時間：2023-10-08 10:21:35
序論：在您撰寫外科重癥醫學科時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
中國醫學科學院中國協和醫科大學整形外科醫院成立于1957年，是我國最早成立的整形外科醫院，是中國整形外科的搖籃，原址在天安門前的東交民巷。現院址位于北京風景秀麗的西山腳下，是總理于1953年親自選址建立的原亞非學生療養院。
經過四十多年的發展，現今已成為集醫療、教學、科研于一體的整形外科三級甲等專科醫院。醫院系國家衛生部隸屬單位之一，是中國協和醫科大學的教學醫院，是中國協和醫科大學整形外科學和麻醉學的碩士、博士研究生培養點，設有整形外科研究所。
臨床醫療醫院開設病床328張，每年完成各種整形美容手術近萬例。現實行24小時門、急診服務，手術室24小時開放，周六、日照常門診。開設的門診有普通整形外科、現代美容外科以及九個特色中心：唇腭裂中心、顱頜面中心、外耳整形再造中心、體形雕塑吸脂中心、毛發移植中心、瘢痕綜合治療中心、整形美容中心、尿道下裂中心、面頸部整形美容中心。另外還開設了口腔正畸、語言治療、婦科整形、化學剝脫和生活美容等整形美容專業。主要業務范圍包括：先天畸形、燒傷創傷后畸形、感染后及腫瘤切除后缺損的修復與再造，同時著重開展本學科范圍領域內的疑難病癥研究與治療，以及全方位地開展各種美容外科手術。該院的一期器官再造術融解剖學、現代整形外科學和顯微外科學的原則和技巧于一體，居國際領先水平，可以成功地一次完成全耳、全鼻、、、陰道和尿道等器官再造，受到世界整形外科界的高度評價。
科研技術研究所設有研究中心，中心下設顯微外科實驗室、解剖學實驗室、免疫學實驗室、細胞學實驗室、瘢痕與創傷實驗室、病理學實驗室、微循環實驗室、工程室，還設有合格的一、二、三級動物實驗室。
教學培訓醫院是中國協和醫科大學整形外科和麻醉科的博士和碩士培養點，也是衛生部整形外科進修生培訓基地，每年定期舉辦整形美容培訓班和學術會議，有上百人參加學習與培訓，可謂是桃李滿天下。
對外交往醫院與國際整形美容外科學界有廣泛的聯系，近年來，接待國際整形美容專家200多批，2000多人次，舉辦國際大型學術會議9次，參加人數達5000多人。醫院也是中華整形外科學會和中華整形外科雜志的掛靠單位。每年有大批國內整形外科同仁來院參觀訪問，醫院與國內各醫院的整形外科有密切和良好的聯系與合作。
百年同仁 精誠勤和
首都醫科大學附屬北京同仁醫院創建于1886年（清光緒12年），是一所以眼科、耳鼻咽喉科和心血管疾病診療為重點的大型綜合性醫院。“同仁”字號和圖徽是國家商標局認定的國內醫療服務業首家馳名商標。
醫院兼有北京市眼科研究所（世界衛生組織防盲合作中心、博士后流動站）和北京市耳鼻咽喉科研究所（博士后流動站），附設北京同仁眼庫（國際眼庫協會成員），設有北京市眼耳鼻咽喉科疾病研究中心和北京市糖尿病防治辦公室。
全院現有職工2064人，副教授以上及相應職稱者241人。開放病床860張，設有37個臨床和基礎科室，日門、急診量3500~5000人次,年均住院病人約1.5萬人次。
眼科和耳鼻咽喉科技術實力雄厚。眼科的眼底病、眼外傷、青光眼、角膜移植、眼部整形、激光診療；耳鼻咽喉科的人工耳蝸植入、全耳再造、聽力康復、頭頸腫瘤治療、氣管異物取出、鼻內窺鏡技術、睡眠呼吸暫停綜合癥治療等技術處于國內領先地位，某些領域達到國際先進水平。心血管疾病診療中心的建立使醫院形成重點學科三足鼎立的局面。內科的糖尿病綜合防治、異體干細胞移植治療重癥血液病以及外科的微創技術、胰島移植等方面的臨床水平亦引人矚目。
1資料與方法
1.1一般資料2014年1～12月，我院重癥醫學科共收治100例插管患者，依據護理方法的不同將其列入觀察組與對照組，每組各為50例。對照組中，男27例，女23例，年齡為23～85歲，平均年齡為（55.5±3.5）歲，清醒和昏迷患者分別為21例、29例，其中，胃管置管、氣管插管、深靜脈置管、尿管置管患者分別為19例、11例、8例、12例；觀察組中，男29例，女21例，年齡為24～88歲，平均年齡為（55.7±3.6）歲，清醒和昏迷患者分別為19例、31例，其中，胃管置管、氣管插管、深靜脈置管、尿管置管患者分別為17例、12例、9例、12例。兩組患者的基本資料如性別、平均年齡等比較，差異無統計學意義（P>0.05），因此可進行組間對比研究。
