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序論：在您撰寫設備購置申請書時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
鄆城縣衛(wèi)生局：
為了提高醫(yī)療質量，杜絕醫(yī)療糾紛，我院原有的手術床和一臺無影燈因破舊無法正常使用，需購置手術床二臺，無影燈一臺，大約需要資金五萬元。
申請當否 請批示!
鄆城縣武安鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
20xx年3月19日
醫(yī)療設備申請書二：
天津市食品藥品監(jiān)督管理局：
根據中華人民共和國國務院令第276號《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、國家食品藥品監(jiān)督管理局令第15號《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證管理辦法》及天津市食品藥品監(jiān)督管理局“津藥監(jiān)械[20xx]245號《天津市醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證管理辦法實施細則》通知”的有關規(guī)定，特申請《醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證》。保證依法經營，并對申報材料的真實性負責。
請審查批準。
企業(yè)名稱：天津市恒智美科技有限公司
企業(yè)負責人(簽字)：
20xx年 10 月 8日
醫(yī)療設備申請書三：
長嶺縣衛(wèi)生局：
長嶺縣醫(yī)院是縣內唯一一家二級甲等綜合醫(yī)院，為填補縣級醫(yī)院無重癥監(jiān)護室空白，所以醫(yī)院擬成立重癥監(jiān)護室。因科室需要，故急需購置呼吸機一臺(價格約38萬元人民幣) ,血液灌流機一臺(價格約萬人民幣)，靜推泵 三臺(每臺價格約萬人民幣)，采購方式為詢價、部門集中采購，購置資金來源為醫(yī)院自籌，望上級領導早日批準為盼。
特此申請
立項申請書范文一
xx市發(fā)展和改革委員會：
我院自xx年2月省政府批準升格為高職學院以來，為建設合格加特色的高職學院，努力完善各項辦學條件。據省教育廳安排，將于xx年內對我院進行高職高專人才培養(yǎng)工作評估，其結果將作為核實我院招生計劃、發(fā)展規(guī)模、專業(yè)設置等的主要依據，這勢必對我院的生存和發(fā)展產生重要的影響。
長期以后，我院在省林業(yè)廳、xx市政府的關心、支持下，各項事業(yè)都取得較快發(fā)展，為我省林業(yè)事業(yè)和閩北區(qū)域經濟發(fā)展培養(yǎng)了近二萬名各類專業(yè)技術人才。但由于現(xiàn)有校園土地只有198畝(含后山林地)，嚴重制約了學院的發(fā)展，與國家教育部《普通高等學院基本辦學條件的指標(試行)》的有關規(guī)定有較大差距。經我院申請，xx年4月6日xx市常務會議決定，在xx市江南新區(qū)職校園區(qū)內有償劃撥300畝土地，同時另再控制300畝土地作為我院的教學建設用地，用于建設學院的新校區(qū)。
綜上所述，學院經過充分研究和論證，擬投資建設江南新校區(qū)。該建設項目總投資xxxx萬元，其中20xx-20xx年江南校區(qū)一期工程建設總投資xxxx萬元，20xx-20xx年組織第二期工程建設，總投資4950萬元，所需建設資金由學院向金融機構貸款及其他渠道融資和自籌解決。江南新校區(qū)一期工程建成后，全日制在校生規(guī)模可達1500-20xx人。根據項目建設的相關規(guī)定，特向貴委申請立項。
以上請示妥否，請批復。
申請人：
申請日期：
立項申請書范文二
關于申請建設_____項目的立項報告
_______單位：
(介紹你公司狀況)哪年成立、經營狀況等
(擬建設項目的狀況)投資多少、選址、占地多少、建設期多長、預計開發(fā)利潤。。。
根據以上匯報，請求上級領導批準立項。
房地產開發(fā)公司
年月日
立項申請書范文三
