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序論：在您撰寫重大醫(yī)療糾紛時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
成立*市處理重大醫(yī)療糾紛（指患者死亡或重大傷殘并由此引發(fā)的群體性不穩(wěn)定事件）工作領導小組，組長由市政府分管衛(wèi)生工作的副市長擔任，成員由市政府辦、維穩(wěn)辦、綜治辦、局、衛(wèi)生局、公安局、民政局、司法局、民委、殘聯(lián)等部門的主要負責同志組成。領導小組下設辦公室，設在市衛(wèi)生局，辦公室主任由市衛(wèi)生局主要負責同志擔任，主要負責重大醫(yī)療糾紛處理、協(xié)調工作。
二、處理原則
1.依據國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》處理醫(yī)療糾紛，依法維護醫(yī)患雙方合法權益。
2.重大醫(yī)療糾紛需經過醫(yī)療事故技術鑒定，并向患者及家屬告知。對患者死亡且不能確定死因或者醫(yī)患雙方對死因有異議的，醫(yī)療機構應向死者家屬告知尸檢時限和尸檢結論的時間等有關情況，正確引導死者家屬同意對死者尸體做尸檢。
3.重大醫(yī)療糾紛在領導小組領導下處理，醫(yī)療機構自行協(xié)商解決醫(yī)療糾紛須及時向衛(wèi)生行政部門報告。
三、處理程序及部門職責
1.醫(yī)療機構發(fā)生重大醫(yī)療糾紛后，相關科室負責人必須在10分鐘內向醫(yī)療機構負責人報告。醫(yī)療機構負責人員接到報告后應在10分鐘內到達現場，組織相關人員進行調查處理，防止事態(tài)擴大，并立即向衛(wèi)生行政部門報告，同時向市衛(wèi)生局和患方所在縣區(qū)相關負責人報告。
2.患方所在縣區(qū)相關負責人在接到醫(yī)療機構報告后，應立即組織相關人員及時趕到事發(fā)地點（醫(yī)療機構），并積極做好家屬的穩(wěn)定工作，維護醫(yī)療機構正常秩序，協(xié)助醫(yī)療機構妥善處理好醫(yī)療糾紛，避免糾紛激化。
3.市衛(wèi)生局接到縣區(qū)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構或患方的重大醫(yī)療糾紛報告后，認為屬于重大醫(yī)療糾紛的，應立即向市處理重大醫(yī)療糾紛工作領導小組負責人報告，并應立即派人員到現場指導、協(xié)調處理工作，同時，將有關調查情況向市處理重大醫(yī)療糾紛工作領導小組匯報。
衛(wèi)生行政部門對疑難病例必要時可組織相關專家就患者的病情、診斷、治療等問題提出分析意見，并進行初步判定，并將意見及時向患者家屬進行反饋，同時做好家屬穩(wěn)定工作。
4.公安機關在接到醫(yī)療機構報警后，應當迅速出警到達現場，依法維護醫(yī)療機構正常的醫(yī)療、工作秩序，保護醫(yī)患雙方人身安全和財產安全，并對有以下行為的依法予以處理：
（1）在醫(yī)療機構擺設靈堂，舉行各種形式的祭祀活動影響醫(yī)療機構正常工作秩序的；
（2）沖擊或占據辦公、診療場所的；
（3）在醫(yī)療機構內尋釁滋事的；
（4）故意損壞醫(yī)療機構和醫(yī)務人員財物的；
（5）侮辱、威脅、恐嚇、毆打醫(yī)務人員的；
（6）非法限制醫(yī)務人員人身自由的；
（7）圍堵醫(yī)療機構出入通道和診療場所，限制人員和車輛出入的；
（8）拒不按規(guī)定將尸體移放法定停尸場所，陳尸要挾鬧事的；
（9）其他擾亂醫(yī)療機構正常醫(yī)療秩序的行為。
5.司法行政部門在接到重大醫(yī)療糾紛報告后，應及時派人到現場協(xié)助做好排糾工作，正確引導醫(yī)患雙方依法解決紛爭，切實維護雙方合法權益。
6.民政部門在接到重大醫(yī)療糾紛報告后，要及時派人協(xié)助做好對尸體的處置和相關的善后處理工作。
7.市政府辦、維穩(wěn)辦、綜治辦、局等相關部門，在接到重大醫(yī)療糾紛報告后，應及時做好處理糾紛的協(xié)調和調度工作。
8.民委應協(xié)助做好少數民族患者重大醫(yī)療糾紛處理中的相關溝通協(xié)調工作。
9.市殘聯(lián)應做好殘疾人及其家屬的溝通和解釋工作。
四、責任追究
有下列情形之一的，對其責任人員和責任單位依法予以處理：
1.衛(wèi)生行政部門未依法依規(guī)處理糾紛的；
2.醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療事故的；
【關鍵詞】志愿者；災害救援
【中圖分類號】F810.45 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0339-01
前言：
地震、海嘯等重大自然災害對人類的生命財產造成了無法彌補的嚴重損害。而迄今為止，人類依舊無法對地震等重大自然災害的發(fā)生進行準確預測以減輕或避免災害帶來的損失。因此，如何在災害發(fā)生之后將人民的損失降低到最低限度成為人類共同面對的挑戰(zhàn)。重大自然災害造成大量人員傷亡，后方的醫(yī)療救援點工作繁重，工作人員任務多、壓力大。大學生志愿者在后方醫(yī)療救助點用實際行動履行了志愿精神，推動社會發(fā)展進步。本文擬通過重大自然災害中志愿者在后方醫(yī)療點的服務必要性、實際志愿服務內容分析探討大學生志愿者在后方醫(yī)療點的作用以及未來發(fā)展。
一大學生志愿者在后方醫(yī)療點服務的必要性
1. 救災
“汶川”地震等重大自然災害發(fā)生后醫(yī)療點內志愿者服務有效協(xié)助醫(yī)療救護的實踐經驗證明志愿服務對于救災、醫(yī)療點、志愿者以及社會均具有極大意義。
重大自然災害發(fā)生具有不可預測性，且其破壞性極大，因而在災害發(fā)生后的救助需要在第一時間作出反應。大學生志愿者具有身處當地、靈活、反應快速的特點，可以在第一時間到達醫(yī)療點展開救援，爭取寶貴的救援時間。
1.1 契合醫(yī)療點以及災民的需求
后方的醫(yī)療點醫(yī)務工作人員需要對傷員進行傷情分級、緊急搶救、快速分診等工作，災害傷員病情以外傷為主，伴有大失血、水電解質失衡，意識模糊等較為嚴重的癥狀，病情進展快，傷員人數多，醫(yī)護人員工作量極大。
后方醫(yī)療點多為綜合性醫(yī)院，內部構造相對復雜，病人及其家屬來自不同地區(qū)，有不同地文化背景，很難快速了解醫(yī)院的就診、檢查措施，會在登記、尋找檢查地點等瑣碎項目上耽誤大量時間。
大學生志愿者具有較高的文化背景，前期培訓時使其醫(yī)療點的布局有了足夠的了解，在志愿服務的過程中可以帶領家屬進行相應的登記，安排患者進行有關檢查，及時向醫(yī)護人員匯報患者檢查結果，最大限度贏得了治療時間。同時，志愿者服務過程中始終陪伴災民及其家屬，盡己所能安撫他們內心的不安，使之積極參與治療過程，對于災民盡快康復回歸正常社會具有極高價值。
1.2 補充抗震救災力量
“在應急救援階段，包括政府在內的任何一個公共組織的力量無法單獨滿足突發(fā)事件應急處置的所有需求。”志愿者自發(fā)主動的組織形式，與政府自上而下的救援恰好相互補充，加強抗震救災力量。
專業(yè)化培訓使志愿者掌握了熟練的技巧，可以快速提供專業(yè)化的志愿服務。后方醫(yī)療點的志愿者在培訓中明確自己的服務內容、掌握服務的技巧。對于服務內容的熟悉使志愿者有清晰的服務定位，工作細致，可以做到有效協(xié)助醫(yī)護人員、加快病人分流。
2. 志愿者
