市企業減持國有股，所得部分資金應用于合作醫療基金，因為過去靠工農產品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業才得以很快發展起來，在這過程中，農民是作了很大犧牲的。
4．4積極探索其他形式的農村醫療保障形式。上世紀80年代以來，在合作醫療迅速衰退的同時，部分農村地區也出現了其他形式的醫療保障。1998年，除合作醫療外，享受其它形式的醫療保障農村人口占6.06%，約500萬人。實踐證明，農村醫療保障不必堅持“一種模式”，而應多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農村情況大不一樣。各地應根據當地經濟社會發展狀況，因地制宜，確定適合本地農民需要的醫療保障形式。力求切合當地實際情況，也要符合農民的承受能力，并使農民得到有效的醫療保障服務。如對于經濟比較發達的城郊農村，可以將農村的醫療保障納入城市醫療保險體系，取消城鄉之間的界限，這樣可以拓寬醫療保障基金的來源，擴大醫療保障的覆蓋面，降低運營的費用。
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關鍵詞：農村合作醫療；保險公司
合作醫療是由體現互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮重要的作用。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。保險公司可根據新型農村合作醫療業務的特點，結合自身優勢積極參與新型農村合作醫療建設，發揮保險公司的社會管理功能。
一、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的作用
(一)有利于保險公司發揮較為成熟的醫療保險管理經驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設置。發揮理賠管控的專業優勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農村醫保業務管理中心，選聘醫保專管員派駐各定點醫療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理及現場現金結報支付等工作。利用保險公司的業務網絡系統和專業人員的優勢，在業務管理中心和各定點醫院間建立遠程審核結報網絡平臺。業務管理中心建立數據庫．各定點醫院設立工作站，專管員對結報人的醫療費用進行初審，然后將數據傳輸到業務管理中心，業務管理中心即時核準。農村醫保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫療機構的距離。業務管理中心通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數據管理等辦法，規范業務流程的各個環節。保險公司參與新型農村合作醫療建設可積累農村保險經驗數據，便于保險公司設計和開發有針對性的農村保險產品及拓展農村保險市場，實現保險公司做大做強的戰略目標。
(二)有利于政府發揮指導和監督職能，實現政府職能從辦農醫保向管農醫保的轉變。政府設立新型農村合作醫療保險辦公室，負責監督業務管理中心的基金運作情況和各定點醫療機構參保病人的醫療行為。加強對農保基金的監督，真正做到農?；鹑≈诿?、用之于民。衛生行政部門不參與農?；鸬倪\作和結報補償等日常性事務工作，只負責監督管理和政策的調研與完善，真正實現監督管理與具體經辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業的補償支付服務。保險公司的參與可提高農民健康保障水平，解決廣大農民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農民體驗到新型農村合作醫療的好處，增強農民群眾的參保意識，有利于提高農民的參保率，有利于改善政府和群眾的關系。
二、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的方式
我國建立新型農村醫療制度的困難在于資金的缺乏，農村在進行稅費改革后，作為鄉鎮政府重要財政收入來源的農業稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據我國人口70％的農民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農村市場的養老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農民實現“雙贏”。保險公司參與新型農村合作醫療建設的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農民提供醫療費用補償服務，不承擔新農合基金的運行風險。在具體操作中，根據是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農合補償費用支付服務，實現新農合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險，有利于規避政策風險，是目前保險公司參與新農合試點工作的主流模式。
(二)“風險管理”模式。完全按照商業保險規律運作，根據雙方協商確定保費和補償標準，保險公司為參保農民提供醫療費用補償(報銷)服務，承擔新農合基金的運營風險，自負盈虧。這種模式有利于發揮商業保險的保障功能，調動經辦公司在風險管控方面的主動性和積極性，促使新農合向公平與效率的方向發展，但鑒于國家有關政策限制，目前僅限在個別地區進行初期探索。