1.2方法兩組均行常規護理，主要包括基礎護理、藥物管理以及病情監測等，在此基礎上，針對以往意外拔管的常見誘因如導管未妥善固定、時間因素、舒適改變、鎮靜效果差以及臨床護理不到位等，特對觀察組患者應用意外拔管防護措施，具體如下：
1.2.1注重健康指導插管前，要為患者耐心地介紹插管治療的重要價值和注意事項，重點為其講解自行拔管可能導致的嚴重后果；插管護理中，針對清醒患者，要積極地詢問患者的主觀感受，并及時地做出相應的調整；要加強與患者的溝通，要理解、支持并鼓勵患者，增強患者的治療依從性。
1.2.2加強人員培訓注意增強護理人員對于意外拔管的防范意識，定期對其進行理論和技能培訓，并加強考核工作，督促其不斷地提高自身的護理操作水平；監督護理人員全面地落實床邊工作制度，加強對患者基本情況的監測，落實好夜間值班制度，加強巡護，以及時地發現異常情況[2]。
1.2.3妥善固定導管針對氣管插管患者，需使用固定貼對牙墊以及氣管插管實施交叉固定處理[3]；針對胃管患者，需借助于棉系帶把所用的胃管妥善固定于患者的耳部，胃管的末段則需安置于病床床頭；針對頭部引流管患者，則需保持適宜的松緊度，以免由于患者的翻身動作而對導管進行牽拉；在對患者進行肢體約束時，需充分發揮墊布的襯托作用，且要保持適宜的松緊度，以維持血液循環的通暢[4]。
1.2.4優化鎮靜鎮痛效果針對過度焦躁以及疼痛難忍的患者，需使用適量的鎮靜劑如咪唑安定等進行鎮痛治療，所使用的藥量既要能夠保證鎮痛鎮靜效果，又要避免帶來各種不良反應，因此需要密切觀察患者用藥后的生理反應。
1.3觀察指標觀察兩組意外拔管率。
1.4統計學分析本研究使用SPSS19.0軟件，使用均數±標準差（x±s）表示計量資料，組間對比使用t檢驗，計數資料使用（%）表示，應用？字2檢驗，若P<0.05，則差異有統計學意義。
2結果
經研究，觀察組中的意外拔管例數為4例（8%），對照組中的意外拔管例數為18例（36%），觀察組意外拔管率要顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。
3討論
在重癥醫學科中，導致意外拔管的主要原因包括：
3.1導管未妥善固定針對應用呼吸機的患者，如果在選取導管的長度時未考慮到患者的翻身因素，便容易造成導管的脫落；針對氣管插管的患者，如果使用膠布對導管實施相應的交叉固定處理，并使膠布與患者臉頰緊緊貼在一起，當患者的臉部有出汗等情況時，所用膠布便會逐漸脫落，并最終致使導管發生滑脫情況[5]。
3.2舒適改變或鎮痛鎮靜效果差插管時，患者可伴有疼痛感，若患者的耐受性較差或鎮靜鎮痛效果較差，便容易發生自行拔管情況。
3.3時間因素夜間的意外拔管率要明顯高于白天，其原因在于，患者的迷走神經在夜間往往處于興奮的狀態，因此易產生幻覺或者煩躁等癥狀，致使患者容易忽視管道的存在，進而導致意外拔管的發生。
3.4護理不到位如果護理人員對意外拔管的防范意識較差或護理人員數量不足，便會忽視對患者進行連續監控，容易導致意外拔管的發生[6]。
鑒于上述容易導致意外拔管發生的諸多因素，需要加強相應的防護措施。本研究中，觀察組50例應用意外拔管的防護措施，經研究，觀察組意外拔管率要顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示，對重癥醫學科患者應用意外拔管防護措施，可以有效地預防意外拔管的發生，效果顯著。
參考文獻：
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【中圖分類號】G623.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-6009（2015）25-0072-01
在小學數學教學中，我們正在講解知識時，往往會遭遇思維活躍的學生出乎我們意料的質疑：