對于象牙塔內即將步入社會的大學生而言，志愿救助服務使大學生志愿者得到了特別的社會實踐機會，將平時學習的理論知識與救助活動有機融合，深入基層，實踐生命教育，提升社會責任感，實現自我成長和自我發(fā)展。
2.1 體會生命價值，升華對生命的理解
災害救助活動中志愿者參與挽救災民生命，親身參與社會實踐使其深刻地認識到生命價值至高無上，尊重、珍惜和敬畏生命。志愿者和災民溝通接觸，通過共情產生思想共鳴，災民的傷情使志愿者意識到個體健康成長，生命質量提升是社會發(fā)展的動力和社會發(fā)展的標志所在。
2.2 醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)教育，增強職業(yè)認同感、自豪感
后方醫(yī)療救援點的大學生志愿者以醫(yī)學生志愿者為主。救援過程深化志愿者生命責任意識，明確并強化醫(yī)學生自身成長目的以及方向，加強醫(yī)學生學習動力，有助于自身成長；也直接關系到醫(yī)療質量，影響醫(yī)患溝通形式以及和諧醫(yī)患關系的建立。一線臨床醫(yī)護人員在救援工作中展現的快速反應，冷靜判斷，熟練掌握專業(yè)知識，超強體力與精力震撼著一同工作的志愿者，產生一種職業(yè)歸屬感與自豪感。
2.3 提升社會責任感
社會的急劇變遷與市場經濟的負面效應導致高校學生社會責任感弱化問題日益凸顯，人際交往中利己主義、實惠主義不斷滋生。災害救助活動具有社會性，是大學生接觸社會了解社會的平臺，通過了解使大學生意識到自己對于社會的責任。災害救助活動與一般志愿活動不同，目的性明確、社會意義明顯，志愿者積極性高，自我定位清晰，造福社會，得到他人與社會的尊重，具有較高的自我認同感，較好地實現了志愿活動的教育功能，提升了志愿者的社會責任感。
3. 改善社會志愿文化氛圍
當代社會因志愿服務了解度低、接受度低缺乏志愿服務氛圍，造成志愿服務開展難度較大，群眾受益較少。大學生群體文化程度較高，對志愿服務接受度較高。災害救助活動中志愿者對活動認識度較高，社會意義明確，對志愿服務有清晰的認識。這部分意識改變可在大學生步入社會后持續(xù)影響對于志愿服務的態(tài)度，從而逐步改善社會志愿文化氛圍。
二大學生志愿者在后方醫(yī)療點服務的實際情況――――以華西臨床醫(yī)學院“杏林風青年志愿者隊”為例
華西臨床醫(yī)學院“杏林風青年志愿者隊”參與了2008年“512汶川特大地震”，2010年“玉樹地震”以及2013年“蘆山地震”醫(yī)療點志愿服務，在實踐中總結經驗教訓，建立了一套有專業(yè)培訓、與醫(yī)護人員配合良好的應急志愿者體系。
1. 志愿者體系和培訓制度
華西臨床“杏林風“青年志愿者隊于2008年建立了“杏林風”《重大自然災害應急志愿預案》。并建立起一支應急志愿者分隊。應急志愿者分隊成員接受專業(yè)醫(yī)療救援培訓，學習掌握在醫(yī)療點有可能使用到的專業(yè)救護知識以及心理救護知識，并且通過向高級中學學生、社會服務人員等授課反復鞏固，以達到熟練掌握，隨時準備上崗的要求。災害發(fā)生時，“杏林風“青年志愿者隊自動轉化為應急指揮部，利用應急志愿者為骨干力量，組織并帶領大學生志愿者參與醫(yī)療點的救助活動。
2. 醫(yī)療點志愿工作內容及意義
醫(yī)療點救援具有專業(yè)、緊急、變化快等特點，在醫(yī)療點的志愿服務以不干擾正常救援為前提，協(xié)助救援為目的，通過對華西臨床“杏林風“青年志愿者隊參與救援情況的觀察，志愿者在后方醫(yī)療點工作內容依據是否需要醫(yī)學基礎知識背景分為專業(yè)和非專業(yè)：
2.1專業(yè)
2.1.1急診接應
協(xié)助分診檢傷涂片清創(chuàng)，處理病員衣物，登記并詳細采集病員信息，護送完善檢查，等候檢查結果，辦理入院手續(xù)，打印實驗室報告，分發(fā)影像報告。該部分工作平時由護士完成，而災害發(fā)生時醫(yī)護人員均任務繁重，志愿者接手該部分工作，整體病人中轉周期縮短，加快急診科病人病情判斷、分流入院，保證急診科病人周轉空間。
2.1.2 心理干預
依據對象可以分為對傷員， 地震兒童傷員進行個體及團體心理治療；對需要截肢的傷員進行截肢前、后心理干預；對傷員家屬進行心理干預；對其他志愿者進行心理干預。災害幸存者心理變化與一般傷員存在明顯差異，且更為嚴重。平時醫(yī)療點并不配置專職或兼職人員負責相關心理干預工作，故而志愿者填補心理干預部分，可使幸存者積極配合診療，避免意外傷害出現，同時良好的心態(tài)也有助于傷情的恢復和社會功能的恢復。
2.1.3國際援助翻譯
服務外國地震傷員，接待外國記者，國際友人及港澳臺同胞。此類志愿服務僅在汶川地震時出現。因地震災情嚴重程度，國際救援力量是否參與，幸存者中是否存在語言不通者可考慮安排相應志愿者。災情嚴重，國際救援力量參與，幸存者中有國際友人時，此類志愿者解決了因語言不通而導致的救援遲緩，傷員無法與親友取得聯(lián)系等緊急情況。
2.2非專業(yè)
2.2.1 陪護服務
照顧傷員基本生活，提供基本外科護理及復健，對傷員及家屬進行簡單的心理干預。該類工作通常由病人家屬進行，但災害發(fā)生后常常出現病人無法與家屬取得聯(lián)系，無人陪護的窘迫場景。志愿者對病人的陪護保證病人基本生活順利完成，減輕護理負擔，使醫(yī)療資源高效配置。且此類工作專業(yè)要求較低，后期可由社會志愿者接手。
2.2.2電信服務
提供免費報平安電話，手機充電，發(fā)放免費充值卡，提供飲用水。此類志愿工作針對災害發(fā)生之后通訊不暢，幸存者現金有限或是通訊設備電量不足等無法與親友取得聯(lián)系的緊急情況進行處理，對于緩解災害幸存者的焦慮、不安情緒，營造相對穩(wěn)定的治療環(huán)境也有一定幫助。
2.2.3 服務
維護醫(yī)院內部秩序，避免擁擠及堵塞通道，維持院外急診通道暢通。此類人員在實際志愿活動中任務量較小，需求較小，災情特別嚴重或者災民大批擁堵在醫(yī)療點時可適當安排，一般不做特殊要求。
2.3 志愿者安全保護
醫(yī)療點人員復雜，情況多樣，救助過程變換迅速，災害救助志愿服務較之普通志愿活動在自身保護、心理溝通等方面有著更多不容忽視的細節(jié)。
2.3.1志愿者與患者、家屬、醫(yī)院環(huán)境有密切的接觸，在志愿服務中時刻注意控制院內感染的發(fā)生、發(fā)生后及時上報可有效保護志愿者自身安全，避免發(fā)生患者之間、志愿者與患者之間感染，避免災害后次生疫情發(fā)生、爆發(fā)。
2.3.2志愿者與災害幸存者直接接觸、溝通，而幸存者經歷災害心理發(fā)生變化，癥狀表現為“災害癥候群“，此時不恰當的語言和干預措施會對災民造成二次傷害。故而，志愿者應在日常培訓中，志愿服務時謹慎措辭，以恰當的方式幫助災民宣泄情緒，并通過傾聽、陪伴等技巧安撫災民。同時也應注意避免災民因可以在志愿者身上獲得安慰、幫助產生移情，對志愿者個人產生特殊情感。
三大學生志愿者在重大災害后醫(yī)療點救援活動發(fā)展方向
我國災害應急救援體系納入志愿者起步較晚，發(fā)展很快，仍有許多需要改進完善的地方，歐美國家應急救援體系較為完善，志愿工作有系統(tǒng)的培訓以及保障機制，可以為我國志愿者參與到重大災害醫(yī)療點救援提供參考。
1.1建立志愿者相關法律規(guī)范
