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關(guān)鍵詞 壓瘡 老年患者 照顧者 護(hù)理知識
中圖分類號：R632.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）22-0053-02
Survey of pressure ulcer cognition of sixty caregivers of patients at home
JIANG Zhongtao， SUN Wei， ZHENG Jiaping
（Huajing Town Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China）
壓瘡是指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力和（或）摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。患者發(fā)生壓瘡后往往導(dǎo)致局部組織壞死，身體功能衰退，原發(fā)疾病加重，生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重時甚至危及生命。有研究表明，發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡者病死率增加4倍，發(fā)生壓瘡不愈合病死率增加6倍[1]。為了有針對性地對進(jìn)行老年患者照顧者壓瘡防護(hù)知識的健康教育，我們對60名居家老年患者照顧者進(jìn)行了壓瘡護(hù)認(rèn)知的調(diào)查，結(jié)果如下。
1 對象與方法
1.1 對象
采取方便抽樣方法，選取2011年4月-2012年6月來中心門診尋求護(hù)理幫助的老年居家患者家庭主要照顧者60名。照顧者年齡46～81歲，其中男20人，女40人；配偶12人，子女7人，保姆41人；文盲7人，小學(xué)26人，初中18人（初中及以下文化占85%），高中6人，大專及以上3人。
患者60人，其中男27人，女33人；年齡65～84歲；第一診斷為腦卒中29例，冠心病21例，高血壓10例。曾發(fā)生壓瘡25例（42%）。
1.2 方法
參考相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢專家及預(yù)調(diào)查后自行設(shè)計調(diào)查問卷，問卷共3個部分：①一般資料，包括照顧者的基本情況和患者疾患、及是否發(fā)生過壓瘡；②壓瘡知識，為10個條目，包括壓瘡基本知識和防護(hù)知識；③壓瘡防護(hù)知識的獲取途徑。
2 結(jié)果
2.1 照顧者壓瘡護(hù)理認(rèn)知調(diào)查
照顧者對壓瘡護(hù)理知識的了解總體較差，答對率最高為壓瘡概念，為60%；最低為壓瘡預(yù)防，僅23%（表1）。
2.2 照顧者壓瘡知識主要獲取途徑
照顧者壓瘡知識主要獲取途徑主要來源于醫(yī)護(hù)人員（92%），其次為知識講座（58%，表2）。
3 討論
本調(diào)查顯示，居家老年患者照顧者大多數(shù)未受過專業(yè)知識培訓(xùn)，壓瘡知識普遍缺乏，對危害認(rèn)識不足。壓瘡不僅影響原發(fā)疾病的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致身體狀況惡化或者死亡[2]，壓瘡的發(fā)生、發(fā)展與患者及家屬掌握的醫(yī)療知識和護(hù)理知識的多少存在著密切的關(guān)系[3]。照顧者在居家護(hù)理中發(fā)揮著重要作用，其對壓瘡知識的認(rèn)知程度直接影響壓瘡的防治效果。
目前，我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系還不完善，醫(yī)護(hù)人員的日常健康宣教工作缺乏系統(tǒng)性，往往更注重疾病的治療，慢性病老人出院后一般只進(jìn)行院外隨訪，很少對其照顧者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。調(diào)查顯示照顧者的壓瘡護(hù)理知識92%主要來源于醫(yī)護(hù)人員，因此，可開設(shè)社區(qū)護(hù)理門診，對照顧者提供護(hù)理知識與技巧，定期給予居家照顧者壓瘡防護(hù)相關(guān)知識的指導(dǎo)與幫助，或以知識講座、經(jīng)驗交流等多形式多途徑進(jìn)行教育和傳授，提高照顧者的護(hù)理質(zhì)量。要注意照顧者上崗前、更換照顧者、更換生活環(huán)境時的健康教育[4-5]。
參考文獻(xiàn)
[1] 張世民. 壓瘡研究新進(jìn)展[J]. 國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊， 1995， 14（5）： 193-195.
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[3] 徐蕾， 姚麗文， 侯黎莉， 等. 老年患者家屬壓瘡認(rèn)知程度的調(diào)查與護(hù)理干預(yù)[J]. 上海護(hù)理， 2006， 6（4）： 38-40.