項目名稱：項目負責人：所在單位：建設日期：年月至年月
說明
一、申請同濟大學重點建設項目應在科學定位、合理規(guī)劃、瞄準目標、凝練方向、突出重點的原則基礎上，詳細闡述項目的建設好處、建設資料、經費預算、設備購置、預期總體建設目標和階段目標，做好項目的節(jié)點安排。二、項目建設實行項目職責制。項目負責人的職責是：
1、提出本項目的建設目標和建設計劃;
2、提出本項目的年度投資計劃;
3、組織本項目的建設實施，負責工程投資、工期和質量保障;
4、協(xié)調本項目的內部關系，解決內部出現(xiàn)的問題;
5、提出本項目建設的年度報告、年度統(tǒng)計;
6、根據要求安排本項目理解中期檢查
7、出具本項目的竣工驗收申請報告，做好驗收評估的各項準備工作。
三、項目建設審批程序如下：1、各單位確定項目負責人，提出立項申請并填寫項目申請書，帶給必要的論證材料;2、校內相關職能部門組織專家論證，專家及職能部門簽署意見;3、學校重點建設項目領導小組最終審核批準后，發(fā)出開工建設的批復文件，并正式撥款。
支出預算1、設備購置費2、設備維修費3、圖書資料購置費4、房屋建筑物維修費5、實驗材料費6、測試分析加工費7、租賃費8、業(yè)務費合計
預算總額
分年度預算額
備注
說明：1、項目建設嚴格實行預算制，申請人須認真填寫《重點建設項目經費預算總表》《重點建設、項目設備購置費預算明細表》和《重點建設項目業(yè)務費預算明細表》。其中，后兩個《明細表》均指在總預算額度內、且計劃在項目申請當年使用的經費;以后年度的項目使用經費計劃及明細則應按分年度預算額在每年末學校統(tǒng)計下一年度經費預算時統(tǒng)一申報。
2、學校分期劃撥的經費以各項目提交的當年年度預算批準額為準。各建設項目承擔單位及項目負責人應確保按期執(zhí)行資金的年度使用計劃。
3、項目建設應嚴格按照開工建設批復文件的資料進行，不得隨意變更。在建設過程中如確需變更時，務必堅持以下原則：務必向學校有關職能部門提交有充分變更理由的申請報告和論證材料，經校領導小組批準后方可實施;預期建設目標不能降低：批準建設經費額度不得突破。
4、學校項目建設實行嚴格的結項審計制度。申請下年度預算時，需提交上年度經費使用狀況報告。
立項申請書范文四
**市***局：
********有限公司是經***市**區(qū)對外經濟貿易委員會***********號文關于中外合作經營*********有限公司合同書、章程的批復批準，于****年**月**日成立，注冊資本為港幣400萬元，經營期限為20xx年。目前選址于**市**區(qū)*********(地址)，購地****平方米，建設項目為：******有限公司。該項目已取得****環(huán)保局環(huán)境影響報告批復。預計建成廠房*幢占地面積***平方米，**車間*幢*層占地面積約***平方，建筑面積約***平方;**車間*幢*層占地面積約***平方，建筑面積約***平方;**倉庫*幢*層占地面積約***平方，其它消防池及故事池占地面積約***平方;總建筑面積約***平方米;項目總投資額增加到****萬人民幣，建設資金由我公司自籌。我司以生產和銷售自產的*****(產品名);生產規(guī)模為年產***噸、***噸。計劃用工人數為*人左右。主要生產工藝：*************。我司在*****年初以本身在國外擁有多年****生產的技術優(yōu)勢，引進國外創(chuàng)新工藝，國內首創(chuàng)產品*******，主要以有*****主要生產材料，因******，并沒有廢水排污，很好的保護了水自源;生產設備為*****機，對于電力設備的并無特殊要求，為環(huán)境護保及節(jié)能做出貢獻。目前我司已取得環(huán)保部門對于該項目的環(huán)保意見書復函。我司產品*********(公司經營狀況)，
以積級創(chuàng)新、規(guī)范管理、預防為主、安全第一的管理模式進行經營，但因業(yè)務的不斷發(fā)展，，因為場地的不足已經出現(xiàn)安全、消防隱患，期望在有關部門的大力支持下，企業(yè)得以更加健康、穩(wěn)步的發(fā)展。現(xiàn)向貴局申請辦理建設項目立項手續(xù)，懇請批準!