例1：一位教師教學蘇教版三下《認識一個整體的幾分之一》一課時，安排了復分之一的環節，講到“兩只小猴平均分一個桃，每只小猴分得這個桃的幾分之幾”時，一個學生突然舉手：“老師，我分過桃，一個桃沒法平均分，中間的桃核根本就分不下來。”老師無言以對，趕忙打圓場：“同學們，今天我們認識的是‘平均分’的‘分’，不是生活中‘分東西’的‘分’。”……
例2：一位教師教學蘇教版四下《認識梯形》一課時，組織學生找生活中的梯形，一個學生站起來說：“汽車的前蓋板是梯形。”一石激起千層浪，有的學生說不是，有的學生說是，因為上面一條邊長，下面一條邊短，另外兩條邊是斜著的。教師頓時手足無措，只好隨意應付了一句：“到底是不是梯形呢？請大家下課后找輛汽車好好看看。”……
例3：一位教師教學蘇教版四下《認識三角形》一課時，安排了一個讓學生對比拉伸三角形與平行四邊形教具的環節，以幫助學生進一步感知三角形具有穩定性。誰知一個學生對此表示質疑：“平行四邊形的四條邊用鐵條焊接后也拉不動，所以也具有穩定性。”一時，學生竊竊私語，教師也不知道該如何來應答……
大多數情況下，學生未必敢在課堂上直言，而是表現為教師精彩設問下的一些出人意料的小聲嘟囔。那么，在數學課堂中，應該如何來回應這些教師意料之外的質疑聲呢？
1.結合預設，合理選擇素材。
教師在備課時應有充分的準備，盡量貼合學生的認知特點和思維水平合理地選取教學素材，以避免對學生的正常認知活動產生不必要的負面影響。上述例1中，教師可以選取分蛋糕、分月餅、分紙片、分圖形等一些學生生活中常見的素材組織教學，這樣就不會喚起學生的沖突感，從而也就不會使他們產生這種不必要的意外質疑聲了。
2.圍繞本質，科學給予解釋。
每一個數學概念都有著嚴謹而準確的文字描述，每一個概念的內涵與外延都有著嚴格的科學界定，我們可以圍繞相關概念的本質特征對學生的質疑給出科學、合理的解釋。上述例2中，我們只要說明梯形是一個平面圖形，而汽車的前蓋板不是一個平面，學生自然就清楚汽車的前蓋板不是梯形了。
3.針對質疑，引發學生辨析。
當我們在課堂上遭遇學生的意外質疑時，有時可以把問題拋給學生，組織學生針對同學的質疑進行辨析。上述例3中，有學生認為平行四邊形的四條邊用鐵條焊接后也無法拉得動，因此也具有穩定性。我們就可以組織學生辨一辨：他的認識哪些是正確的？哪些是錯誤的？只要我們結合學生的辨析過程，適時地提出來：“三角形的穩定性是指三條邊的長度確定后，三角形的形狀不可改變。而平行四邊形四條邊的長度確定后可以變換成很多不同的形狀，因此具有形狀的不穩定性。”學生自然就明白其中的道理了。
4.擱置爭議，引導自主驗證。
明代醫家陳實功(1555～1636)的代表作《外科正宗》是一部內容豐富的外科專著，明清以來國內外多次刊行，流傳很廣，學術影響很大。其中陳氏在中醫腫瘤學方面也頗有建樹。為了更好地繼承和發揚陳氏對中醫腫瘤學的學術經驗，本文就此作一初步探討。
1 腫瘤的病名及其分類
陳氏在腫瘤的病名方面，繼承了前人大多以腫瘤所出現的癥狀、體征為主予以命名的特點，并作了較為系統的論述。對腫瘤的良性與惡性，已有初步的分類。
1.1 乳巖
陳氏指出：“初如豆大，漸若棋子；半年一年，二載三載，不痛不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解，日后腫如堆粟，或如復碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血則臭，其時五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖。”從以上記載可以看出，陳氏當時對乳腺腫瘤的觀察和認識已相當深入。由于乳癌的腫塊高低不平，堅硬如石，深者如巖穴，凸者若泛蓮，故名曰乳巖。現今使用的“癌”字是從“酧”即“巖”字演變而來。乳巖和現代醫學中乳腺癌的病名頗為相似。
1.2 失榮
失榮病名始見于陳實功《外科正宗》。陳氏指出：“失榮者，……其患多生肩之以上，初起微腫，皮色不變，日久漸大，堅硬如石，推之不移，按之不動；半載一年，方生陰痛，氣血漸衰，形容瘦削，破爛紫斑，滲流血水。或腫泛如蓮，穢氣薰蒸，晝夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越潰越堅，犯此俱為不治。”這些典型臨床癥狀極似現代醫學中頸部淋巴結轉移癌或惡性淋巴瘤。