將應急志愿者工作納入應急救援體系，以法律法規(guī)形式明確志愿者招募、培訓、組織、管理、后勤保障、激勵制度等多階段多方面的政府組織、應急志愿組織作用和責任分配，明確志愿者權利義務，最大限度維護公民參與救災志愿服務的熱情，有利于營造鼓勵大學生參與志愿服務的社會氛圍，掃清志愿者參與服務的障礙，才能充分發(fā)揮志愿者積極性、動員快速等特點，提升社會整體應對重大災害的能力。在這一點上德國針對應急志愿者建設的單行法有《災難救助法》、《聯(lián)邦技術救援志愿者法》等。美國于1988年制定了《斯塔福特救災與應急救助法案》明確規(guī)定了志愿者在應急救援中的任務。
1.2 嚴格規(guī)范培訓
為保證志愿者在緊急情況下快速、準確反映，積極響應應急志愿者管理需要，真正做到“招之即來，來之即戰(zhàn)“的需求，需要在平時對志愿者進行系統(tǒng)、專業(yè)培訓。志愿培訓的主要目的是使志愿者有應對突發(fā)事件的知識、經驗和反應力，著重點應在長期化培訓以及實際操作能力的培訓上。在這一點上德國對志愿者進行基礎性和強化培訓的架構層次值得我們參考。同時加拿大應急管理學院通過室內課堂的桌面演練和室外災難現場的救援模擬等形式的實際操作訓練也值得我們參考
1.3 完善的激勵機制
志愿工作非營利、不索取并不意味著一無所獲 。因此，對應急志愿者的激勵，不僅注重精神上的鼓勵，而且還可以有物質上的激勵，甚至金錢上的回報，只不過這些報酬的兌現是用特殊的形式而已。完善的激勵機制將鼓勵更多的人積極參與志愿活動。如現行的德國、韓國通過一定期限的應急志愿服務可以免除兵役，志愿工作中工資照常支付，學生可以獲得相應的獎學金支持等形式建立了針對應急志愿者的激勵機制。同時還建立了相應的志愿者獎項以鼓勵人們參與應急志愿服務。
參考文獻
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[3] 張磊， 應急救援隊伍建設： 德國模式及借鑒， 國家行政學院學報 2012. 3.
[4] 宋勁松， 王宏偉， 美國應急志愿者管理制度及其經驗借鑒， 北京行政學院學報2012，4 .
第一條為切實維護各醫(yī)療單位的正常醫(yī)療、工作秩序，保護醫(yī)療機構及醫(yī)務人員、患者的合法權益，保障醫(yī)療安全，根據《中華人民共和國治安管理處罰法》、《企業(yè)事業(yè)單位內部治安保衛(wèi)條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《衛(wèi)生部、公安部關于加強醫(yī)療機構治安管理維護正常診療秩序的通告》等法規(guī)規(guī)定，結合我縣實際，制定本預案。
第二條重大醫(yī)療糾紛是指在診療護理工作中，醫(yī)患雙方對診療后果及其原因有分歧，患方出現故意毆打醫(yī)務人員、損壞醫(yī)療機構公共財物、占據辦公、診療場所、拒絕將尸體移放太平間、拒不尸檢等影響醫(yī)療機構正常工作秩序的行為的醫(yī)療糾紛。重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的是指因重大醫(yī)療糾紛導致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和患者安全以及擾亂醫(yī)療機構工作、醫(yī)療秩序的。
第三條本預案適用于全縣各醫(yī)療機構重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的的處理工作。
第二章組織機構
第四條重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的處理，由縣人民政府統(tǒng)一領導，各部門分工負責。成立重大醫(yī)療糾紛引發(fā)應急處理領導小組（名單附后），領導小組負責統(tǒng)一指揮，調度安排應急處置工作，各成員按照分配的工作崗位，各司其職。領導小組下設辦公室，負責重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的處理等日常工作。
第三章衛(wèi)生部門職責
第五條醫(yī)療機構應當制定防范、處理重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的預案，預防重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的發(fā)生，及時處理重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的，并加強與公安、民政等部門的溝通與協(xié)調。
第六條發(fā)生重大醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構應當立即成立由院長任組長的重大醫(yī)療糾紛處理工作小組，工作組由醫(yī)務科、護理部、涉及醫(yī)療糾紛科室、保衛(wèi)科和醫(yī)院辦公室等相關科室人員組成，負責處理有關事宜，做好患者一方的解釋和說服工作，緩解醫(yī)患矛盾。如果發(fā)生擾亂醫(yī)院工作秩序的事件，應該立即報告縣衛(wèi)生局和公安局，由縣衛(wèi)生局、公安局向縣政府報告。對一般醫(yī)療糾紛事件要以書面形式或電話2小時內報縣衛(wèi)生局備案。
第七條醫(yī)療機構應當協(xié)助公安機關做好調查取證工作，有條件的單位應在接待投訴人時進行實時錄像和同步錄音，并妥善保存錄像錄音資料。
第八條在重大醫(yī)療糾紛引發(fā)處置時發(fā)現患方有下列行為之一的，醫(yī)療機構內部保衛(wèi)部門應立即在職責范圍內處置，并及時向公安機關報告有關情況：
（一）在醫(yī)療機構內尋釁滋事的；
（二）故意損壞公共財物的；
（三）侮辱、威脅、恐嚇、毆打醫(yī)務人員的；
（四）非法限制醫(yī)務人員人身自由的；
（五）占據辦公、診療場所、搶奪醫(yī)療文書或醫(yī)療物品，擾亂醫(yī)療機構秩序的；
（六）在醫(yī)療機構內或大門口設靈堂、堵塞通道及大門，擾亂醫(yī)療機構秩序的；
（七）其他擾亂醫(yī)療機構秩序的行為。
第九條當公安機關依法參與處置時，醫(yī)療機構要確定專人與公安機關保持聯(lián)系，要安排工作人員在現場做宣傳、疏導工作。
第十條接到醫(yī)療機構發(fā)生重大醫(yī)療糾紛報告或患方向衛(wèi)生行政部門提出重大醫(yī)療糾紛處理申請后，由縣衛(wèi)生局牽頭負責醫(yī)療糾紛的調查處理以及對外信息、情況匯報和相關部門的協(xié)調工作，并負責醫(yī)療糾紛調解工作，指派工作人員到現場指導、協(xié)調處理工作。
第四章公安機關職責
第十一條公安機關在接到重大醫(yī)療糾紛引發(fā)報警后，要迅速出警到達現場，依法維護醫(yī)療機構正常的醫(yī)療、工作秩序，保護醫(yī)患雙方人身安全。
第十二條公安機關對重大醫(yī)療糾紛引發(fā)中發(fā)生的違法犯罪活動，應立即制止，對嚴重危害治安秩序或者威脅公共安全的人員，可以依法強行帶離現場，依法予以拘留或者采取法律規(guī)定的其他措施。
第十三條公安機關對重大醫(yī)療糾紛引發(fā)中發(fā)生的治安刑事案件，要快偵快辦，依法處理，對違反治安管理當事人，依照《中華人民共和國治安管理處罰法》予以治安處罰；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第五章民政部門職責
第十四條民政部門要配合衛(wèi)生部門做好重大醫(yī)療糾紛中貧困人群的救助工作。
第六章鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府職責