申請企業(yè)：******有限公司
申請日期：*****-**-**
立項申請書范文五
根據《 縣招商引資若干規(guī)定的通知》精神，結合貴縣經濟發(fā)展形勢，現(xiàn)申報 有限公司，落戶在貴縣。該項目現(xiàn)向 縣發(fā)改委申請備案，詳情如下。
有限公司，建立于 年，專業(yè)從事 的生產和銷售，隨著 縣招商引資的一系列優(yōu)惠政策的出臺，我公司決定在 注冊成立獨立公司，公司主要產品有 系列。并可根據顧客需要生產不一樣規(guī)格的產品。
經銷各種 等。公司以良好的信譽和質量贏得了客戶，開拓了市場、生產逐年發(fā)展產量和銷量穩(wěn)步提高，產品暢銷 各地。項目屬新建項目，投資總額 萬元，總建筑面積 ，建設資料：
公司領導：
公司生產經營已進入旺季，各部門打印設備等辦公用品均有損耗，因收購、加工、銷售中亟需使用。因此，急須購置以下辦公用品：
1、收購組：EPSONLQ—630K針式打印機一臺，價格1500元；HPLaserJet1020打印機粉盒一套，價格440元；EPSONLQ—630K針式打印機色帶架3套，價格90元，usb連接線3根，價格30元；EPSONLQ—630K針式打印機色帶6支，價格30元；聯(lián)想M7120Pro復印機粉盒一套，價格360元；合計：2450元。
2、生產經營部：HpDeskjet1000噴墨打印機黑色墨盒10支、彩色墨盒2支，價格1200元；canonip1880打印機黑色墨盒3盒、彩色墨盒2盒，價格750元；合計：1950元。
3、李思友4G優(yōu)盤一支，價格50元；刁吉明4G優(yōu)盤一支，價格50元；黃光華4G優(yōu)盤一支，價格70元；余招華4G優(yōu)盤一支，價格50元；合計：220元。
4、食堂用品：電飯煲一個，價格260元。
5、零星辦公用品：茶葉、筆、練習本、夾子、筆記本、塑料桶、一次性紙杯、打印紙等，價格約4000元。
合計人民幣8880元。
以上報告妥否，請領導批示。
xx綜合部
xx年x月x日
購買辦公用品申請書二：
xx領導：
由于我中心剛剛成立，日常辦公用品尚未配齊，無法滿足工作需要，需購置辦公設備及用品若干，具體清單如下：
1、沙發(fā)兩張，900×2，1800元
2、椅子10把，200×10，2000元
3、筆記簿10本，15×7，105元
4、水性筆10支，筆芯1盒，40元
5、掃把、拖布、水桶、水盆，200元
6、文件夾10個，100元
7、無線路由器一臺，100元
8、插線板4個，50×4，200元
9、電腦設備遮灰布，20米，15×20，300元
10、膠水、剪刀、尺子、曲別針、打頭陣、訂書機、訂書針等辦公文具，150元
11、傳真電話機一臺，800元。
以上共計：5795元。
特此申請，妥否，望批示！
購買辦公用品申請書三：
分公司領導：
因我廠開票金額大，原增值稅防偽稅控主機共享服務系統(tǒng)現(xiàn)在只能開具萬元版發(fā)票，無法滿足業(yè)務需要。而且要去蟠溪稅務大廳辦理交通不便。為滿足壓力容器廠開票需要，特申請購買買增值稅防偽稅控開票系統(tǒng)一套。
明細如下：
1、計算機一個：4500元
2、打印機一個：2780元
3、金稅卡一套：1267元
4、讀卡器一臺：149元
5。軟件：860元
共計：9556元（玖仟伍佰伍拾陸元整）
妥否，請批示。
xx
20XX—02—26
購買辦公用品申請書四：
集團公司領導：
由于集團公司辦公室人員的調整，為了能夠更好完成集團公司對辦公室工作部署的各項工作，集團辦公室新進人員急需購買辦公用電腦兩臺，其中用于媒體管理及品面圖制作一臺，金額約5000元，辦公室日常辦公用一臺，金額約3000元。合計金額約8000元。
當否，請批示！
一、工資、津補貼審核
