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第1篇

[關鍵詞] 米索前列醇；低宮頸評分；引產；催產素；剖宮產

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）08（a）-0085-03

近20～30年，許多國家，抱括很多發達國家和發展中國家，剖宮產率都在不斷增高，而我國的剖宮產率是增長10倍以上，居全球首位，且非醫學指征的剖宮產率也最高，是多數國家的20～50倍，這是中國剖宮產的一個特殊現象[1]。與此同時孕產婦和嬰兒病死率并沒有因為居高不下的剖宮產率而下降。為了合理降低剖宮產，2010年成都市下發了《成都市關于進一步降低剖宮產率的工作方案》，其中心是控制影響剖宮產的醫源因素、社會因素，因而合理控制剖宮產是產科的重要任務。在臨床上妊娠晚期有一部分高危妊娠或過期妊娠可以通過引產方式發動分娩，既可以避免胎兒窒息、死胎、新生兒死亡及孕產婦嚴重并發癥發生，對母子健康均有重要意義[2]，同時也可減少因為以上因素而直接選擇剖宮產，而宮頸條件是晚期妊娠引產的重要影響因素，宮頸Bishop評分以宮頸消失度、宮頸軟硬度、宮頸位置、宮口開大情況、先露高低，為主要評分指標，可有效的評估宮頸成熟程度[3]。該評分大于6分提示宮頸成熟，可保證較高的引產成功率；評分小于6分提示宮頸不成熟為低宮頸評分，低宮頸評分引產結果可能增加孕婦和胎兒病率，增加催產素的使用，產程延長，引產失敗，增加剖宮產，臨床常用經典的催產素引產，少數病例即便引產成功，其耗時明顯較長[4-5]。因此選用一種安全有效、經濟、方便的方式用于晚期妊娠低宮頸評分患者引產具有重要意義。臨床中妊娠晚期有引產指征的低宮頸評分的孕婦非常多見，為了解米索前列醇用于低宮頸評分晚期妊娠引產的有效性及安全性，減少因引產失敗或因社會因素發生的剖宮產，四川省崇州市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）產科開展了“米索前列醇用于晚期妊娠低宮頸評分引產效果評價”項目，對米索前列醇用于低宮頸評分有效性及安全性進行分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年4～10月在我院住院分娩有引產指征的低宮頸評分孕婦100例，根據病員知情選擇分成兩組（宮頸評分由專人執行，以保證評分的一致性），A組（60例）：米索前列醇引產組；B組（40例）：常規催產素引產組。患者引產前未進行任何干預措施，年齡21～36歲。各組孕婦年齡、孕齡、Bishop評分等一般情況比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

1.2 低宮頸評分標準

納入患者孕齡足月37周以上；無應用米索前列醇及催產素禁忌證。以宮頸成熟度Bishop評分為標準，引產前進行常規產前檢查，由經項目組專門培訓后的產科醫師對每個孕婦經陰道行宮頸成熟度進行Bishop評分，低于6分者診斷為低宮頸評分，納入A、B兩個治療組。所有納入孕婦進入產程后按產科常規處理。

1.3 給藥方法

A組：常規消毒后陰道后穹隆給藥，首次25 μg（米索前列醇200 μg，用天秤平均分成8份，每份為25 μg），間隔4～6 h可以重復用藥至正式臨產，24 h內總量不超過100 μg。給藥后密切監測納入患者病情，根據宮縮、胎心及胎監檢查結果及時調整用藥劑量、對有不良反應的患者及時停止給藥并行相關處理，產程進展制訂個體化給藥方案，用藥過程中均有專業護理人員適時監護；備有防止強直宮縮發生的硫酸鎂及立即剖宮產的條件等規避鳳險的有效措施。

B組：5% 0.9 NS 500 mL+催產素2.5 U，8滴/min開始調規律宮縮。初始劑量25 mU/min，根據宮縮情況調整滴速及濃度，不超過125 mU/min，每日催產素用量不超過5 U。

1.4 臨床觀察指標

用藥后觀察產婦一般情況和生命體征；觀察宮縮、胎心，適時胎監檢查以了解宮縮強度，有無強直宮縮及胎兒宮內儲備情況；同時觀察用藥到宮縮發動時間、第一產程時間、第二產程時間、產后2 h出血量（產后2 h出血量以稱重法計算）、剖宮產發生率、活躍期停滯發生率，胎兒窘迫發生率、羊水渾濁度、新生兒Apgar評分。

1.5 引產效果評價

A組用藥后24 h內正式臨產（宮縮規律、宮口擴張>2 cm）為引產成功，否則為引產失敗。B組：用藥72 h未正式臨產者為引產失敗。

1.6 統計學方法

所有資料以SPSS 19.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組待產孕婦引產效果比較

A組引產升功率高于B組（P < 0.01），用藥到宮縮發動時間短于B組（P < 0.01），第一產程短于B組（P < 0.01），產后2 h出血量低于B組（P < 0.01）。兩組第二產程差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組待產孕婦剖宮產率比較