1.3 繭唇
陳氏指出：“繭唇，初結似豆，漸大若蠶繭，突腫堅硬，甚則作痛；飲食妨礙，或破血流久則變為消渴、消中難治之癥。……日久流血不止，形體瘦弱，虛熱痰生，面色黧黑，腮顴紅現，口干渴甚者，俱為不治之癥也。”上述癥狀與現代醫學中唇部惡性腫瘤比較接近，如唇癌、唇部惡性黑色素瘤等。
1.4 癭瘤
《外科正宗》繼承了前人有關學說，設立了“癭瘤論”專篇，對此進行系統的論述。指出五瘤(筋瘤、血瘤、肉瘤、氣瘤、骨瘤)和五癭(筋癭、血癭、肉癭、氣癭、石癭)的不同臨床表現和癥狀特點，以及相應的治法和方藥，同時也列舉了粉瘤、黑砂瘤、發瘤、蛔蟲瘤等病名、好發部位、癥狀特點以及治療方法。
難能可貴的是，陳氏在對腫瘤各癥的論述過程中，將惡性度高的腫瘤列為“不治之癥”，把預后好與壞作為良、惡性腫瘤的區別。對惡性腫瘤如乳巖、失榮等癌癥患者的死亡病例作了如實的記載，并提出及早發現及早治療，或有一線生機。
陳實功《外科正宗》有關腫瘤的病名和分類的記載，無疑為中醫腫瘤學保存了許多珍貴的資料，大大豐富了中醫腫瘤學的內容。在現今中醫腫瘤學教科書和中醫腫瘤學專著中，有關的腫瘤病名的論述也多宗陳氏之說。
2 腫瘤的病因病機
陳氏認為，腫瘤發病多與情志內傷、飲食不節、房欲勞傷等因素有關。以上因素導致臟腑失調，氣血阻滯，經絡瘀阻，最終形成癌瘤。故曰：“內因者，皆起于七情蘊結于內，又兼厚味膏梁薰蒸臟腑，房欲勞傷虧損元氣，乃五臟受之，其病由此內發者”。
2.1 情志內傷
對于乳巖的病因，陳氏明確提出：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀，聚結成核”。關于失榮的病因，陳氏指出：“失榮者，先得后失，始富終貧，亦有雖居富貴，其心或因六欲不遂，損傷中氣，郁火相凝，隧痰失道，停結而成”。對于癭瘤的病因，陳氏的論述更為 詳細：“惱怒傷肝，致肝氣郁結為(筋)瘤”；“心火妄動，逼血沸騰，外受寒涼，結為血瘤”；“思慮傷脾，致脾氣郁結乃生肉瘤”；“憂郁傷肺，致氣濁而不清，聚結為(氣)瘤”；“房欲勞傷，憂恐損腎，致腎氣弱而骨無榮養，遂生骨瘤”。情志內傷一直被認為在腫瘤的發病及發展上有重要臨床意義。中醫認為，七情太過或不及，能引起體內氣血運行失常及臟腑功能失調，導致疾病的產生。陳實功將憂郁傷肝、思慮傷脾、心火妄動、憂郁傷肺、憂恐損腎作為腫瘤的主要病因病機，這與中醫學的臟腑病機理論是相符合的。陳氏所提出的“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”的學術觀點在目前對腫瘤病因病機的認識和辨證治療有一定的指導意義。
2.2 飲食不節
陳氏認為，繭唇的產生與過食炙蔲煎炒的肥甘厚味等有關。“繭唇乃陽明胃經癥也。因食煎炒，過餐炙蔲，又兼思慮暴急，痰隨火行，留注于唇”；“繭唇膏梁所釀，暴怒所結，遂成斯疾”。陳氏還強調：“膏梁者，醇酒肥鮮炙蔲之物也。時人多以火炭烘熏，或以油酥蔲煮，其味香燥甘甜，其性咸酸辛辣，又至于涂藏厚料，頓煮重湯，以取其爽口快心，不顧其消陰灼臟”。過食肥甘厚味，經常食用過度烹調的蛋白質脂肪類食物以及營養失調可誘發腫瘤。這與現代醫學的營養與腫瘤發生有關的觀點頗相似。
2.3 房欲勞傷
陳氏認為腫瘤的病因除了上述情志內傷、飲食不節以外，還與房勞過度有關。如陳氏談到骨瘤的成因時指出：“房欲勞傷，憂恐損腎，致腎氣弱而骨無榮養，遂生骨瘤”。對于乳巖的病因，陳氏強調“男子乳節與婦人微異，女損肝胃，男損肝腎，蓋怒火房欲過度，以此肝虛血燥，腎虛精怯，血脈不得上行，肝經無以榮養，遂結腫痛”。強調治療時患者應“清心靜養”、“絕欲虛心”等等。現代研究認為中醫的腎與免疫功能密切相關，而免疫功能低下與腫瘤的發生具有相關性。陳氏還指出：“腎乃為性命根本，藏精、藏氣、藏神，又謂受命先天，育女、育男、育壽，此等皆出于腎臟之一竅也。是為疾者，房勞過度，氣竭精傷，欲火消陰，外陽煽惑，以致真水真陰從此而耗散，既散之后，其臟必虛，所以諸火諸邪乘虛而入”。
3 治療特點