第十五條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要建立高效、靈敏的情報信息網絡，加強對社會不穩(wěn)定因素的掌握和研判，逐步形成完善的預警工作機制。對可能引發(fā)大規(guī)模的重大醫(yī)療糾紛信息，特別是苗頭性信息進行全面評估和預測，做到早發(fā)現、早報告、早控制、早解決。
第十六條有關鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府在接到重大醫(yī)療糾紛引發(fā)報告后，應立即成立現場應急指揮機構，領導、指揮、協(xié)調應急處置工作。
第十七條有關鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府對重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的，主要負責人要迅速趕赴現場，了解引發(fā)事件的起因和有關情況，提出工作方案，直接指揮現場處置工作，并帶頭與有關部門的負責人面對面地做群眾工作，及時疏導化解矛盾沖突，盡快平息事態(tài)。
第十八條有關鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府協(xié)調律師、人民調解組織、基層司法所參與重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的調處工作；認真研究處置重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的相關法規(guī)、政府規(guī)章，依法妥善處置事件。
第十九條對平息后的重大醫(yī)療糾紛引發(fā)的，事發(fā)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要繼續(xù)做好群眾工作，妥善解決遺留問題，消除可能導致事件反復的不安定因素，進一步做好化解工作，并加強跟蹤調查，防止事件反復。
第七章醫(yī)療糾紛處理程序
第二十條凡發(fā)生醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛事件，當事的醫(yī)務人員應立即向本科室負責人和單位領導報告，單位領導應立即向主管部門報告。對出現本預案第八條所列情況的要及時向公安機關和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府報告。患者及其家屬可向醫(yī)療機構或衛(wèi)生行政部門提出查處要求。
第二十一條醫(yī)療機構接到醫(yī)療糾紛的報告后，應立即由本單位的醫(yī)務科負責調查、處理或確定專人調查處理。衛(wèi)生行政部門在接到醫(yī)療糾紛案件的報告后，應督促醫(yī)療單位作好調查、處理工作。
第二十二條發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方可在自愿、平等、誠信的基礎上進行協(xié)商處理，如達成和解協(xié)議，處理即告終止。對投訴到衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療糾紛，衛(wèi)生行政部門應當作好接待和說服工作，并與事發(fā)醫(yī)療機構聯(lián)系，進行協(xié)調處理。對衛(wèi)生行政部門已參與，經多次調解仍無法解決的醫(yī)療糾紛，患者或家屬應按法定程序進行醫(yī)療鑒定。
第二十三條為查明醫(yī)療糾紛案件的原因，醫(yī)療機構和死者家屬可以提出尸體檢驗的要求。如因拒絕或拖延尸體檢驗而影響對死因的判定，由拒絕或拖延一方負責。尸體檢驗不得超過四十八小時。死者家屬應將檢查后的尸體及時進行火化或安葬。
第二十四條收到尸體檢驗鑒定結果后，醫(yī)患雙方應當委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定，分清責任，劃分責任大小，確定醫(yī)方存在責任的，醫(yī)患雙方應當按照《醫(yī)療事故處理條理》的規(guī)定，通過醫(yī)患雙方協(xié)商、衛(wèi)生行政主管部門調解或訴訟所在地人民法院裁決等方式，妥善解決醫(yī)療糾紛。
第二十五條因醫(yī)療過失或醫(yī)療并發(fā)癥致殘但不需繼續(xù)治療的住院患者，其家屬應及辦理出院手續(xù)。對于無理糾纏，拒絕出院的，經勸說無效，醫(yī)療單位可以向人民法院。對以醫(yī)療事故為借口要挾、損壞公物，毆打辱罵醫(yī)務人員，聚眾鬧事，以及其他行為擾亂醫(yī)療單位工作秩序者，由公安部門按照《中華人民共和國治安管理處罰法》予以處罰；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
[關鍵詞] 醫(yī)務社工；醫(yī)療糾紛人民調解組織；醫(yī)患沖突；和諧醫(yī)患關系；
改革開放以來，醫(yī)療體制發(fā)生了重大的變化，政府對醫(yī)療健康服務領域的資助不斷減少，導致醫(yī)院的盈利性增強，老百姓看病治療的成本增加，由此帶來了各類醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，導致醫(yī)患關系更加緊張。目前，學術界對醫(yī)患關系的研究比較廣泛，經整理發(fā)現，眾多研究或集中在如何發(fā)揮政府、院方在緩解沖突中的重要作用，或集中研究醫(yī)務社工作為第三方力量在調解醫(yī)患糾紛中的作用，而對醫(yī)務社會工作作為一種專業(yè)手段，在預防醫(yī)患糾紛的重要作用探究較少。不同上述研究，筆者認為對于醫(yī)患關系的處理，比起事后的補救，事先的預防更應該受到重視。本文將結合最新階段醫(yī)患沖突的重要特點、醫(yī)療調解組織發(fā)展的特點對醫(yī)務社工加入醫(yī)療糾紛人民調解組織的必要性進行探討，以發(fā)揮醫(yī)務社工在預防及調解醫(yī)患沖突中的作用，為構建和諧的醫(yī)患關系提供參考意見。
一、 我國醫(yī)療糾紛調解委員會發(fā)展狀況及特點
醫(yī)患糾紛與民眾生命權和健康權直接相關，近年來，醫(yī)患沖突的處理難度逐漸加大，其規(guī)模也由個體家庭事件轉為，已經成為影響社會和諧穩(wěn)定的突出問題。但在我國醫(yī)療服務體系及醫(yī)院的救助系統(tǒng)中，沒有解決該類問題的專業(yè)人員及相應渠道。新時期，在有關專業(yè)人士的努力下，我國成立了醫(yī)療糾紛調解委員會，成為了人民醫(yī)療糾紛調解工作的主要內容。當前我國醫(yī)療糾紛調解組織的有以下幾個特點：
（一）作為第三方調解機制，調處結果更具公平、公正性
傳統(tǒng)的醫(yī)療糾紛解決方式多為醫(yī)患雙方間的協(xié)商和政府衛(wèi)生行政部門的調出面解，這種由利益雙方直接進行對峙調解的方式，往往導致了更大規(guī)模的醫(yī)患沖突，使得調處結果不被雙方接受。由于患者對衛(wèi)生部門的不信任，認為衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院間關系更加密切，所以政府相關部門的介入有時會導致糾紛更加復雜，調解難度加大。新時期的醫(yī)療糾紛人民調解組織作為中立的第三方來調解醫(yī)患糾紛，從醫(yī)療體制機制上確保調解的公平公正。從組織人員組成看，該組織是由法律、醫(yī)學專家及人民調解員組成的專家團隊，他們的工資是由政府撥款發(fā)放，而不是來自院方或者患方委托；另外，該組織免費接受民眾咨詢，并受理、調解醫(yī)療糾紛，在一定程度上保證了調解結果的公正。