[4] 房秀梅， 段冬霞， 張小林， 等. 老年病人的特殊心理問題及護(hù)理對策[J].護(hù)理研究， 2009， 23（增刊2）： 84-85.
關(guān)鍵詞 介護(hù) 基礎(chǔ)護(hù)理技能 培訓(xùn) 需求調(diào)查
中圖分類號：R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）16-0030-02
楊浦區(qū)引入老齡化社會的“介護(hù)”工作概念，以患有疾病且生活不能自理或行動不便的居家老人家屬和為老服務(wù)者為對象，提供居家老人基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)護(hù)理技能培訓(xùn)，使其更好的承擔(dān)起老年人居家護(hù)理和生活照料的責(zé)任，提升居家老人在身體，精神和社會適應(yīng)上的健康享受[1-2]。本培訓(xùn)工作納入了楊浦區(qū)2012年的政府實(shí)事項目，實(shí)施前延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了“介護(hù)”居家護(hù)理服務(wù)需求度調(diào)查。
1 對象和方法
1.1 對象
延吉社區(qū)有常住人口74 777人，65歲及以上的人數(shù)為15 825人，占21.16%；80歲及以上的人數(shù)為4 448人，占65歲及以上老年人的28.11%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于周邊平?jīng)錾鐓^(qū)的6.22%和大橋社區(qū)的9.74%[3]。衛(wèi)生服務(wù)中心于2012年6月結(jié)合病史和入戶調(diào)查，確定100戶家有患病老人、生活不能自理或行動不便的家庭，免費(fèi)提供居家護(hù)理技能培訓(xùn)。100戶老人中，由子女和配偶照顧占56.00%，保姆和護(hù)工、志愿者照顧占44.00%。
1.2 方法
使用楊浦區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生管理中心編制的“介護(hù)”培訓(xùn)《需求咨詢表》進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括老人基本情況、日常生活能力評定、患病情況，家屬或保姆希望得到哪些居家護(hù)理技能的培訓(xùn)項目等。發(fā)放問卷100份，收回100份。
2 結(jié)果
2.1 居家養(yǎng)老者的疾病構(gòu)成
居家老人中居首位的是腦卒中后遺癥，占45.20%；其次為心血管疾病，占39.60%；糖尿病占15.20%。2種及2種以上的慢性疾病患者占58.60%，有46.30%的患者有肢體障礙。
2.2 日常生活能力評估
100名居家老人中，13項日常生活能力判定，完全自理平均為14.77%；有些困難平均為38.50%；需他人幫助平均為23.20%；完全依賴他人幫助平均為23.50%（表1）。
2.3 培訓(xùn)項目需求調(diào)查
“介護(hù)”技能培訓(xùn)必授項目，需求度最高的為扣背按壓、預(yù)防壓瘡、協(xié)助床上更衣；選擇性項目最高的為口腔清潔、床—輪椅患者轉(zhuǎn)移單人操作、床—輪椅患者轉(zhuǎn)移雙人操作（表2）。
3 討論
“介護(hù)”式居家護(hù)理服務(wù)模式很受歡迎，有多種慢性疾病、肢體障礙的患者家庭對“介護(hù)”培訓(xùn)有很高的需求[3]。我中心自2012年6月開展此項培訓(xùn)宣傳以來，在廣大居家養(yǎng)老患者家庭引起了很好的反響。本次調(diào)查樣本主要挑選有肢體障礙和困難家庭作為優(yōu)先考慮對象，因此調(diào)查結(jié)果中，需要依賴他人部分幫助和完全依賴他人幫助的患者比例有所上升[4]。家庭醫(yī)生服務(wù)制是社區(qū)醫(yī)療工作的發(fā)展方向，“介護(hù)”式居家養(yǎng)老模式豐富了家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容，為居家養(yǎng)老的老人提供了更為便捷、科學(xué)、精心的護(hù)理模式，是值得在社區(qū)進(jìn)行推廣的。
調(diào)查顯示，患者家屬及陪護(hù)更加愿意學(xué)習(xí)技術(shù)含量相對較高的護(hù)理操作。肢體障礙患者因為長期臥床，容易發(fā)生褥瘡等疾病，對貼近實(shí)際需求的基礎(chǔ)護(hù)理操作培訓(xùn)有較高的需求。這些應(yīng)當(dāng)成為“介護(hù)”培訓(xùn)重點(diǎn)考慮的內(nèi)容。上海延吉社區(qū)老齡化程度較高，進(jìn)行“介護(hù)”技能培訓(xùn)，是應(yīng)對的重要措施。
參考文獻(xiàn)
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[2] 王君俏. 老年介護(hù)發(fā)展現(xiàn)狀與我國介護(hù)事業(yè)的關(guān)鍵問題[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2006， 21（1）： 18-20.