陳氏對于腫瘤的治療十分重視脾胃與調理氣血的理論和方法，強調內治與外治相結合，總結了許多著名的方劑及創制了獨特的外治膏藥，尤其善用以毒攻毒法，至今仍在臨床上廣為應用。
3.1 養氣血，滋津液，和臟腑，理脾胃
在內治方面，陳氏認為：“氣血者 ，人之所原稟。”而脾胃是人體氣血資生之源，故脾胃強者氣血壯，脾胃弱者氣血衰。他反復提出：“脾胃者，脾為倉廩之官，胃為水谷之海。胃主司納，脾主消導，一表一里，一納一消，運行不息，生化無窮，至于周身氣血，遍體脈絡，四肢百骸，五臟六腑，皆借此以生養。”認為“得土者昌，失土者亡”，只有“脾胃盛，氣血亦壯，脾胃弱，氣血亦衰，所以命賴以活，病賴以安”。反復告誡“善養生者，節飲食，調寒暑，戒喜怒，省勞役，此則不損其脾胃也。如不然，則精神氣血由此而日虧，臟腑脈絡由此而日損，肌肉形體由此而日削，所謂調理一失，百病生焉。故知脾胃不可不端詳矣”。
例如對癭瘤的治療，陳氏主張“初起自無表里之癥相兼，但結成形者，宜行散氣血。已成無痛無癢，或軟或硬色白者，痰聚也，行痰順氣。已成色紅堅硬，漸大微癢微疼者，補腎氣，活血散堅。……已破流膿不止，瘤仍不消，宜健脾胃為主，佐以化堅。已潰出血不常，瘤口開泛者，宜養血涼血，佐以清肝。潰后瘤腫漸消，脾弱不能收斂者，補腎氣，兼助脾胃”。并總結了癭瘤主治方清肝蘆薈丸、芩連二母丸、順氣歸脾丸、通氣散堅丸、調元腎氣丸、海藻玉壺湯、活血散癭湯、六軍丸等相應方劑分治各種癭瘤，至今仍為臨床醫家所喜用。
3.2 內治與外治相結合
陳氏除了重視內治以外，還十分重視外治法，主張內外治法并用，二者不可偏廢。
例如對失榮癥的治療，陳氏根據自己的臨床實踐，首創和榮散堅丸內服和外用飛龍阿魏化堅膏的治法，療效甚佳。和榮散堅丸藥物有：當歸身、熟地、茯神、香附、人參、白術、橘紅、貝母、膽南星、酸棗仁、遠志、柏子仁、牡丹皮、龍齒、蘆薈、角沉、朱砂等。上為細末，煉蜜丸桐子大，每服八十丸，食后用合歡樹根皮煎湯 送下。飛龍阿魏化堅膏用蟾酥丸藥末一料，加金頭蜈蚣五條，炙黃去頭足研末，同入熬就，乾坤一氣膏二十四兩化開攪和，重湯內頓化，紅緞攤貼，半月一換。
值得一提的是，目前腫瘤臨床常用的外用方藥中，不少是出自陳氏的《外科正宗》。如太乙膏、陽和解凝膏、生肌玉紅膏、三品一條槍、如意金黃散、珍珠散、真君妙貼散等等。其中尤以三品一條槍治療早期宮頸癌的臨床應用最廣，療效很好。楊氏［1］報道用三品餅或桿錐切療法治療早期宮頸癌190例，治療時將藥餅或桿敷貼于宮頸或插入宮頸管，輔用雙紫粉，9d 左右上藥1次，平均療程96.6d(近幾年已縮至75d左右)。治療后進行定期隨訪復查，結果除1例在3年后死于慢性腎炎尿毒癥，1例在4.5年后死于腦溢血外，其余188例均健存未見復發。經3～9年的長期隨訪，均無異常發現。周氏［2］采用外周血淋巴細胞微核檢測法觀察三品一條槍錐切治療宮頸癌對受治患者遺傳物質的影響，并與放射治療進行對照。結果表明三品錐切療法未見明顯損傷遺傳物質的效應。認為早期宮頸癌的治療，本療法優于放射治療。
3.3 善用以毒攻毒法
歷代醫家及民間流傳許多治療癌癥的方法及藥物，大都以攻毒為目的。毒陷邪深，非攻不克，常用一些有毒之品，性峻力猛之藥進行治療，即所謂以毒攻毒法。以毒攻毒的藥物多數有攻堅蝕瘡、破瘀散結、消腫除塊之效。但由于應用有毒藥物有一定的危險性，故非人人能為之。陳實功《外科正宗》在這方面記載了不少的方劑和藥物，積累了一定的臨床經驗，在劑型和煎服法上也頗有特色。如陳氏研制的蟾酥丸，蟾酥(酒化)6g，輕粉、枯礬、寒水石、銅綠、乳香、沒藥、膽礬各3g，麝香1.5g，雄黃6g，蝸牛21個，朱砂9g。蝸牛研爛，同蟾酥和研調粘，再入其他各藥(先各研為末)，共搗均勻，做丸如綠豆大，每服3丸，用蔥白5寸，嚼爛包藥用無灰熱酒送下，蓋被出汗為度。治療疔瘡、發背、腦疽、乳癰、附骨臀腿等及一切惡癥歹瘡。據現代藥理研究發現，蟾酥含有華蟾酥蜍毒素等成分，該物質對小鼠肉瘤-180、腹水癌和肝癌小鼠等均有抑制作用。廣州中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科80年代研制成功的鶴蟾片為含蟾酥等藥的復方中成藥，用該藥治療肺癌102例，總有效率達68.6%，癥狀改善率占72.5%［3］。