(三)“風險共擔”模式。為提高公司經辦管理效率，增強風險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎上，雙方約定按一定比例，分享新農合基金盈余，共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制，結合了前兩種模式的優勢，有利于調動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經濟關系，具體操作相對復雜，保險公司面臨較大風險。
三、保險公司參與新型農村合作醫療存在的問題
(一)缺少積極的新型農村合作醫療保險參與主體。雖然在新型農村合作醫療保險中農民的應繳費用降低了，減輕農民的義務，但農民做為此項制度的核心地位并沒有發生任何改變。上世紀90年代由衛生醫療部門主導重建農村合作醫療時，由于制度設計的問題，導致資金缺乏并造成沒有給參保農民報銷醫藥費的現象。因此，農民參加新型農村合作醫療保險制度的積極性不高。
(二)政府和監管機關尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設。還缺少政府有關的法律、稅收等方面政策法規的基礎支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農村合作醫療建設的指導意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優惠制度安排。保險監管機關對保險公司參與新農合建設的產品開發、精算技術標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應的保險法規和監管政策的規范與支持。
(三)保險公司缺乏經驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設，缺少針對農村地區整體人群的衛生統計數據或經驗數據的積累和儲備。長期以來，農村基層衛生服務情況的統計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統計數據儲備，導致保險公司參與新農合建設的保險費率厘定缺乏科學數據支持，無法確定合理的標準費率。其次，新農合建設遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務“三農”，建設社會主義新農村的戰略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農合建設往往只能寄托于參與新農合建設所帶來的農村保險市場開發的潛在附加效益。再次，對醫療機構在醫療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫療機構的有效監督，往往只能依托政府的監督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務農村市場的經驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農合業務的風險識別評估、服務流程、業務系統網絡，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術支持。
四、對保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的建議
(一)加強宣傳引導。充分利用村務公開欄、黑板報及發放宣傳資料等，搭建新型農村合作醫療制度的宣傳平臺。發揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農民的典型事例進行報道，努力提升新型農村合作醫療在農民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫療制度的意義和好處，自覺參加新型農村合作醫療。
(二)加強對保險公司參與新型農村合作醫療的指導和監督。衛生行政部門是實施新型農村合作醫療制度的主管單位，衛生部門和保險監管部門應對保險公司參與新型農村合作醫療進行指導和監督，規范工作流程和服務標準。共同總結經驗，不斷提高保險公司參與新型農村合作醫療的工作能力和服務水平，使保險公司參與新型農村合作醫療的運作模式得以持續健康發展。
2004年國家出臺政策要求勞動保障部門將已與用人單位建立勞動關系的農民工納入醫保范圍,但事實上很多農民工并未能與用人單位通過簽訂勞動合同建立起國家認可的勞動關系,同時參與城鎮醫保需要繳納更高的參保費用,且新農合與城鎮醫保在醫療費用報銷時僅能選一存在重復沖突,因此實際效果并不理想。2010年國家人力資源和社會保障部門出臺文件明確規定跨省就業人員可轉移個人的醫保關系,且可在新農合、城鎮醫保等不同體系中轉移,在政策上實現了醫保無縫接續的構想。然而實際上醫保無縫接續仍難以實現,當前國內主要以市級統籌,不同統籌區域間相互封閉,統籌待遇差別也較大,且出臺的文件中未能明確醫保繳費年限的認可、統籌基金轉移比例的確定等問題的處理辦法,導致在具體實施過程中困難重重,難以真正得以實現。當前吉林省內各類人群均有相應的醫療保險予以保障,但實際上許多農民工參加了新農合,而大病統籌醫療保險的參與率很低,對于城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險更是少人問津。雖然一些農民工參保了大病統籌醫療保險,在隨著工作的變換“斷?！爆F象十分多見。從理論上講農民工群體可以選擇多種醫療保險體系,但多不具備可行性和實效性,很多農民工無?？梢?建立農民工醫療保險轉移接續機制已經勢在必行。
二、客觀因素分析
首先,我國的管理體制條塊分割,醫療保險體系實行屬地管理,各行政區域形成了不同的醫療保險統籌范圍,導致農民工醫療保險制度十分多樣化。吉林省在統籌范圍內保險基金獨立核算,地方政府負責醫療保險基金的收支平衡,然而無論是醫療費用壓力較大且不富裕地區出現虧空,還是壓力小且富裕地區基金積累量增加,都容易導致基金積累危機,影響資金劃轉,使區域經濟失衡。雖然吉林省醫療保險支付待遇持續提升,然而基金積累并不多,支付壓力比較大,如果接收流動的異地人員很可能導致基金缺口加大,在缺少橫向轉移支付的體制下各地從本地區利益角度出發,往往“挖深溝”、“筑高墻”。