工資審核主要注意以下方面：(1)核對工資支付數。按“工資支付數=工資應發(fā)數+補發(fā)數－減發(fā)數”確定。(2)統(tǒng)發(fā)工資原始單據與統(tǒng)發(fā)數據信息核對。首先核對統(tǒng)發(fā)工資書面資料與統(tǒng)發(fā)工資信息系統(tǒng)中的數據和項目；核對完成，生成支付令后，再次核對統(tǒng)發(fā)工資書面資料與支付系統(tǒng)中生成的支付信息。(3)審核工資支付申請的預算科目、預算項目、經濟科目、支出類型、資金性質等。一般而言，工資支付申請的預算科目為“行政運行(事業(yè)運行)”、預算項目為“經常性經費”、經濟科目為“工資福利支出――基本工資”、支出類型為“工資支出”，資金性質視預算安排決定。(4)核對“人員基本經費”用款計劃及預算指標。如果超計劃，通知單位補報；如果超指標，通知單位申請追加或通過其他方式解決。(5)核對收款人信息。主要核對統(tǒng)發(fā)工資開戶行、賬號等信息。
津補貼審核主要注意以下方面：(1)接受津補貼支付申請時，首先核對該預算單位津補貼發(fā)放控制數以及發(fā)放進度。如符合津補貼政策發(fā)放要求，并在正常發(fā)放進度以內的，接受支付。(2)審核所需單據是否齊全。主要包括《預算單位財政直接支付申請書》、《公務員津貼補貼發(fā)放表》。在審核《預算單位財政直接支付申請書》時，要核對簽章是否齊全、真實、有效。(3)根據本年度單位部門預算指標，審核單位津補貼支付申請的預算科目、預算項目、經濟科目、支出類型、資金性質等是否正確。(4)審核通過后，支付機構經辦人員在支付申請書上簽章，并及時統(tǒng)計單位津補貼發(fā)放進度。
二、政府采購審核
政府采購審核內容主要有：(1)審核所附單據是否齊全。包括政府采購工程、貨物、服務正式發(fā)票、政府采購合同、審驗付款通知書、政府采購確認書及備案表，以及《預算單位財政直接支付申請書》一式兩聯(lián)。如預算單位購置小汽車，需附《行政事業(yè)單位采購汽車審批表》。審核《預算單位財政直接支付申請書》，檢查預算單位公章(財務專用章)和單位負責人、復核人和經辦人簽章是否齊全，是否與單位報送的“預算單位財政撥款印鑒卡”預留的單位相關人員簽章一致。(2)根據政府采購支付申請以及單位年度部門預算指標數，審核該項支出的預算科目、預算項目、經濟科目、支出類型、資金性質等是否正確。政府采購支出預算科目、預算項目、資金性質視單位部門預算安排決定，其經濟科目一般選擇“其他資本性支出――辦公設備購置、專用設備購置、交通工具購置、信息網絡購建”等科目，支出類型為“物品與服務采購支出”。(3)核對收款人。根據預算單位提供的政府采購資料，核對收款人名稱、開戶銀行及賬號信息。(4)在政府采購支付審核過程中，要特別注意列入政府采購預算，或應當進行政府采購而未實行政府采購的支付事項。(5)審核無誤后，由經辦人在“財政直接支付申請書”經辦人處簽章并填寫審核日期。
聯(lián)合基金旨在發(fā)揮國家自然科學基金的導向作用，引導與整合社會資源投入基礎研究，促進有關部門、企業(yè)、地區(qū)與高等學校和科學研究機構的合作，推動我國相關領域、行業(yè)、區(qū)域自主創(chuàng)新能力的提升，培養(yǎng)科學與技術人才。
聯(lián)合基金是國家自然科學基金的組成部分。聯(lián)合基金項目通過項目指南引導申請，以培育項目、重點支持項目和本地優(yōu)秀青年人才培養(yǎng)專項的方式予以資助。
培育項目申請人應當具備以下條件（以具體指南要求為準）：
1．具有承擔基礎研究課題或者其他從事基礎研究的經歷；
2．具有高級專業(yè)技術職務（職稱）或者具有博士學位，或者有2名與其研究領域相同、具有高級專業(yè)技術職務（職稱）的科學技術人員推薦。
正在攻讀研究生學位的人員不得申請聯(lián)合基金培育項目，但在職人員經過導師同意可以通過其受聘單位申請。
培育項目申請人應當充分了解國內外相關研究領域發(fā)展現(xiàn)狀與動態(tài)，能領導一個研究組開展創(chuàng)新研究工作；依托單位應當具備必要的實驗研究條件；申請人應當按照培育項目申請書撰寫提綱撰寫申請書，申請的項目有重要的科學意義和研究價值，理論依據充分，學術思想新穎，研究目標明確，研究內容具體，研究方案可行。