陳氏在《外科正宗》中以毒攻毒的藥物較多，大致上可分為動物類、金石礦物類和植物類。動物類藥有蟾酥、全蝎、蜈蚣、斑蝥、白僵蠶等，代表方劑如蟾酥丸、六軍丸、飛龍阿魏化堅膏等；金石礦物類藥有雄黃、硇砂、砒石、輕粉等，代表方劑如枯瘤方、秘傳斂瘤膏、三品一條槍等；植物類藥有巴豆、草烏、狼毒、生半夏、生南星等，代表方劑如四虎散、九龍丹等。實驗研究證明許多毒藥大多對癌細胞有直接的細胞毒作用。筆者受陳氏以毒攻毒理論之啟發，臨床上治療腫瘤患者多在辨證的基礎上適當選加全蝎、蜈蚣、守宮、生半夏、生南星等藥物，取得較好的療效。有2例肺癌患者治療至今已生存5年多，病情穩定，生存質量提高，目前仍在跟蹤隨訪中。
綜上所述，陳實功《外科正宗》在中醫腫瘤學方面對腫瘤的病名及分類、病因病機和診斷治療，都進行了詳細的論述和探索，積累了豐富的臨床經驗，具體反映了明代中醫腫瘤學的學術發展水平，其理論和實踐對于今天的腫瘤臨床仍有重要的指導意義，值得我們進一步探討和研究。
參考文獻
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［2］ 周元.三品一條槍錐切治療宮頸疾患的外周血淋巴細胞微核檢測［J］.中國腫瘤臨床，1990(6)：336
一、對象與方法
1．對象:隨機選取2012年7月至2014年7月安徽醫科大學第二附屬醫院胃腸外科臨床教學的七年制研究生60名，分為兩組:對照組和實驗組，每組30名。兩組學生在性別、年齡構成等方面差異無統計學意義。對照組實施傳統方法帶教，實驗組應用循證醫學教學，兩組學生在第一年都修完醫學的理論課程，對照組的平均理論成績為(87．35±6．74)分，而實驗組為(85．35±7．14)分，各科平均成績比較無明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。
2．方法:兩組學生的基礎知識、臨床實踐操作課時都相同，傳授周期都相同，均為3月。對照組采用傳統的醫學教學，主要采用老師的講課和模具的展示;而實驗組主要采取循證醫學教育。選定小組作為單位，把提前準備的病例發給學生，所有病例均有較精練的本專業醫學知識背景的說明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時囑咐其依據循證醫學的每個步驟，并對其系統培訓。具體步驟如下:(1)對患者的癥狀、體征以及所有檢查結果進行分析和研究，讓其尋找、提出相關疾病的病因、臨床診斷、治療、預后及預防等方面的問題;(2)依據所提問題的需要，運用學校圖書館的資料以及互聯網搜索并收集相關證據;(3)應用現代臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，然后選定小組作為評價單位，將所有相關文獻信息收集，對其真實性和臨床價值加以鑒別，從而將結論具體提出，并就解決臨床相關問題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結和評價。并對相關醫學證據的真實性加以評價和鑒定，其具體內容包括:臨床資料的設計方法、選定納入的研究對象、觀察臨床相關指標、收集并統計相關的臨床資料、是否存在整理及分析過程的合理性，最后對研究證據的臨床意義進行討論、提出最終合理的臨床治療方法。
3．效果評價:為確保訓練的質量，培育管理委員會將持續進行總結，對考核施行規范化的管理，考核指標實行量化標準，對各時期訓練的考核時間、內容、評價標準、負責部門、工作程序等均作出具體規定。考試內容有:針對臨床學生和相應科室進行雙向考核。臨床學生考核有平時考核和培訓末期考核。平時考察由醫院科教部門輪流向輪轉科室及臨床學生發放《考核表》和《臨床輪轉自我小結表》。培訓中期和末期，對實習學生考核要求包括:臨床實習的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內、外的學術活動等分別予以統計，同時對醫學專業基本理論的學習、診斷和治療疾病的能力、臨床實際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書寫、對患者的服務態度以及對其醫德醫風等多方面進行自我總結，最后由指導老師進行審核和簽字。