其次,農民工在流動就業的過程中,往往出現在城鎮參?；剞r村無部門接收的情況,導致農民工群體頻繁退保。當前的政策對各地方政府有利益誘導的傾向,例如農民工退保后僅退回個人繳費部分,如果是大病統籌醫療保險更是退無可退,相應退保的統籌基金納入醫療保險統籌基金賬戶,由于缺乏有效的監督和約束,在一定程度上造成了一些地方政府不作為的狀況。
再次,由于當前國內對醫療保險繳費年限沒有統一的最低要求,多數地區為15年,部分地區為10年、20年,由于農民工頻繁流動,如果不同地區繳費年限不能互相認可,即便持續參保也難以達到最低繳費年限。吉林省內許多農村富余勞動力外出打工,近者北京、天津、內蒙古,遠者上海、浙江、廣東等地,由于農民工就業存在高流動性的特點,許多人員甚至一年內就要更換城市甚至省份,導致極難達到最低繳費年限的要求,退休后的醫保待遇很難得到。
最后,如果要實現農民工醫療保險轉移接續,需要一定的技術措施支持,然而當前各地醫療保險管理系統信息標準不統一,系統聯網程度不高,各統籌地形成眾多的“信息孤島”,省內如此,省際間差異更大,導致轉移接續的技術難度很大。此外,相關法律制度仍存在沖突,勞動保障部門、衛生部門分管不同醫療保險體系,不僅無法資源共享,而且出現多頭管理的局面,使轉移接續的實現困難重重。
三、完善吉林省農村醫療保險轉移機制的建議
首先,需要進一步擴大吉林省基本醫療保險覆蓋面,可適當放寬參保條件,減輕參保負擔,適當取消戶籍限制,合理調整劃入比例,深入研究資金轉移的標準,將醫療保險承保內容拓展為大病住院與門診兩個部分,并對繳費水平、費用報銷標準等問題進行仔細推敲。
其次,提升統籌層次,應加強電子信息庫建設,建立異地就醫信息系統并與其他地區聯網;合理確定統籌層級及權限,結合實際情況對本省費率進行測算;根據省內不同地區發展情況,先在條件較為優越的地區進行區域性統籌,為全省統籌、全國統籌奠定基礎;鼓勵農民工多地參保,在總額不超的基礎上可以重復補償,以保障醫療權益。
再次,醫療保險制度整合需要加快進程,新農合與城鎮居民醫保在保障模式、基金管理、參保者情況(收入等)等方面有較多共同性,具備整合的基礎和可能性。大病醫療保險與城鎮職工醫保在籌資模式、參保者身份定位(被雇傭)等方面相似性很高,易于融合。
1．1資料來源
資料來源于國家衛生計生委、各省級政府相關部門的官方機構網站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺的新農合重大疾病保障政策實施方案及相關意見，同時收集各省(市、自治區)衛生廳(局)上報的新農合大病保障工作匯報材料和相關統計報表。截止2013年11月，全國30個省(市、自治區)新農合大病保障實施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關的大病保障政策文件，故未納入分析。
1．2研究方法
對收集的資料進行匯總、整理、分類，數據資料采用Excel軟件進行統計。運用描述性統計和對比分析方法，從實施方案出臺時間、試點病種數量、定點醫療機構級別的確定、醫療費用支付與補償辦法、救治申報程序與費用支付模式、管理與保障措施6個方面，對各省(市、自治區)新農合大病保障政策的主要內容和做法特點進行比較研究。
2結果
2．1實施方案出臺時間
衛生部于2010年6月《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》，到2011年6月，全國29個省(自治區、直轄市)出臺了實施方案，雖然于2012年相關文件，但其兒童先心病免費救治工作啟動時間較早。2011年4月，衛生部出臺文件要求逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍(優先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國共出臺擴大病種實施方案及相關文件16份。2012年5月，衛生部《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核6種大病保障，同時將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌12個病種納入試點范圍;2012年，各地共出臺擴大病種實施方案17份。2012年11月衛生部出臺《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》(以下簡稱《意見》)，進一步明確了各省(市、自治區)大病保障的目標任務和工作要求。2013年9月國家衛生計生委文件進一步要求以省(市、自治區)為單位全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。
2．2實施方案覆蓋病種
根據衛生計生委要求，2013年各地應全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。目前，8類大病中，內蒙古婦女兩癌及艾滋病機會性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺了兒童先心病免費救治工作實施方案，其余省(市、自治區)全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國家規定優先納入試點的20種大病外，16個省(市、自治區)新增了部分病種，其中安徽省新增病種數最多，達到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時，部分地區結合本地實際，將一些地方病或發病率較高的病種納入大病保障范圍，如內蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。