培育項目一般由1個單位承擔，確有必要時，合作研究單位不得超過2個，資助期限一般為3年。
培育項目使用統(tǒng)一格式的申請書和撰寫提綱，申請書由信息表格及報告正文兩部分構成。
一、信息表格：為計算機錄入專用表格，包括基本信息、項目組主要參與者和經費申請表三張表格，須按操作提示在指定的位置選擇
或按要求輸入正確信息；經費申請表須按照《國家自然科學基金項目資助經費管理辦法》認真填寫，應保證信息準確清楚。
請申請人注意：項目批準資助后，申請書“基本信息”一頁的內容將在自然科學基金委網站、或以其他適當形式向社會公開，凡涉及國家科學技術保密范圍和知識產權問題的內容不得寫入，項目依托單位須認真核查。必須寫入摘要中的保密內容應特殊聲明，并說明理由。有關聲明和說明以書面形式作為附件隨同紙質申請書一并申報，內容保密的摘要因申請人未提交聲明而被公開的責任自負。
二、報告正文：參照以下提綱撰寫，要求內容翔實、清晰，層次分明，標題突出。
（一）立項依據與研究內容（不超過8000字）：
1. 項目的立項依據（研究意義、國內外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動態(tài)分析，需結合科學研究發(fā)展趨勢來論述科學意義；或結合國民經濟和社會發(fā)展中迫切需要解決的關鍵科技問題來論述其應用前景。附主要參考文獻目錄）
2. 項目的研究內容、研究目標,以及擬解決的關鍵科學問題。（此部分為重點闡述內容）
3. 擬采取的研究方案及可行性分析。（包括有關方法、技術路線、實驗手段、關鍵技術等說明）
4. 本項目的特色與創(chuàng)新之處。
5. 年度研究計劃及預期研究結果。（包括擬組織的重要學術交流活動、國際合作與交流計劃等）
（二）研究基礎與工作條件
1、工作基礎（與本項目相關的研究工作積累和已取得的研究工作成績）
2、工作條件（包括已具備的實驗條件，尚缺少的實驗條件和擬
解決的途徑，包括利用國家實驗室、國家重點實驗室和部門重點實驗室等研究基地的計劃與落實情況）
3、申請人簡介（包括申請人和項目組主要參與者的學歷（從大學本科開始）和研究工作簡歷，近3年已發(fā)表與本項目有關的主要論著目錄和獲得學術獎勵情況及在本項目中承擔的任務。論著目錄要求詳細列出所有作者、論著題目、期刊名或出版社名、年、卷（期）、起止頁碼等；獎勵情況也須詳細列出全部受獎人員、獎勵名稱等級、授獎年等）
1）、個人簡介（應包含本項目中承擔的任務）
2）、大學開始受教育經歷
例：××年－××年，單位，院系所，學歷/學位，導師
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3）、研究工作經歷
例：××年－××年，單位，院系所，職務
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4）、科研成果
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4、承擔科研項目情況（申請人和項目組主要參與者正在承擔的科研項目情況，包括自然科學基金的項目，要注明項目的名稱和編號、經費來源、起止年月、與本項目的關系及負責的內容等）
5、完成自然科學基金項目情況（對申請人負責的前一個已結題科學基金項目（項目名稱及批準號）完成情況、后續(xù)研究進展及與本申請項目的關系加以詳細說明。另附該已結題項目研究工作總結摘要（限500字）和相關成果的詳細目錄）
（三）經費申請說明購置單項經費5萬元以上固定資產及設備等，須逐項說明與項目研究的直接相關性及必要性。
（四）其他需要說明的問題
現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書與我們不再陌生，通過申請書，我們可以提出自己的請求。寫起申請書來就毫無頭緒?以下是小編為大家推薦的關于一些村衛(wèi)生室效驗換證申請書，希望能幫助到大家!