[3] 孫偉， 鐘寧， 蔣中陶， 等. 社區(qū)老年慢性病患者護(hù)理需求度調(diào)查分析[J]. 上海護(hù)理， 2011， 11 （4）： 27-30.
[4] 王穎麗， 金其林， 崔明， 等. 老年人“介護(hù)式”居家護(hù)理服務(wù)需求度調(diào)查[J]. 上海醫(yī)藥， 2012， 33（2）： 25-29.
“我們有護(hù)理中心、養(yǎng)老院提供給老年人，”羅杰爾·斯通是英國羅澤海姆市鎮(zhèn)議會議員，他說：“我們的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給老年人提供各種服務(wù)，現(xiàn)在還沒有太多的抱怨。”是居家養(yǎng)老還是去養(yǎng)老院？斯通先生介紹，英國人也為這個傷腦筋，問題是年輕人不太愿意與老年人生活在一起，他們希望生活得更有樂趣。
一位比利時的女士則說：“現(xiàn)在夫妻雙方都要上班，必須出去工作，否則生存都有困難，這種情況下雖然父母老了，但我們也不可能停止上班去照顧他們，所以建立大量的老齡公寓，讓老人們一起在那兒快樂地生活，這對子女和老人都是件好事。”
巴西：社區(qū)養(yǎng)老更經(jīng)濟(jì)
來自巴西圣保羅社區(qū)大學(xué)護(hù)理部的科萊格爾女士認(rèn)為，“空巢”已經(jīng)成為廣泛的社會現(xiàn)象，最好的辦法就是開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。“老人還是習(xí)慣待在自己家里，所以在社區(qū)附近建立起低成本的診所、藥店對老人的養(yǎng)老非常重要。現(xiàn)在我們還培訓(xùn)了很多護(hù)士專門給老年人提供服務(wù)，這種住在自己家里，需要時就叫護(hù)士的做法比去養(yǎng)老院的費(fèi)用低很多，讓老人既待在了自己家里又獲得了看護(hù)。”另一位來自非洲的女士則直言，在不少非洲國家老人的養(yǎng)老問題還沒有得到足夠的重視。
中國：“一碗湯”的距離最好
雖說養(yǎng)老是個世界性難題，可是各國的國情全然不同。當(dāng)非洲人還在為老人的基本生活所需尋求資金來源時，中國人考慮的并不是這些。
在這次城市論壇上，中國房地產(chǎn)及住宅研究會副會長、原建設(shè)部房地產(chǎn)業(yè)司司長張元端就站在老人的角度提出了一個“親情社區(qū)”的概念，將老年公寓蓋到住宅小區(qū)里，讓老人與子女保持“一碗湯”的距離（形容兩代人不住在一起又很靠近的距離）。在今年的全國“兩會”上，全國政協(xié)委員關(guān)牧村也提交了一個提案，建議國家要建立相關(guān)機(jī)制，并撥一些資金，建立居家養(yǎng)老、敬老院并存的社區(qū)。
調(diào) 查
想住養(yǎng)老院的不到一成
在前不久召開的江蘇省新時期人口老齡化對策高層論壇上，省老齡協(xié)會披露了“南京退休人員養(yǎng)老方式調(diào)查”結(jié)果：
92.37%的老年人選擇“居家養(yǎng)老”；
7.63%的老年人選擇“住養(yǎng)老院”。
關(guān)鍵詞：居家養(yǎng)老；養(yǎng)老模式；養(yǎng)老服務(wù)
一、國內(nèi)社區(qū)居家養(yǎng)老研究
隨著我國養(yǎng)老壓力的增大，20世紀(jì)90年代社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)被引入我國，并迅速發(fā)展壯大。在此過程中，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)受到了來自政府、社會、民眾等多方面的關(guān)注，學(xué)術(shù)成果與社會實(shí)踐大大豐富。
（一）社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)概念的引入與界定
在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)概念的研究方面，史柏年、穆光宗、祁峰、馮曉娟等專家和學(xué)者進(jìn)行了比較深入的研究，紛紛提出了自己的看法。其中，穆光宗（1999）提出社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是在國家法律法規(guī)保障之下，在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)之上的形式為居家養(yǎng)老，結(jié)合家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老的一種養(yǎng)老體系。馮曉娟（2012）經(jīng)過研究認(rèn)為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是由多元主體提供的，在家庭或社區(qū)之中，以社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的，運(yùn)用各種渠道獲得養(yǎng)老服務(wù)的社會化養(yǎng)老模式。
（二）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老供需的研究