科室建立培訓管理小組，并根據以上二種考核表的要求，對臨床學生進行平時綜合評價。培訓期末考核由醫院統一組織實施，從外語、專業基礎知識、臨床實際操作能力等方面進行考核和面試，科室負責人向考評小組匯報培訓具體情況。科室考核實行由專業人士評估和臨床學生評議相結合。專業人士通過對臨床學生掌握本專業的工作進行考核;臨床學生主要通過信息反饋表對科室給予評價(如科室培訓指導小組的管理、組織醫學知識和專業外語的學習、基本技能的培訓以及教學和科研的培養等)，對輪轉相關科室給出書面評價，并對指導工作提出自己的意見，第一年實習結束時，按要求對所實習過的科室，按優、良、中、差四個等級進行統一評價。
4．統計學方法:采用SPSS12．0軟件，對所有資料進行統計和處理，實習學生的考核成績采用均數和標準差表示，t檢驗，P＜．05表示差異有統計學意義。
二、結果
1．實驗組與對照組在基礎理論考試成績方面，相比無統計學差異(P＞05);但對病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實驗組顯著優于對照組，有統計學差異(P＜0．01)。
1循證醫學在肝膽研究中的重要意義
提升醫學教學質量，摒棄傳統方式中一些錯誤的方式，將使診治水平獲得提升。眾所周知，當引用沒有被證實的研究結果，有可能導致誤診誤治，阻礙已被證實的治療方法的推廣。循證醫學觀念被提出來之后，需要重視臨床教學，重視證據的收集。因此，要求醫護人員需在制定醫療方案基礎上，認真、仔細，保障決策的正確性。在進行教學過程中，幫助學生提升技能水平，從而實現共贏。我國傳統醫學過分依賴自我經驗，這容易導致診治過程中出現問題。在以往失敗的案例中，要吸收教訓，完善自我，不斷推動科學快速發展。這個過程雖然是漫長的，但是卻是肝膽醫學的發展方向。可以通過在教學中，充分準確的運用循證醫學方法，建立小組，針對不同臨床問題進行分析，查找證據，這樣能保障肝膽外科朝著正確的方向發展。當肝膽醫學引入了循證醫學之后，就能培養學生良好的學習氛圍，為肝膽學科奠定人才基礎。
2探析循證醫學與肝膽外科學
傳統肝膽外科的教學模式多采用灌輸式的教學方法，將個人經驗、教材內容、專業技能基于授課形式將其轉播出去。它的目的是實現知識傳輸、經驗、技能傳授。現代醫學發展速度非常快，CT、MRI、PET-CT的更新日新月異。新的治理方式不斷涌現，新的外科技術被大量應用于診治中，這有助于患者的健康。然而，技術的使用帶來了諸多不確定性，將會使得肝膽外科診治過程中存在很多臨床問題。舉幾個例子：大肝癌是否可以使用肝移植進行治療？分子靶向治療藥物的適用人群是哪些？直徑大于5cm的肝血管瘤一定要切除嗎？等。我國的肝膽外科學水平與國際水平之間仍存在一定的距離，面對這些錯綜復雜的新問題，我們不能完全依賴個人經驗和書本知識，而應該鼓勵中青年醫師走出去，拿進來，將國外先進的理念，按照循證醫學的原則進行檢驗。對于證實可靠、有效、易行的診治方式要通過傳幫帶開展起來，這是應該是我國肝膽醫學發展的新趨勢。
3循證醫學在肝膽外科學教學中的實踐
3.1提出問題
在臨床實踐中要多加觀察，觀察周邊的同事對患者處理過程，明確最終的處理結果。自己多思考，及時發現問題。根據問題展開研究，在一個中心點上做好研究發散。在這個環節中，需要具備兩個前提條件。一是要求學生大量閱讀肝膽外科相關書籍，分析專業文獻，了解該行業有競爭的焦點問題。二是需要教師、教授一同努力，積極引導學生，幫助學習能力差的學生。學生從學校里畢業，自身積累的經驗比較少，不會有太多專業性強的知識。
3.2尋找最佳依據
計算機和網絡技術高速發展，方便了人們的生活和工作，使得“證據為基礎的醫學”變得相對簡單。眾所周知，循證醫學的關鍵在于尋找有效的依據，探究醫學手術步驟。而這些探究的總結，最后形成價值醫學文獻。文獻資源主要包含提出研究問題、觀察性研究、臨床性總結以及前瞻性分析等等。醫學研究活動，依賴文獻，對文獻的檢索能夠獲得最佳的研究成果。雖然文獻的內容和結論可能不一致，判斷的準確性也很難把握，但是可以作為參考依據。進行可信度判斷時，注意倚重“薈萃”和“隨機臨床試驗”分析的結果，因為它們代表了最高等級的循證醫學依據，有著重要意義。