村衛(wèi)生室效驗換證申請書1榆陽區(qū)衛(wèi)生局：
近年來，榆林市城市化建設日益完善，經濟發(fā)展十分迅速，隨著城區(qū)不斷擴大，人口日漸增多，市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的資源短缺現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)出來，尤其是在榆陽區(qū)長虹北路等方面與人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求不相適應。為進一步滿足人們日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，本人計劃投資在榆陽區(qū)開辦一所綜合內科、中醫(yī)科診所，以更好服務附近人民群眾。
新建的診所地址榆林市榆陽區(qū)長虹北路東九排一號，占地面積90平方米，建筑面積100平方米，共3間，實用面積70平方米。該地點地處7隊小區(qū)，交通便捷，周邊小人口較多，周圍無醫(yī)療機構，托幼機構2所，食品生產經營單位1家。
本診所選定于此 ，一方面方便了周圍群眾就診 ， 進一 步滿足了人們對服務的需求 ， 達到了互補互利的效果。診所內設有完整的污水、污物處理系統(tǒng)。
診所地址擬定后 ， 本人外聘優(yōu)秀的醫(yī)務人員 ，按國家有關政策法規(guī)開辦 ， 嚴格管理，盡快籌建。
特此報告 ， 敬請批準。
附件：建筑設計平面圖
仁愛診所(蓋章)
二_年八月二十四日
村衛(wèi)生室效驗換證申請書2___衛(wèi)生局：
我是早年在___醫(yī)學院校讀書，畢業(yè)后分配的___醫(yī)院工作，從事醫(yī)療行業(yè)30余年，現(xiàn)在我已經離崗，在家休息，但是由于我多年從醫(yī)，每天還有諸多的患者到我家尋醫(yī)問藥，如果一時半時有點還不算什么了不起的事，但是久而久之就不成體統(tǒng)啦，一是違反醫(yī)療制度、二是經濟上也合不上，為此向___衛(wèi)生局申請辦一個個體診所，主治我的專業(yè)：內科、兒科、婦外科，主用社區(qū)的閑置的房屋，增加增加的收入，又能服務附近的百姓，一舉兩得。
望衛(wèi)生局批復
申請人：___
20__年__月__日
村衛(wèi)生室效驗換證申請書3__衛(wèi)生局：
近年來，衢州市城市化建設日益完善，經濟發(fā)展十分迅速，隨著城區(qū)不斷擴大，人口日漸增多，市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的資源短缺現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)出來，尤其是在______等方面與人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求不相適應。為進一步滿足人們日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，本單位(人)計劃投資在衢州開辦一所具有專科特色的醫(yī)院(門診部、醫(yī)務室、衛(wèi)生所、診所)，以更好地為衢州人民服務。
新建的.醫(yī)院(門診部、醫(yī)務室、衛(wèi)生所、診所)地址擬定選擇在衢州市區(qū)___街(路)___號，占地面積______平方米，建筑面積___平方米，共__間，實用面積___平方米。該地點地處______，交通便捷，周邊小區(qū)有___人口，周圍___家醫(yī)療機構，學校__所，托幼機構__所，食品生產經營單位__家。
本醫(yī)院(門診部、醫(yī)務室、衛(wèi)生所、診所)選定于此，一方面方便了周圍群眾就診，另一方面也作為公立醫(yī)院的補充，進一步滿足了人們對______服務的需求，達到了互補互利的效果。門診部內設有完整的污水、污物處理系統(tǒng)及化糞池。
醫(yī)院(門診部、醫(yī)務室、衛(wèi)生所、診所)地址擬定后，本單位(人)將通過外聘及公開招聘的辦法引進優(yōu)秀的醫(yī)務人員，采購先進設備。按國家有關政策法規(guī)開辦，嚴格管理，盡快籌建。
特此報告，敬請批準。
附件：建筑設計平面圖
___單位或個人
20__年__月__日
村衛(wèi)生室效驗換證申請書4______衛(wèi)生局：
根據〔20__〕16號《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》和國務院《醫(yī)療機構管理條件》的精神，為了更好的發(fā)揮社會辦醫(yī)的作用，滿足廣大人民群眾醫(yī)療保健需要，本人擬申請設置______醫(yī)療門診。具體申請事宜如下：