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)被引入我國之后，獲得了較快的發(fā)展。但我國老年人口總量龐大，且處于60年代人口高峰的一代人即將紛紛步入老年，而目前能夠提供的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)又較為有限，采取怎樣的措施能夠使社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)最大化的滿足我國老年人的需求成為了重要課題，眾多學(xué)者紛紛建言獻(xiàn)策。陳思（2010）認(rèn)為應(yīng)通過以下五項措施來使供給滿足老年人對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需要，一是在經(jīng)濟(jì)上加強(qiáng)對落后地區(qū)的扶持，使區(qū)域經(jīng)濟(jì)能夠協(xié)調(diào)發(fā)展；二是發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，加大社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)投入；三是建立健全相關(guān)規(guī)章制度；四是允許民間資本的介入；五是整合相關(guān)資源，加強(qiáng)部門間的合作。李兵水（2011）等學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該從三層并行的運(yùn)作機(jī)制、需求導(dǎo)向機(jī)制和供給的激勵與約束機(jī)制等方面著手加強(qiáng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給以滿足需求。高靈芝（2012）等專家通過對濟(jì)南市槐蔭區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，區(qū)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給不能充分滿足當(dāng)?shù)乩夏耆说酿B(yǎng)老服務(wù)需求。應(yīng)與各類專業(yè)化服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施加盟式連鎖，搭建街道轄區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺，直接和間接地為老年人提供生活照料、巡回護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、服務(wù)信息咨詢等多元化服務(wù)。”
（三）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的研究
隨著社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的開展和推進(jìn)，在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的數(shù)量供給之外，人們開始關(guān)注服務(wù)的質(zhì)量，以求能夠為老年人提供高質(zhì)量的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。侯志陽（2010）通過分析福建省三個城市居家養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)的數(shù)據(jù)，得出以下幾條提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的建議：一是堅持以老年人為核心的服務(wù)理念。二是區(qū)別對待不同文化程度的老年人，應(yīng)加強(qiáng)對于低文化水平老年人的教育、娛樂、咨詢等方面的服務(wù)，提高文化水平老年人的醫(yī)療保健服務(wù)。三是關(guān)注自理能力差的老年人。四是加強(qiáng)社區(qū)工作人員的培養(yǎng)工作。章曉懿（2011）等專家學(xué)者通過對上海市居家養(yǎng)老服務(wù)的分析，總結(jié)出了對于提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的一些有益啟示。首先，要進(jìn)一步完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系，兼顧老年人的個體差異。其次，要加強(qiáng)醫(yī)療保健方面的投入。最后，要加大政府投以降低社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的費(fèi)用，以使更多的老年人享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。