3.3評價
根據最新的研究依據指導臨床實踐，并及時分析實踐的結果。分析中會發現自己的結果和別人的研究結果比較差異性不大，則需要進一步做好論證鞏固和后續推廣。如果發現結果不一致，需進一步查找原因，找到自身的錯誤或者別人的觀點。在肝膽外科中，有很多的問題還需要進一步深究，本文將基于實例介紹循證醫學在該學科教學中的應用。原發性的肝癌首選治療方法是肝切除術。然而在臨床實踐中發現，大肝癌行肝切除術后易于復發。大肝癌患者，手術前需進行肝動脈造影，經常會發現大肝癌肝內微小病灶。因此，有學者認為，大肝癌肝切除前應常規進行術前經肝動脈化療栓塞（TACE），然后再行肝切除術治療，這能在一定程度上保障患者手術效果，以便提升患者手術成功率。那么，對于可切除的大肝癌時究竟是直接切除還是行術前TACE后再切除？研究者開始對問題的疑惑進行醫學探究，尋求獲得答案。為了科學的應對該問題，將肝切除術、肝癌、TACE作為關鍵詞，開始收集資料。資料顯示支持術前TACE的文獻主要有2篇，循證醫學證據等級為IV級，結論為：肝切除術前實施TACE，能夠延長患者術后的生存時間。同時，不建議術前TACE的文獻有9篇，證據等級都是Ⅱ級。這些文獻的結論認為術前TACE并不能使患者生存質量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手術難度。總之，通過文獻分析得知，對于可切除的大肝癌，首選直接行肝切除術治療，術前TACE不推薦。
4結語
1.1一般資料選取
我院2012年6月～2014年6月神經外科收治的218例顱腦損傷患者作為研究對象，其中男性148例，女性70例，年齡26～75歲，平均年齡（43.5±5.2）歲。所有患者經顱腦CT和MRI檢查并確診，均符合顱腦損傷相關診斷標準。其中急性創傷性硬膜外血腫52例，急性創傷性硬膜下血腫22例，腦挫裂傷合并創傷性蛛網膜下腔出血104例，其他30例。對于嚴重復合傷、既往有高血壓史、長期服用利尿劑病史及應用糖皮質激素等患者予以排除。將上述患者列為研究組，根據神經功能缺損狀況對患者進行分型：輕-中型122例，重型96例；另選100名健康人員列入對照組，與研究組基線資料比較，P＞0.05，差異不具有統計學意義。
1.2方法
靜脈采血5ml，采用XL-300全自動生化分析儀檢測，逐日測定血鈉、血鉀、血糖、ADH、ANP等，對于CSWS患者，及時補充血容量，給予持續補鈉治療；對于SIADH患者給予限水治療，每日攝水控制在1000ml以下；對于伴有意識障礙、抽搐患者，給予高滲鹽水和利尿劑，糾正其低血鈉癥和低滲血癥。
1.3評價標準低鈉血癥診斷標準
血鈉含量＜135mmol/L，為低血鈉；130～134mmol/L屬于輕度；120～129mmol/L屬于中度；＜120mmol/L屬于重度。CSWS和SIADH診斷標準均為血鈉含量＜135mmol/L，并參照各自其他診斷依據。對研究組與對照組的血鈉、尿鈉、尿滲透壓等指標以及CSWS和SIADH患者的發病時間、血紅蛋白、紅細胞壓積等指標進行比較，P＜0.05，差異具有統計學意義。
1.4統計學
處理以SPSS12.0統計學軟件對獲取數據進行整理分析，以（均數±標準差）（x-±s）描述計量資料，采用t檢驗，P＜0.05，差異具有統計學意義。
2結果
2.1研究組與對照組各項指標比較
研究組與對照組的血鈉、尿鈉、尿滲透壓比較，P＜0.05，差異具有統計學意義，輕-中型組和重型組比較，P＜0.05，差異具有統計學意義。
2.2CSWS和SIADH患者各項指標比較
結果顯示，共發現CSWS患者26例，SIADH患者15例，CSWS患者的平均發病時間、血紅蛋白、紅細胞壓積分別為（14.5±1.8）d、（135.8±6.8）g/L、（0.48±0.02），SIADH患者的發病時間、血紅蛋白、紅細胞壓積分別為（2.8±1.6）d、（122.8±5.6）g/L、（0.39±0.01），各項指標比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。
3討論