一、申請設置法人為：______;家庭住址：______;申請代表人姓名：______，性別：______;年齡：______歲;身份證號碼：______;手機：______;申請設置醫(yī)療機構為個體醫(yī)療機構名稱為——______醫(yī)療門診;地址：______建筑面積40㎡。門診部為個體醫(yī)療機構，由______個人獨立舉辦。
二、______門診部診療科目設置有：內兒科、婦科專業(yè)治療。服務對象為______市民及外來流動人口。
三、投資總額______萬元。
四、附：
1、設置______醫(yī)療門診可行性研究報告，
2、______醫(yī)療門診門診房屋平面圖
3、申請人______身份證復印件
4、______執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格及執(zhí)業(yè)證書復印件
5、______醫(yī)療門診護士執(zhí)業(yè)資格證書復印件
6、污水處理設計圖
以上申請請貴局審查批復
申請人：___
20__年__月__日
村衛(wèi)生室效驗換證申請書5本人擬于__申請設置個體醫(yī)療診所，該區(qū)域常住人口20萬人，外來人口3萬人，常住人口多，人流量大。現(xiàn)無一家規(guī)范口腔科診所。為進一不滿足設置區(qū)域內人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設置口腔科個體診所，自籌資金總額10余萬元，其中注冊資金10萬元;設置診所執(zhí)業(yè)地址位，占地面積100平方米，建筑面積200平方米，其中業(yè)務用房面積120平方，米，并購置了綜合治療椅2臺、三次真空滅菌器一臺技工打磨機一臺超聲波清洗機一臺超聲波潔牙機2臺口腔電子內窺鏡一臺光固化機一臺口腔_線牙片機安全封口包裝機等診療儀器設備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員2名，具備口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術資格。
本醫(yī)療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關診療技術規(guī)范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。樹立以救死扶傷，防病治病，遵守職業(yè)道德。履行醫(yī)師職責，為患者服務的宗旨.以(門診。巡診)服務方式和每天10小時服務時間，為該區(qū)域內人民群眾治療口腔科疾病。
以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。
申請人(簽章)：___
)
A基礎研究
B應用研究
C軟科學
D技術轉移
河南省高校科技創(chuàng)新人才支持計劃
申
請
書
項
目
名
稱：
申
報
類
別：
申
報
領
域：
申
請
人：
專業(yè)技術職務：
所
在
學
校：
通
訊
地
址：
聯(lián)
系
電
話：
申
請
日
期：
001
河南省教育廳
河南省財政廳
二〇一八年
填
寫
說
明
一、編寫前要仔細閱讀《河南省高校科技創(chuàng)新人才支持計劃實施辦法》和當年關于受理申請的工作通知并嚴格遵守有關規(guī)定。
二、編寫要嚴肅認真、實事求是、內容翔實、文字精煉。
三、“申報類別”包括：A基礎研究；
B應用研究；C軟科學；D技術轉移。每份申請書選填且僅填其中之一。請在申請書、申請人清單上注明申報類別，如“申報類別：A基礎研究”。
四、“申報領域”包括：1.數學；
2.物理；3.化學；4.化工；5.農業(yè)；6.林業(yè)；7.生物；8.電子科學技術；9.計算機與通訊；10.基礎醫(yī)學；11.醫(yī)療衛(wèi)生與臨床；12.藥學；13.中醫(yī)藥；14.能源；15.資源；16.環(huán)境；17.材料；18.先進制造；19.管理科學與工程。
每份申請書選填且僅填其中之一。請在申請書、申請人清單上注明申報領域的具體類別，如“申報領域：計算機與通訊”。
五、“專業(yè)技術職務”指受聘的專業(yè)技術工作崗位，如教授、副教授、研究員、副研究員等。
六、申請書頁面用A4紙，內文用4號宋體字打印，標題用4號黑體字打印，于左側加軟封面裝訂成冊（不要用塑料封面或塑料文件夾）。