綜上所述，我國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)通過學(xué)習(xí)國外的先進(jìn)經(jīng)驗，總結(jié)自身的發(fā)展經(jīng)驗，已經(jīng)取得了較大的進(jìn)步，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在我國許多地方得以推行和發(fā)展。但是，也可以看出我國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，大多僅停留在一些經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)和城市地區(qū)，還不能滿足我國的養(yǎng)老需求。同時，對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的研究還不夠細(xì)化，對于在其中占有重要地位的醫(yī)療保健服務(wù)還缺乏專門研究。
二、國外社區(qū)居家養(yǎng)老研究
社區(qū)居家養(yǎng)老在國外最早被稱為“社區(qū)照顧”，在對“社區(qū)照顧”不斷研究和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，社區(qū)居家養(yǎng)老的定義被提出，但許多國家一直延續(xù)了“社區(qū)照顧”的說法。英國較早推行社區(qū)照顧，隨后西方發(fā)達(dá)國家紛紛效仿，并逐漸走向成熟。
（一）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)理論方面的研究
西方發(fā)達(dá)國家較早的開展了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)理論方面的研究。學(xué)者M(jìn).Barley將社區(qū)照顧分為“由社區(qū)照顧”（Care by the Community）和“在社區(qū)內(nèi)照顧”（Care in the Community）兩種模式。前者是指調(diào)動社區(qū)內(nèi)的人員對老年人提供的照顧服務(wù)，后者是指在社區(qū)內(nèi)建立專門的機(jī)構(gòu)，以社區(qū)為基礎(chǔ)為老年人提供照顧。Adam Pavey（1999）等學(xué)者通過對美國和英國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行分析，從服務(wù)的提供者角度，將社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)分為正式照顧和非正式照顧。正式照顧指來自于政府、慈善機(jī)構(gòu)和專門的社會工作者所提供的。而由家庭、親友和鄰居提供的稱為非正式照顧。
（二）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)務(wù)方面的研究
隨著社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的開展，西方發(fā)達(dá)國家社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)逐漸趨向成熟，學(xué)者們根據(jù)實(shí)踐結(jié)果對如何提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)水平提出了自己的看法。Naoko Muramatsu（2010）等學(xué)者通過對1993―2002年美國50個州老年人的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出社區(qū)照顧對于心智正常的老年人是非常重要的，相同情況下，缺乏家庭和社區(qū)照顧的老年人往往會比有家庭和社區(qū)照顧的老年人更容易發(fā)生不可預(yù)測的功能衰退。Ya-Mei Chen（2012）等學(xué)者通過對由美國國家健康統(tǒng)計中心和國家老齡研究院在2002年所做的美國第二次縱向老齡化研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，認(rèn)為個人護(hù)理服務(wù)和高級社區(qū)服務(wù)的提高是使老年人增加社區(qū)居家養(yǎng)老時間和使老年人從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中返回家中養(yǎng)老的關(guān)鍵。
（三）關(guān)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中醫(yī)療保健服務(wù)的研究
醫(yī)療保健服務(wù)作為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的重要組成部分，受到了較多的關(guān)注。加拿大的學(xué)者W.Ian Hay（1990）作出了為了節(jié)省醫(yī)院開支，社區(qū)居家醫(yī)療保健服務(wù)將會得到推廣的預(yù)測。John Wiley？Sons Ltd（2013）等人通過對荷蘭23名專業(yè)護(hù)理人員的研究發(fā)現(xiàn)，在專業(yè)護(hù)理人員和老年人之間建立良好的人際關(guān)系有利于醫(yī)療保健服務(wù)的開展。Maria（2013）等學(xué)者認(rèn)為了解人們對社區(qū)醫(yī)療護(hù)理人員工作能力的預(yù)期和目前醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)絡(luò)的所能達(dá)到的能力是非常必要的，有利于社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的有效提供。