2．3定點醫院的確定
衛生部《意見》指出:重大疾病實行分級診療制度，20種重大疾病中的大多數病種原則上盡可能在縣級醫療機構診治，復雜疑難病例轉診到三級醫療機構。各地定點醫療機構級別的確定主要包括4種類型。
2．4補償機制
按照衛生部要求，新農合對相關病種的實際補償比例原則上應當達到本省限定費用的70%左右，在此基礎上，由醫療救助對符合條件的患者再行補償。各省(市、自治區)在實施方案中對按病種付費的費用定額標準和支付方式進行了規定，一些地方探索利用新農合基金建立了大病補充補償基金或購買商業大病保險。
2．4．1推行按病種付費為主的支付方式。根據國家要求以及各省實施方案的規定，重大疾病的診療費用支付主要采取按病種付費，包括按病種限額付費、按病種定額付費兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結合、按床日付費、按人頭付費等形式。
2．4．2費用定額和報銷比例。先行試點的兒童“兩病”多采取統一規定費用定額標準和報銷比例的方式。對擴大病種在不同級別醫療機構就診的費用定額標準和報銷比例的確定大致分為3種形式。對于超出定額標準的費用，除海南省規定由定點醫院和參合患者按1:1比例承擔外，其余各地普遍規定由定點醫療機構承擔。青海、河南、湖南、內蒙古等地對兒童兩病等病種的報銷比例規定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費救治政策。見表4。
2．5申報及結算程序
衛生部《意見》要求，各級新農合經辦機構應按照便民、利民原則，簡化并規范重大疾病的救治申報和結算報銷流程，推行定點醫療機構即時結報和異地結報，推進新農合、醫療救助“一站式”服務。
2．5．1申報程序。對于大病患者救治申報程序的規定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點醫療機構確診后開具相關證明，經新農合機構審批后再開展按病種付費診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點醫療機構確診并審查患者參合信息后，對確診符合大病報銷條件的患者按重大疾病類別進行管理，并做好相關材料備案和標注工作，患者出院后由醫院向新農合經辦機構提交申請補償的材料。
2．5．2即時結報與“一站式”報銷模式。各地大病診療費用基本實行即時報銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規定，大病患者出院時只需按照規定的定額比例支付自付費用，由定點救治醫院墊付其余全部費用，并由新農合經辦機構將基金應付款和醫療救助墊付款“一站式”撥付醫院。云南、河北、浙江、內蒙古等地新農合經辦機構僅撥付基金應付款，醫院墊付的醫療救助資金則需由醫院向民政部門提出申請。貴州、青海兩地即時結報則采取由新農合基金向醫院預付報銷定額的部分費用，醫院墊付剩余報銷費用，患者支付自付費用的方式。
2．6管理與保障措施
2．6．1申報管理。在重大疾病的救治申報管理方面，針對患者納入大病報銷的限制條件分別作出了規定，主要包括3方面:①參加新農合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點救治醫院按規定的臨床路徑或診療方案治療。同時，安徽、海南、河南等地還在實施方案中規定，在1個參合年度內，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規定的重大疾病保障政策(方案另有規定的除外)，再次住院發生的醫藥費用不納入大病保障。
2．6．2組織管理與保障措施。各地實施方案中對于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強組織領導、確保服務質量、提高管理水平、加大查處力度幾個方面作出了要求。省、市、縣各級衛生、民政、財政部門分別負責實施方案的制定和組織實施與監督;在確保服務質量方面，一般要求各救治醫院要在臨床路徑基礎上制定各保障病種的標準化診療方案，嚴格掌握入、出院指征，從手術、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環節著手，確保醫療質量，有效控制費用。同時要求各級衛生行政部門及經辦機構組織對救治醫院進行監督檢查和考核評估，重點對診斷升級、分解住院、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務質量等行為進行嚴肅查處。
3討論
3．1大病保障政策目標
逐步緩解農村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農合大病保障政策的根本出發點。考慮到新農合基金穩定性和使用效率，優先納入試點的20種重大疾病均為疾病負擔相對較重、災難性衛生支出發生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標，絕大多數地區的試點病種范圍和補償水平達到國家要求，并有1/2的省份結合實際情況新增了部分試點病種。在保障機制方面，盡管仍有少數省份采取提高政策范圍內報銷比例的方式，但按病種限額補償70%與醫療救助相結合仍然是各省大病補償的主要形式，符合救助條件的患者自付費用不超過定額的10%，并且在按項目付費別強調了大病補償不受新農合報銷藥品目錄與診療項目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報銷目錄外費用高的特點。在救治申報與報銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費用“即時結報”和“一站式”報銷的普遍推行，能夠方便患者即時獲得補償。
3．2大病保障付費方式