（二）人民滿意度高，調處效果顯著
2006年，山西省醫(yī)療糾紛調解委員會（下稱醫(yī)委會）作為中國第一家專業(yè)性成立，據其相關數據顯示，2007年共處理醫(yī)療糾紛233起，其中圍堵、陳尸醫(yī)院等重大糾紛134起；2009年處理453起，重大糾紛107起；2012年處理1970起，重大糾紛只有78起。從全國的數據統(tǒng)計看，僅2011年1月到10月，全國醫(yī)療糾紛人民調解專門組織共調處醫(yī)療糾紛14976起，其中調處成功12218起，成功率81.6%，滿意度達95%；2013年工調解醫(yī)療糾紛6.3萬件，成功了達88%。直觀的數字變化讓我們看到了第三方調解機構存在的必要性。
（三）組織規(guī)模范圍擴大，調處隊伍深處基層
在山西省調委會的帶領下，調解隊伍也逐步向該省的各個地方及其他省市延伸。到2011年10月，全國已成立醫(yī)療糾紛人民調解專門組織1358家，醫(yī)療糾紛人民調解網絡地市級以上全覆蓋，縣級覆蓋達到73.8%。截止至2014年5月，全國共建立醫(yī)療糾紛人民調解組織3396個，人民調解員2.5萬人，55%的醫(yī)療糾紛委員會有了政府的財政支持。
（四） 調解功能強大，預防功能不明顯
通過一系列醫(yī)療糾紛調解成功的數據我們可以看到，醫(yī)療調解組織在調處醫(yī)患沖突中的重大作用。伴隨著較高的調處成功率，筆者發(fā)現，醫(yī)療糾紛事件的整體數量卻在逐年遞增，這很明確的反映了該組織在預防醫(yī)療糾紛功能的欠缺，急切需要相關的措施進行補充。如2013年受“溫嶺殺醫(yī)案”的影響，山西省的重大醫(yī)療糾紛事故有了大幅回升，也讓我們看到了這種事后調解形式的不穩(wěn)定性。
二、醫(yī)患沖突的特點
作為第三方調解組織調處的對象，醫(yī)患沖突也隨著社會轉型，各類社會問題的出現，不斷惡化。根據醫(yī)療沖突在不同時期的特點，積極采取有效的調解措施應對是調解中的一大難點。下面是筆者結合近幾年的醫(yī)療糾紛事件總結的醫(yī)患沖突的特點：
（一）醫(yī)患沖突程度升級，嚴重惡性傷醫(yī)甚至殺醫(yī)事件頻發(fā)
2005年6月至7月，中華醫(yī)學管理學會對全國270家各級醫(yī)院進行了調查，結果顯示，全國73. 33%的醫(yī)院出現過病人及其家屬暴力毆打、威脅或辱罵醫(yī)務人員的事件； 61. 8%的醫(yī)院發(fā)生過病人過世后，病人家屬在醫(yī)院內擺設花圈、燒紙錢、設置靈堂。[1]而近年來，醫(yī)患沖突的程度不斷升級，僅2013年10月，上海中醫(yī)藥大學、廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、浙江溫嶺第一人民醫(yī)院、江西南昌第一醫(yī)院接連發(fā)生四起大規(guī)模的暴力傷醫(yī)、打砸醫(yī)院事件。而在10月25日浙江溫嶺患者行刺醫(yī)生事件中，最終導致醫(yī)生1死2傷。在醫(yī)患之間喪失信任的當今社會，此類惡性事件頻發(fā)無疑讓醫(yī)患關系降至冰點。在一個治病救人的場所中，各類威脅生命安全的行為不斷上演，這種互相防備的關系只能導致兩敗俱傷。
1醫(yī)療糾紛自力救濟與公力救濟現狀
1.1醫(yī)療糾紛自力救濟缺陷自力救濟是指權利人的權利遭受侵害在國家機關未能提供及時保護的情況下以個人的力量進行保全性自救的行為[4]，是在法律不禁止情況下的救濟。雖然糾紛雙方對自力救濟高效、快捷的和解效率給以認可，成為了主流，但是糾紛民事主體是由復雜的個體組成，每個糾紛案例又具有很大的差異，使糾紛的解決具有很強的嚴肅性、復雜性、差異性。糾紛自力救濟存在嚴重利益沖突，具體表現在醫(yī)患雙方當事人合法權利的公平合理性保障方面、醫(yī)方所遭受的非理性傷害、糾紛雙方心理層面打擊、國有資產可能面臨流失現象[5]。
1.2醫(yī)療糾紛公力救濟缺陷在醫(yī)療糾紛化解中，國家推崇司法途徑解決。據北京市朝陽區(qū)人民法院對過去兩年醫(yī)療糾紛司法審理數據統(tǒng)計顯示：醫(yī)療糾紛案件初級審理至判決書執(zhí)行周期平均為十四個月。現階段醫(yī)療糾紛民事訴訟標的偏高，法律費用也有所遞增，訴訟審判程序中每年賠償金額也逐年遞增，導致司法維權經濟和時間成本加大。如果遇到案件審理時限過長，醫(yī)療責任參保保險公司又發(fā)生更迭，非保險期限內理賠款項將拒付，則會加重了院方經濟負擔。其次我國醫(yī)療損害鑒定體制存在制[6]，一方面是醫(yī)療損害責任與醫(yī)療事故技術鑒定，另一方面是司法鑒定。二者在鑒定機構成立依據、內容、程序、結論各不相同、各有優(yōu)缺點。醫(yī)療損害責任與醫(yī)療事故技術鑒定是臨床醫(yī)學行為的鑒定，鑒定人員有穩(wěn)定的專家?guī)戾噙x機制，活動即科學又專業(yè)，屬于一級學科（含基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學），對醫(yī)療鑒定具有高度專業(yè)性。其鑒定內容符合《侵權法》規(guī)定的醫(yī)療損害責任認定的內容，但是鑒定結論沒有使用法言法語詳細分析醫(yī)院過錯和明確的責任比例、參考度等。法院法官以醫(yī)學會鑒定人不在鑒定結論上簽字和不出庭質證為由不予采信，故醫(yī)療事故技術鑒定效力逐漸淡出，尤其在北京等地區(qū)更加突出。司法鑒定為法醫(yī)學類的鑒定，屬于基礎醫(yī)學下屬的二級學科，對醫(yī)療事故進行鑒定。鑒定人員是由法醫(yī)、法官、律師等其他人員組成，臨床醫(yī)學專業(yè)水平參差不齊，人員構成缺乏科學性、合理性，且很不穩(wěn)定，司法鑒定結論也沒有嚴謹的三級負責制。又因屬于營利性組織，企業(yè)為了生存往往以患者為弱勢人群和醫(yī)師告知不足為代價，鑒定費用、鑒定責任比例、參考度遠高于醫(yī)療事故技術鑒定費用。法官又無法判斷專業(yè)性很強的醫(yī)療糾紛事由，完全依賴司法鑒定，審理中法官采信了司法鑒定責任度上限裁定糾紛，醫(yī)方實際承擔了較高的鑒定責任，嚴重影響了人民法院糾紛判決中法官的裁量權。糾紛雙方的大部分醫(yī)療糾紛在綜合考量后多采用自力救濟解決糾紛。
2完善醫(yī)療糾紛自力救濟質量控制
2.1暢通醫(yī)療投訴渠道以醫(yī)療糾紛自力救濟“人本醫(yī)療”理念為指導，重視患者合理需求。全市試點在2013年8月設立“住院服務中心”集中管理全院各科住院床位，減少了患者住院難引發(fā)的各種醫(yī)療投訴即簡化流程提高效率，大大縮短了患者住院日和住院費用；在2014年5月全市試點啟動醫(yī)療投訴直通車，在醫(yī)院門診大廳設立了“一站式服務中心”，形成了開放統(tǒng)一醫(yī)療投訴接待窗口，由門診辦公室負責，門辦、社工辦、醫(yī)保辦、咨詢各自抽調專業(yè)熟練懂政策、懂管理人員接待患者，將醫(yī)療投訴接待關口前移，綜合辦理醫(yī)療投訴事宜，對醫(yī)療糾紛進行早期防范。
2.2醫(yī)政管理隱患排查在重大醫(yī)療糾紛處理過程中，作者認為醫(yī)療技術是影響醫(yī)患關系的核心問題[7]。2013年我院首先建立了醫(yī)療主管院長負責的行政管理查房制度，由醫(yī)務部牽頭，醫(yī)務處、社工辦、門診部、護理部、臨床科室等部門中層管理者組成，查房主要內容是醫(yī)療質量管理，領導干部深入臨床科室現場辦公，針對醫(yī)療管理不到位科室進行醫(yī)政管理綜合會診，對發(fā)現的問題進行指導與預警，特別是急、危、重癥患者診療方案予以專業(yè)質量管理指導；同時每季度對全院各科進行醫(yī)療糾紛隱患排查，例如：科室自查與長期滯留患者監(jiān)控、征詢相結合，分析原因進行早期有效干預，事后對整改干預手段、措施、結果進行效果評價。大力發(fā)揮醫(yī)政綜合管理優(yōu)勢，提高全院各科管理層防范與處置醫(yī)療糾紛能力，將早期預警隱患化解在萌芽狀態(tài)。