七、如無特殊說明，本表各欄不夠填寫時，可自行加頁。
八、此申請書上報一份。
附件和申請書一起裝訂，申請材料（包括附件）雙面打印，不得超過60個頁碼。
一、基本情況
申請人
信息
姓
名
性別
民族
出生日期
身份證號
專業(yè)技術職務
行政職務
研究方向
辦公電話
手
機
電子郵箱
通訊地址
郵編
最終學位及學校、時間
所在工作單位（院、系、
所、實驗室、中心）
個人簡歷（自大學填起）
起止年月
地點
學習、工作單位
任職
主要學術任職
二、主要教學和科研工作經歷
三、代表性成果(2015年1月1日以來)
（一）知識貢獻（限10項）
1、論文（僅限基礎研究類人才、軟科學類人才填寫）
編號
論文名稱
期刊名稱
年、卷（期）、頁
他引
次數
第一作者/
通訊作者
發(fā)表時間
作者姓名
收錄
分值
注：僅填寫署名第一或是通訊作者的論文
2、學術著作（僅限基礎研究類人才、軟科學類人才填寫）
編號
著作名稱
出版社
出版時間
是否為“國家
一級出版社”
分值
注：僅填寫署名第一的學術著作
3、成果鑒定（僅限應用研究類人才填寫）
編號
鑒定成果名稱
鑒定編號
鑒定時間
排名
第一完成人
鑒定級別
分值
注：僅填寫署名前兩位的鑒定成果
4、專利（僅限應用研究類人才填寫）
編號
專利名稱
成員署名
獲授時間
排名
專利類型
分值
注：僅填寫署名前兩位的專利
5、新產品、新工藝、新技術、新標準情況（限技術轉移類人才填寫）
編號
新成果名稱
授予單位
第一完成人
年份
排名
成果級別
分值
注：僅填寫署名前兩位的成果，附鑒定證書（成果證書）核心內容復印件
6、科普作品（限技術轉移類人才填寫）
編號
作品名稱
出版單位
出版時間
排名
第一完成人
作品類別
分值
注：僅填寫署名前兩位的作品
（二）科學或技術貢獻（限5項）
1、項目（限基礎研究類、應用研究類、技術轉移類人才填寫）
編號
項目名稱
項目編號
資助經費
（萬元）
項目負責人
立項時間
項目類別
分值
注：僅填寫主持的項目（第一負責人）
2、項目或被采納成果（限軟科學類人才填寫）
編號
項目（或被采納成果）名稱
項目編號
（采納單位）
采納時間
第一完成人
項目（或被采納成果）類別
分值
注：僅填寫署名第一的項目或第一完成人被政府采納的成果
（三）標志成果（限5項，僅填寫排名前兩位的獲獎）
編號
獎勵名稱
授予單位
及時間
獎勵等級
排名
獲獎人
獎勵類別
分值
注：僅填寫署名前兩位的成果獎勵（第一和第二完成人）
（四）學術影響力（限1項）
編號
任職的學術會議、平臺、組織等名稱
任職時間
第一完成人
學術任職類別
分值
四、科教結合成果(2015年1月1日以來)
（一）精品課程或規(guī)劃教材（限3項，僅填寫署名第一的精品課程或規(guī)劃教材）
編號
課程或規(guī)劃教材名稱
依托單位、出版社名稱
課程建設或教材出版時間
第一完成人
課程或教材類別
分值
（二）指導學生獲獎（限3項，僅填寫指導教師署名的獎勵）
編號
獎勵名稱
授予單位
獲獎時間
教師排名
教師姓名
獲獎類別（寫明等級，參照自評標準中“評價內容”）
分值
注：碩士生由學校研究生處出具指導證明，本科及以下學生由學校教務處出具指導證明。
（三）指導學生產出成果（限3項，僅填寫指導教師署名前兩位的成果，包括論文、專利、調研報告等）
編號
成果名稱
授權單位、采用單位
發(fā)表/獲得/采用時間
指導教師排名
學生
排名
教師姓名
檔次
分值
注：碩士生由學校研究生處出具指導證明，本科及以下學生由學校教務處出具指導證明。
五、獲資助后擬開展的主要研究內容、關鍵科技問題及預期成果
預期成果應撰寫明確、切實可行并具有可考核性（重點突出在創(chuàng)新能力提升、推動學科發(fā)展、科教結合支撐人才培養(yǎng)以及社會服務等方面的貢獻）。
六、經費預算（金額單位：萬元）
預算科目
省財政資助經費
備注（計算依據與說明）
1．科研業(yè)務費
①測試/計算/分析費
②能源動力費
③會議費/差旅費
④出版物/文獻/信息傳播費
⑤其它
2．實驗材料費
①原材料/試劑/藥品購置費
②其它
3．儀器設備費
①購置費
②試制費
4．國際合作經費
5．勞務費
6．管理費
7．其他（不含財務規(guī)定不能支出的科目）
合計
有關的其他經費來源
學校配套
自
籌
其它來源
其他經費合計
七、校學術委員會評審意見（對申請者業(yè)務水平、創(chuàng)新能力及研究工作設想的科學性、經費預算的合理性等簽署具體意見）
校（院）學術委員會主任（簽章）
年
月
日
八、學校（院）審核意見（對是否同意申報，對申請者匹配資助經費及所需人力、物力條件保障等簽署具體意見）
校(院)長簽名：
(公
章)
年