按病種付費作為預付費制度的一種，與按項目付費等后付制相比，在兼顧醫療質量與住院費用控制方面具有明顯優勢，也是新農合大病保障費用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費用支付都適用按病種付費，因該支付方式通常以某個疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎來確定費用定額標準，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費用離散度低的疾病，對于一些臨床上診斷分型較為復雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長短差異較大的病種則并不適用。目前僅內蒙、遼寧、新疆等少數省(自治區)在按病種付費的基礎上，對部分病種探索推行其它支付方式改革。同時，有1/3的省份采取了按病種限額付費，在不超過費用最高限額的范圍內，同類疾病的診療費用高低可以根據病情的不同按照實際提供的診療項目價格和數量而調整，但該種支付方式失去了嚴格意義上的預付費制度的控費能力，其本質上仍屬于后付制，對大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現上述現象的原因，一是由于目前國家層面出臺的大病保障政策中，針對重大疾病的補償形式主要強調了按病種付費，而未對不同病種的適宜性作出具體規定或要求;二是由于目前我國按病種付費制度的發展尚處于初級階段，省級層面仍未建立起統一、細化的疾病分型分類標準，難以根據不同病種的實際需要合理測算預付費的費用標準［1－2］。
3．3大病分級診療制度
縣級醫療機構作為我國基層醫療衛生服務提供網絡的龍頭，應當承擔大部分重大疾病的診療服務，國家鼓勵通過差別化醫保報銷政策、支付方式改革等措施引導各級定點醫療機構之間建立分工協作和雙向轉診機制。從目前各省(市、自治區)制定的政策看，分級診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級醫療機構作為主要定點機構，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費用的差別化報銷。即使是在已經推行差別化報銷的省份，不同級別醫療機構之間報銷比例差距相對較小，難以有效引導患者到縣級醫療機構就醫。導致差別化報銷政策以及分級診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級醫療機構診療能力有限、資源配置相對不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級層面尚未制定不同級別醫療機構之間具體的雙向轉診標準，大部分省份對于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規定。
3．4醫療服務監管體制
國家要求各省(市、自治區)納入試點的20種大病以循環、消化、呼吸系統惡性腫瘤和心腦血管系統疾病為主，這些疾病多具有病程長、診療費用高、臨床分型較復雜等特點［5］。以兒童白血病為例，根據衛生部制定的費用標準，急性早幼粒細胞白血病標危組和中危組的定額標準分別為8萬元和15萬元，相差達到7萬元;而對于婦女兩癌及消化系統惡性腫瘤等大病，多數省份并未針對同一病種的不同分型或分期分別制定費用標準。在費用定額確定的情況下，容易發生診斷升級或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標準、不嚴格執行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫療質量監管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區)在實施方案中提出要求各級衛生行政部門及經辦機構對救治醫院進行監督檢查和考核評估，但并未對不同部門的監管職能進行細化并制定統一的考核評估標準，對于定點醫療機構內部質量監督機制的建立缺少強制性的制度設計。監管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費制度下，醫保經辦機構尚未充分發揮其作為購買方的職能，未能與醫院建立起基于合理的定額協商基礎之上的外部監督機制［6］;同時，定點醫院自身對按病種付費制度下的內部質量管理給予的重視不足。
4建議
4．1大病保障以定額付費為主，探索多種形式的支付方式改革
各地大病保障按病種付費的具體形式存在差異，為使其控費效果得到更好的體現，建議結合實際情況逐漸由限額付費過度到定額付費，對一些臨床分型較為復雜的惡性腫瘤等病種，應分級制定費用標準，并根據重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。同時，大病報銷工作應與新農合支付方式改革相結合，充分發揮不同付費制度的激勵機制，克服單一付費方式的弊端。根據病種需要，對于一些不適用于按病種付費的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復雜的惡性腫瘤等病種，應積極探索按床日、總額預付以及按項目付費等多種支付方式［7－8］。
4．2明確不同級別定點醫療機構的定位，加快推進差別化報銷政策
應合理劃分不同級別醫療機構對不同病種的診療功能定位，確立縣級醫療機構作為大病救治定點醫院的主體地位，并統籌推進差別化報銷政策，合理拉開不同級別醫療機構的報銷比例差距，引導患者到基層就醫［9］。同時，以重大疾病的臨床?？颇芰ㄔO為核心，重點提升應主要在縣級醫療機構得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結腸癌、直腸癌等疾病的診療技術水平，完善相應的設施和設備配置。省級層面應加快制定病種雙向轉診標準，確保疑難重癥在縣級醫療機構初診后，在必要的情況下及時轉診到三級醫療機構。
4．3建立明確的醫療服務監管職責分工和考核機制