2.3醫(yī)療糾紛節(jié)點糾錯在醫(yī)療糾錯管理中要求各科主任從源頭上強化醫(yī)療質量管理，分別把守醫(yī)療糾紛處置中涉及醫(yī)療專業(yè)關口問題的解釋權，建立科主任直接領導下的醫(yī)療糾紛負責人制度，使醫(yī)療糾紛處置中醫(yī)療專業(yè)問題解釋與答復更加精準到位；加強全員醫(yī)務人員定期法律法規(guī)教育、培訓、考核力度，例如：每年定期聘請資深律師、法官、衛(wèi)生法學專家進行典型案例解析與相關知識培訓，打造醫(yī)務人員成為具備業(yè)務精湛、服務到位專家，并且能夠正確認識與識別醫(yī)療執(zhí)業(yè)中法律底線，成為法律底線的守門人；我院還定期修訂醫(yī)院醫(yī)療糾紛處罰管理規(guī)定，制定了詳實醫(yī)療糾紛處罰條款，對不稱職員工進行訓誡和嚴厲處罰，增加了重大醫(yī)療糾紛案件涉及管理者和個人的糾錯成本，警示提升全員風險意識。
3醫(yī)療糾紛自力救濟與公力救濟關聯(lián)要點
3.1醫(yī)療糾紛自力救濟有效溝通民事糾紛雙方權利維護與權力正確應用是社會進步的表現，糾紛雙方權利和權力正確識別是糾紛化解的前提，也是維護了糾紛雙方對依法所享有民事權利中處分權。例如：在重大突發(fā)患者意外死亡家屬接待中，負性心理使患方家屬產生非理性的判斷，加之各種主客觀原因易引發(fā)過激行為，導致醫(yī)療糾紛危機狀況出現[8]。在醫(yī)療糾紛協(xié)商前：要掌握醫(yī)療糾紛的全部病案資料做到心中有數，特別要認真閱讀病案中有質疑點的診療記錄，同時熟知與死亡患者有直系法律親屬關系和贍養(yǎng)關系人信息，熟知民事人身醫(yī)療損害案件中賠償標準。醫(yī)療糾紛協(xié)商中：首先在家屬集體約談中做到耐心傾聽、態(tài)度誠懇、措辭謹慎；其次仔細觀察家屬負面情緒由來，要做到始終把控維穩(wěn)協(xié)商氛圍；其三要認真聽取患方核心話語權人所表述主要訴求，對具體賠償款上下限和協(xié)商難度進行評估（即糾紛雙方權利和權力）；其四為協(xié)商中要循序漸進有理、有力、有據，對醫(yī)療糾紛自力救濟與公力救濟權限和利弊正確表述，告知患方醫(yī)療糾紛處理程序，引導家屬選擇對糾紛雙方有利的救濟方式。特別要注意，在呈遞醫(yī)調委醫(yī)療糾紛質證陳訴材料時，要充分認識到質證材料嚴謹完整的重要性，還要積極配合、認真準備、與協(xié)調員充分溝通。
3.2醫(yī)療糾紛自力救濟與公力救濟對接契合當代醫(yī)學科學突飛猛進新技術廣泛應用，法律法規(guī)條款必然存在嚴重滯后性、局限性。醫(yī)療糾紛雙方當事人具有完整的社會屬性，決定了糾紛處理的復雜性、差異性，使重大醫(yī)療糾紛處置難度加大。例如：醫(yī)賴行為是以醫(yī)療糾紛為由，長期霸占病床等醫(yī)療資源，拒絕醫(yī)療事故技術鑒定、民事訴訟等法定爭議解決途徑，并要求高額補償的非暴力手段尋求的救濟和義務規(guī)避[9]。患者醫(yī)賴行為侵占了醫(yī)療優(yōu)質公共資源即其他患者的使用權，同時也損害了醫(yī)院正當權利。為妥善解決此類糾紛首先將組織召開院內醫(yī)療安全管理委員會，組織相關科室主任、醫(yī)療專家聯(lián)合討論，多方聽取專家對診療過程分析見解，逐層剝繭找出用原詞醫(yī)療糾紛解決的突破口，確定診療過程醫(yī)療行為有無過錯，過錯與患者人身與財產損害后果之間有無因果關系，以及過失大概責任度三要件，以民事訴訟法中現行公力救濟中醫(yī)療損害人身賠償標準為準繩，發(fā)揮自力救濟溝通協(xié)商技巧主動進行糾紛談判；其二引導患方在醫(yī)調委進行糾紛裁定，將糾紛調解結果進行三方確認簽署調解協(xié)議；其三醫(yī)調委因該機構屬性決定了協(xié)議只具有合同確定力、無強制力；應將該調解協(xié)議與公力救濟對接契合一次性解決糾紛（基層法院：綠色通道進行司法裁定、司法調解的確認），避免醫(yī)療糾紛后續(xù)遺留問題司法審理一事再理發(fā)生。典型案例一：產科某患者女性32歲高齡高危妊娠分娩時發(fā)生新生兒重癥窒息后夭折，患者已高齡對能否再次受孕表示懷疑，在出院檢查中未確認一定有這種可能，但患者仍要求高額賠償，拒絕司法鑒定、拒絕結賬不出院；典型案例二：某患者男性56歲高空墜落致粉碎性腰椎骨折，擇期行腰椎骨折錐體復位弓根內固定術，手術非常成功。由于患者是高能量性損傷，且對治療方法均無良性反應，導致術后患者出現傷口感染再次清創(chuàng)，經治療后下肢功能恢復近80%，家屬認為與期望結果相差甚遠，故長期占據醫(yī)院床位2年之久。我們大膽嘗試了上述措施，有的放矢，在不違反強行法條規(guī)定下最大程度優(yōu)化當事人有效合法權力和權利，成功地化解了類似醫(yī)療糾紛案例。降低了糾紛雙方時間、經濟成本，提升了公立醫(yī)院優(yōu)質資源利用的社會效益和效用。
4結論
關鍵詞：醫(yī)療機構；律師；醫(yī)療糾紛
近年來，各級醫(yī)療機構再次成為社會聚焦點，醫(yī)療糾紛層出不窮，成為社會矛盾最為突出的熱點之一，在不少地方甚至釀成大型社會沖突。其中醫(yī)療糾紛上升為訴訟案件的比例逐年上升，以北京市第二中級人民法院為例，2000年至2002年，該院共審結醫(yī)療糾紛案件149件，其中2000年度20件，2001年度51件，2002年度78件。[1]為此，全社會關注醫(yī)療糾紛，討論醫(yī)療糾紛，國家適時出臺《醫(yī)療事故處理條例》等新的法律法規(guī)、司法解釋；各級醫(yī)療機構也不得不正視各類醫(yī)療糾紛，制定應對措施。但醫(yī)療糾紛首先是一個法律問題，其次才是一個醫(yī)學問題，醫(yī)療領域成為律師拓展業(yè)務的新空間，成為傳統(tǒng)律師業(yè)務的新視點。
1 律師全面介入醫(yī)療糾紛的必要性
何謂醫(yī)療糾紛，目前理論界和實務界并沒有統(tǒng)一的界定，法律法規(guī)、行政規(guī)章、法學工具書上也沒有公認的定義。有學者認為，醫(yī)療糾紛有廣義和狹義之分，廣義的醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方的任何爭議；狹義的醫(yī)療糾紛僅“指由于病員及其家屬與醫(yī)療單位雙方對診療護理過程中發(fā)生的不良后果及其原因認識不一致而向司法機關或衛(wèi)生行政部門提出控告所引起的爭議”[2]。筆者認為，狹義的醫(yī)療糾紛包括醫(yī)療事故糾紛和醫(yī)療事故以外原因引起其它醫(yī)療損害賠償糾紛。《醫(yī)療事故處理條例》[3]是處理醫(yī)療事故最直接的法律依據，而《民法通則》及大量的有關人身損害賠償的司法解釋是處理醫(yī)療損害糾紛的法律依據。除此，在診療活動過程中，侵害患者身體權、名譽權和隱私權等糾紛也時有發(fā)生，且更易成為社會關注的熱點。本文中筆者討論的醫(yī)療糾紛集中在狹義上的醫(yī)療糾紛以及因診療行為侵犯患者人格權的醫(yī)療糾紛，即具有典型性的醫(yī)療侵權糾紛。
作為醫(yī)療機構的管理層，急需運用法律知識來處理各類的醫(yī)療糾紛，積極倡議和引導律師全面介入醫(yī)療機構，加強醫(yī)療機構的應對能力和提高管理效率已是不可回避的現實需要。