兩組患者中均無羊水栓塞、子宮破裂及產婦死亡發生。兩組均無發熱、寒顫、強直宮縮發生。A組剖宮產率低于B組（P < 0.01）。兩組胎兒窘迫及活躍期停滯發生率差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組新生兒情況比較

兩組新生兒羊水糞染發生率、Apgar評分差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

妊娠晚期引產是產科常用治療手段，可有效處理高危妊娠及過期妊娠等多種妊娠并發癥情況，引產方式得當既能改善不良妊娠的母兒結局，也能控制部份剖宮產，而引產成功的首要條件是宮頸成熟度，促宮頸成熟的目的：促進宮頸軟化，變薄，擴張，降低引產失敗率和縮短分娩時間，米索前列醇是一種人工合成前列腺素E1衍生物，能增加子宮平滑肌的張力，促進宮頸成熟和軟化，正因米索前列醇促進宮頸成熟的作用明顯優于催產素；同時因米索前列醇具有類似前列腺素E1的作用，引起子宮收縮而起到引產作用，因此米索前列醇對低宮頸評分孕婦的引產有效性優于催產素。但是國內曾有因為米索前列醇用藥劑量撐握不好，給藥途徑不當，又缺乏相應的監測措施而導致一些嚴重的并發癥發生的病例；也由于米索前列醇口服作用迅速，容易伴發如寒戰、發熱、以及消化道癥狀等不良反應，因此其應用于引產曾長期受到爭議[6-7]。也因為目前米索前列醇的單劑為200 μg，許多同行未能選擇，本研究采用天秤精確分量，陰道后穹隆小劑量個體化給藥方案，藥物有效成分直接作用于子宮，且局部給藥引起全身不良反應小，可有效地規避口服藥物帶來的風險，與Jindal等[8]報道相一致。同時適時的進行胎監檢查，可有效防止強直宮縮及胎兒窘迫的發生。如有發生可立即給予硫酸鎂靜滴，必要時可立即剖宮產。本研究應用病例中無強直子宮收縮、羊水栓塞、子宮破裂發生，其原因是用藥劑量小、分藥劑量可靠、監護得力。

米索前列醇組引產總有效率高，米索前列醇組剖宮產率遠遠低于催產素組，臨產時間和總產程時間減少，說明小劑量米索前列醇的應用可有效降低因常規催產素引產失敗的剖宮產，也減少因催產素引產耗時明顯較長而導致的社會因素剖宮產，因此起到控制剖宮產的作用。

產后出血是產科最常見的嚴重并發癥。本研究米索前列醇組產后2 h出血量明顯低于對照組，與Durocher等[9]研究結果一致，米索前列醇能起到母體血液前列腺素水平提升作用，使子宮處于持續收縮狀態，從而減少產后出血量。

本研究還發現，米索前列醇組與催產素組新生兒結局良好，均未見新生兒重度窒息發生，且胎兒窘迫及Apgar評分差異無統計學意義，羊水渾濁發生率高于催產素組，但差異無統計學意義（P > 0.05），因此尚不能認為其增加新生兒相關風險。

本研究遵照“妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南”相關規定進行嚴格設計[10]。結果表明，25 μg米索前列醇陰道后穹隆給藥用于晚期妊娠低宮頸評分引產效果確切，增加引產成功的機會，提高陰道分娩率，減少剖宮產率；同時具有較高的安全性，且對圍生兒的結局無明顯的不良影響，因此米索前列醇合理使用對母嬰均有益，使用其進行低宮頸評分妊娠晚期孕婦的引產是有效而安全的。米索前列醇用于晚期妊娠低宮頸評分引產成功率及陰道分娩率均高于催產素組；且其價廉、操作方便。因為米索前列醇用于晚期妊娠引產的有效性，國內外多同行都有不同程度的應用；但也因為其潛在風險引起的爭議讓多數的同行望而卻步。本研究認為：只要做到合理評估、用藥小劑量、分藥劑量精確、個體化、給藥途徑合理，在剖宮產居高不下的今天，對控制剖宮產起到積極的作用，具有一定的臨床借鑒意義。由于本研究納入患者米索前列醇初始用藥劑量較小，如能研發常規的25 μg制劑給臨床醫生使用帶來方便。鑒于相關報道米索前列醇應用的不良反應以及其對初產婦以及經產婦使用中療效的差異[11]，臨床工作中應用米索前列醇時建議根據孕婦不同情況合理評估，制定個體化給藥方案，并對給藥劑量及間隔時間進行評估，根據產婦情況及時調整。

[參考文獻]

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[10] 中華醫學會婦產科學分會產科學組.妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南[J].中華婦產科雜志，2008，43（1）：75-76.