1.1 醫(yī)療機構不可避免會出現醫(yī)療糾紛
正如現代工業(yè)的飛速發(fā)展不可避免的帶來工傷事故一樣，醫(yī)學科學自身的探索性、認識人體科學的循序性，使得醫(yī)療糾紛一直伴隨著醫(yī)療技術的進步而迅速增加。雖然許多醫(yī)療糾紛并不一定是醫(yī)療事故，但是醫(yī)療糾紛卻是醫(yī)療機構發(fā)展面臨著的重大問題，根據中國醫(yī)師協(xié)會2002年對114家大型醫(yī)院的統(tǒng)計，從1999年起平均每家醫(yī)院發(fā)生糾紛66起，發(fā)生打砸醫(yī)院事件5.24件，打傷醫(yī)師5人，醫(yī)療糾紛最高賠付金額為92萬元，平均每起醫(yī)療糾紛賠付金額10萬元。[4]
1.2 醫(yī)療糾紛不但是醫(yī)學問題更是法律問題
醫(yī)療糾紛不但表現為醫(yī)療技術自身的不成熟導致患者受到損害，更多表現為醫(yī)療機構、醫(yī)務人員違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)損害患者而產生的爭議。因此，醫(yī)療糾紛的出現其根源是醫(yī)學問題，也是醫(yī)院的管理問題，但處理醫(yī)療糾紛時首先是法律問題，這涉及法律的程序法和實體法運用，律師的專業(yè)法律知識和成熟的駕馭案件經驗就成為不可或缺的重要力量。
1.3 實踐證明律師介入醫(yī)療糾紛取得良好效果
社會普遍認為，在醫(yī)患關系中患者是弱者，患者因為醫(yī)學知識的普遍缺乏博得了廣泛的大眾同情，在法律天平上由此得到了特殊的照顧。而醫(yī)療機構雖有醫(yī)學上的優(yōu)勢，但社會輿論片面的引導，法律制度架設的“偏向”，法官情緒的憐憫，以及所掌握法律知識的嚴重匱乏，使得在處理醫(yī)療糾紛，特別是醫(yī)療糾紛訴訟案件時，無法適時、恰當、準確、有力地應對。在《醫(yī)療事故處理辦法》發(fā)揮作用的時期，因為醫(yī)患矛盾不突顯導致律師沒有太大作為；而隨著醫(yī)療糾紛大量發(fā)生，法律制度不斷健全，特別是《醫(yī)療事故處理條例》的出臺及醫(yī)療侵權糾紛舉證責任的明確法定，推動了律師全面介入醫(yī)療糾紛。事實證明，律師介入醫(yī)療機構的醫(yī)療糾紛是必要的，也取得了很好的經濟效益和社會效益。
2 醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛中的律師實務
2.1 參與醫(yī)療糾紛非訴訟的協(xié)商解決
《醫(yī)療事故處理條例》[5]將協(xié)商解決分為醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決和在衛(wèi)生行政機關主持下的協(xié)商解決兩種方式。在現實中，醫(yī)患雙方的自行協(xié)商解決方式往往忽略律師的作用，這顯然是錯誤的。當患者在醫(yī)院死亡或者造成比較嚴重后果后，患者及家屬的矛頭往往會直接指向經治的醫(yī)務人員，有時還會轉向醫(yī)療機構的負責人去發(fā)泄激動和不滿的情緒，近幾年來聚眾在醫(yī)療機構鬧事的事件經常見諸于報端，個別地方甚至發(fā)生了毆打、殺害醫(yī)務人員的惡性刑事案件，所以醫(yī)療糾紛出現后，醫(yī)院的工作人員往往不宜直接出面做家屬的工作。律師不是醫(yī)療機構的工作人員，在社會上受到普遍尊重，律師參與到醫(yī)療機構與家屬談判往往較易得到患者的接受，起到“緩沖帶”作用。同時，律師的介入對雙方談判人員確定爭議核心問題，提出解決方案，化解醫(yī)患矛盾，平息醫(yī)患沖突，起了不可替代的作用。筆者認為律師應從如下幾方面開展工作： 2.1.1 律師爭取盡早介入醫(yī)療糾紛法律事務，參與談判。實踐表明，醫(yī)療糾紛發(fā)生初期，患者往往會直接找到醫(yī)療機構要求協(xié)商解決，這時是律師介入的絕好時機。一方面，律師幫助醫(yī)療機構對整個事件進行恰當地評估，為醫(yī)療機構下一步決策提供法律依據和法律方案；另一方面，律師征得醫(yī)療機構同意可選擇合適的機會協(xié)同醫(yī)務代表與患者見面，配合醫(yī)務代表解釋醫(yī)學問題時，對相關法律問題做出說明。
2.1.2 幫助醫(yī)療機構克服醫(yī)療糾紛“家丑不可外揚”的狹隘思想。實踐中，許多醫(yī)療機構不到訴訟時不請律師介入，理由是律師為“外人”，“家丑”是自家事，擔心泄露糾紛細節(jié)，在社會上甚至媒體上造成不良聲譽。作為律師特別是擔任醫(yī)療機構常年法律顧問的律師，應說服醫(yī)療機構克服這種偏見，強調為委托人保密是律師的執(zhí)業(yè)紀律和職業(yè)道德。
關鍵詞：大腸癌；用藥規(guī)律；聚類分析；因子分析
中圖分類號：R735.3+4 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5707（2017）02-0012-05
Abstract： Objective To explore the aggregation of TCM for colorectal cancer patients； To discover and explore the objective compound medication regularities. Methods Medical articles about TCM treatment for colorectal cancer in CNKI were collected. 137 medical cases meeting the requirement of TCM treatment were obtained. SPSS 21.0 was used to import data. The group connection method of systematic clustering method in analytic function was used， and Pearson correlation was used in interval. Chinese materia medica with high frequency was set as variables to conduct clustering and factor analysis. Results 93 medical records were screened， with 137 cases corresponding to the specification， 203 kinds of Chinese materia meidca， and 1760 times of frequency. Among the 24 kinds of high frequency Chinese materia medica， 9 kinds were related to Qi， accounting for 44.8% of the total frequency of high frequency Chinese materia medica. Clustering analysis could be divided into 8 types， and 8 common factors were extracted from factor analysis. Conclusion There are regularities of TCM treatment for colorectal cancer. Syndrome differentiation of diagnosis and prescriptions
近年來，我國的大腸癌發(fā)病率節(jié)節(jié)攀升，據中國抗癌協(xié)會公布的數據，中國內地大腸癌發(fā)病率以4.71%逐年遞增，遠超2%的國際水平。且大腸癌的早期發(fā)現水平和民眾篩查意識較低，大部分患者都在晚期才確診癌癥，這就導致患者的術后存活率大大的降低。而隨著大腸癌篩檢普查及診療方法的不斷改進，其5年生存率在更多的患者中得到提高[1-2]。在西醫(yī)對大腸癌術后放化療相關不良反應、復發(fā)轉移等問題上，中醫(yī)藥的作用引起越來越多的關注。中醫(yī)認為脾虛、熱毒、血瘀、痰阻等是密切影響大腸癌的發(fā)病因素，通過辨證論治，分型治療，結合分期治療、專方專藥、中藥外治等方案，臨床上有不可替代的優(yōu)勢[3]。本文采用聚類分析及因子分析法，對中醫(yī)治療大腸癌的用藥規(guī)律進行分析探討。
1 資料與方法
1.1 資料來源
檢索1979年1月-2015年12月收錄在中國學術期刊網絡出版總庫（CNKI）中的有關中醫(yī)藥治療大腸癌的文獻。
1.2 檢索方法
以“大腸癌”/“結直腸腫瘤”/“結直腸癌”為關鍵詞進行一次檢索，以“中醫(yī)”“中藥”“中西醫(yī)結合”等為關鍵詞進行二次檢索。
1.3 統(tǒng)一藥名
所有中藥名稱以《中華人民共和國藥典（2010年版）》[5]為準，若出現其未收錄的藥物，則以《中藥大辭典》[6]為準。如醫(yī)案中出現的“姜半夏”或“法半夏”，統(tǒng)歸為“半夏”，半夏炮制品根據炮制工藝不同，其成品在性狀上也略有不同。姜半夏偏于降逆止嘔，法半夏善和胃燥濕。半夏入藥應根據不同的病癥特點，合理選用相應的炮制品，以保證其臨床應用的安全、有效。
1.4 納入標準
⑴經病理學或細胞學檢查診斷為結直腸癌的患者；⑵西醫(yī)明確診斷為大腸癌，具有明確的癥狀、證候分型、治療方藥的文獻；⑶療效判斷為有效。
1.5 排除標準
⑴不符合上述納入標準的文獻；⑵患有其他嚴重的腎病、精神病、心臟病等疾病的患者；⑶癌癥已發(fā)生轉移，并以其他疾病為主要表現的醫(yī)案；⑷不同時具備四診信息、證候和治療中的文獻。
1.6 統(tǒng)計方法
聚類分析是對研究樣品或指標進行分類的一種多元統(tǒng)計方法。因子分析是將多個變量綜合為較少數量的因子以再現原始變量與因子之間的關系，屬于利用降維方法進行統(tǒng)計分析的一種多元統(tǒng)計方法[4]。將符合標準的醫(yī)案按3個模塊（四診信息、證候、方藥）把信息錄入到Excel 2010表中，并進行雙人核對，以確保信息的準確性和完整性。將收集到的病例信息進行量化，有為1，無為0，全部數據由專人錄入，再由專人進行審核校對，并通過軟件進行校驗，以觀察數據的缺失狀況。將采集到的信息導入SPSS 21.0軟件中，對3個模塊的數據進行頻數分析，了解變量的分布，再對24個高頻中藥采用組間鏈接的系統(tǒng)聚類分析方法，度量標準中的區(qū)間選擇Pearson相關性，采用主成分分析、旋轉方法選擇最大四次方值法進行因子分析。
2 結果
選取符合標準的中醫(yī)治療大腸癌的醫(yī)案文獻共93篇，選取符合標準的醫(yī)案137例，建立中醫(yī)辨證治療大腸癌的文獻數據庫。
2.1 頻數分析
本研究中中醫(yī)治療大腸癌使用中藥共203味，藥味總頻次1760次。表1為出現頻次>15%的24味中藥，出現總頻次為931次。由表1可知，出現頻率高的藥物主要有白術、黃芪、茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草、黨參、陳皮等，總結出有9味藥與“氣”有關，出現總頻次為417次，占24味藥總頻次的44.79%；其中與“補氣”有關的藥有白術、黃芪、黨參、山藥、甘草、白扁豆6種，總頻次301次，占24味藥總頻次的32.33%；與“理氣”有關的藥有陳皮、木香、枳殼3味，總頻次為116次，占24味藥總頻次的12.46%。由此可見，大腸癌的中醫(yī)藥治療與“氣”有主要關聯(lián)。表2是對這24味高頻藥物進行統(tǒng)計分析，發(fā)現大腸癌的內服中藥集中分布在補氣藥等11類藥中。
2.2 聚類分析
對24味中藥進行聚類分析，聚類方法采用組間鏈接，度量標準中的區(qū)間采用Pearson相關性，統(tǒng)計量中的方案范圍，一般設為3～10類。結合中醫(yī)理論，認為將24味中藥聚為8類比較合適。由圖1可知：類一為白術、黃芪、茯苓、黨參、陳皮、白芍、木香、蒼術、黃連；類二為薏苡仁、半夏；類三為白花蛇舌草、半枝蓮、八月札；類四為敗醬草、白扁豆、山、厚樸；類五為甘草、枳殼；類六為當歸；類七為地榆、苦參；類八為柴胡。
2.3 因子分析
對這24位中藥進行因子分析，Bartlett球形度檢驗卡方值為1111.305，顯著性檢驗P值為0.000，達到極顯著的水平。KMO的值為0.547，>0.5，說明適合做因子分析，但卻1的成分共計8個，因此抽取了公因子8個，方差貢獻率共66.135%。旋轉采用最大四次方值法，得到具有Kaiser標準化的四分旋轉法的旋轉成分矩陣圖，見表3。將各藥物歸入其貢獻值最大的公因子，則各公因子包含的藥物分別是因子1：茯苓、白術、黨參、陳皮、木香、八月札；因子2：地榆、敗醬草、白扁豆、厚樸、當歸；因子3：黃連、蒼術、半夏；因子4：白芍、柴胡；因子5：山藥；因子6：甘草、枳殼、黃芪；因子7：苦參；因子8：半枝蓮、薏苡仁、白花蛇舌草。
3 討論
3.1 藥物頻數分析
從表1可見，治療大腸癌的24味高頻藥中，有8味藥為補虛藥，占33.33%，有5味藥為清熱藥，占20.83%。這與司富春等[7]發(fā)現補虛藥和清熱藥占治療大腸癌中藥前兩位的研究結果相一致，而補虛藥中又以補氣藥最多見，有6味藥。由此可見，“氣”在大腸癌的發(fā)病病機中所占的比重。所以治療上，重視在健脾補虛的同時配合清熱解毒和化痰去燥類的藥，如《醫(yī)學心悟》所述：“夫積聚、癥瘕之癥，有初、中、末之三法焉。當其邪氣初客，所積未堅，則先消之而后和之。及其所積日久，氣郁漸深，濕熱相生，塊因漸大，法從中治，當祛濕熱之邪，削之軟之，以底于平。但邪氣久客，正氣必虛，須以補瀉迭相為用”[8]。若純用“補”則邪氣益固，純用“瀉”則正氣隨脫，此證未愈，彼病益深，所以必須攻、補同用。
3.2 藥物聚類分析
類一中，9味藥都歸脾經，藥效集中體現在健脾益氣、燥濕利水。類二由溫化寒痰藥、利水消腫藥組成。類三由抗癌藥配合舒肝理氣、清熱解毒藥組成。類四中清熱解毒、健脾化濕、生津益肺、行氣消積之藥同用，提示該證型熱、濕、積而不化，氣滯不行；其中敗醬草、白扁豆、厚樸都歸胃經，而山藥補脾養(yǎng)胃，生津益肺。類五中甘草補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳；枳殼破氣、行痰、消積；體現了該證型濕熱、瘀毒、氣滯的病機；類六中突出補血、活血之功能，大腸癌是慢性消耗性疾病，患病之人長期受疾患纏身，致機體氣血極度耗損，所以補益氣血是治療大腸癌的基本。類七中的藥具有止血涼血、清熱解毒、收斂止瀉及抑制腫瘤的作用。類八中的柴胡有和解表里，疏肝解郁，升陽舉陷之效。
由藥物聚類可知，大腸癌與脾有著密切關系，致病以“脾虛”為先，治病則“健脾”成為關鍵環(huán)節(jié)。這與大腸癌的病機以虛證為本[9]，且以脾虛為主[10]的結論相一致。侯風剛等人[11]對腸癌的證候調查分析，也驗證了大腸癌以虛證為主的結論。