綜上所述，國外社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)由于其探索時間較早，已經(jīng)有了比較系統(tǒng)的理論支持，并且在實(shí)踐過程中，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)以提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的水平。并且在社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療保健服務(wù)方面有較多的研究，提出了改進(jìn)的方法和意見。
（作者單位：沈陽師范大學(xué)管理學(xué)院）
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[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B
[文章編號]1672－4208(2010)19－0067－03
隨著人口的老齡化及疾病譜的改變，社區(qū)護(hù)理的發(fā)展已經(jīng)迫在眉睫。居家訪視作為社區(qū)護(hù)理的主要形式之一，它的發(fā)展也就成為重中之重。2006年，國際訪視護(hù)理權(quán)威雜志《Home Health Care Nurse》通過個案分析，對訪視護(hù)理進(jìn)行了概念界定，認(rèn)為訪視護(hù)理是“發(fā)生在家庭環(huán)境中的、訪視人員與客戶或家庭之間的互動過程，其功能是改善客戶健康狀況，并協(xié)助其更好地掌握社區(qū)衛(wèi)生資源，增強(qiáng)自理能力”。我國的居家訪視護(hù)理概念認(rèn)為，訪視護(hù)理是對有后續(xù)照護(hù)要求的個體及家庭，在其居家環(huán)境中提供定期的專業(yè)健康照護(hù)服務(wù)，并達(dá)到健康促進(jìn)、健康維護(hù)和疾病預(yù)防的目的。根據(jù)文獻(xiàn)報道，居家訪視護(hù)理可以明顯改善患者的健康狀況及自我護(hù)理能力。利用“家庭訪視”、“居家訪視”等關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國居家訪視的研究多局限于居家訪視的需求、居家訪視的現(xiàn)狀、居家訪視的內(nèi)容。訪談作為居家訪視的重要工作內(nèi)容，是訪視護(hù)理是否產(chǎn)生成效的關(guān)鍵行為，在國內(nèi)訪視護(hù)理中少有研究。現(xiàn)特將訪視護(hù)理中訪談技巧的運(yùn)用總結(jié)如下，以期促進(jìn)我國居家訪視護(hù)理的發(fā)展。
1 訪談前的準(zhǔn)備
1.1恰當(dāng)?shù)脑L談時間 居家訪視不同與醫(yī)院內(nèi)病房內(nèi)的訪談，在住院期間，護(hù)士處于主導(dǎo)地位，訪談時間由護(hù)士決定，患者被動地服從。而在社區(qū)，訪視護(hù)理是主動上門服務(wù)，患者處于主導(dǎo)地位，什么時間適合進(jìn)行訪視由患者決定。護(hù)士在訪視前應(yīng)電話預(yù)約患者，在電話中首先詳細(xì)介紹自己及詢問患者的近況，然后委婉地提出自己的目的，希望在其方便的時間進(jìn)行探訪，充分尊重患者的自。
1.2全面的訪談內(nèi)容 預(yù)先擬定好訪談提綱，包括訪談目的、步驟和問題設(shè)計等。在訪視前，應(yīng)充分了解到患者的情況，包括個人資料及病情，有可能的話應(yīng)該了解到患者的喜好，這樣在訪視中更加容易找到切入點(diǎn)，利于信任度的建立，便于下一步對病情有更加深入的了解。對訪談內(nèi)容，護(hù)士應(yīng)有詳細(xì)的計劃，對訪視過程中有可能遇到的問題應(yīng)有充分的知識準(zhǔn)備。在訪談過程中有針對性地引導(dǎo)患者，發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，為護(hù)理干預(yù)的制定提供依據(jù)。防止泛泛之談而對患者存在的實(shí)質(zhì)性問題缺乏認(rèn)識，影響進(jìn)一步護(hù)理干預(yù)計劃的制定，從而影響訪視效果。
2 訪談階段
2.1簡單而全面的自我介紹 社區(qū)護(hù)理的訪視人群不同于醫(yī)院內(nèi)住院患者，患者接受并信任訪視人員的程度直接影響訪視的成效。上門訪視時，應(yīng)穿統(tǒng)一的工作服，佩戴工作牌，禮貌敲門或摁門鈴，等待回音并說明自己的身份和電話預(yù)約的內(nèi)容，待患者或其家人允許后才能進(jìn)入其住宅內(nèi)。進(jìn)門使用適合對方身份的稱呼和語言，禮貌性地問候患者及其家人，態(tài)度和藹，并進(jìn)行自我介紹，同時展示工作牌，給患者及其家人以良好印象。
2.2多使用開放性的問題 在訪談過程，訪視護(hù)士從患者的一般問題出發(fā)，如詢問患者現(xiàn)在的身體感受等。再有針對性地引導(dǎo)患者說出具體的問題，如每餐的飲食情況及患者對飲食的偏好等。對于家庭收入和家庭關(guān)系等敏感性問題，可先從物價問題、醫(yī)藥費(fèi)用問題、家庭消費(fèi)問題及家人的身體狀況等不同角度切入，但是注意不能離題太遠(yuǎn)。盡量提開放性的問題，誘導(dǎo)患者多說話，從患者給出的信息中評估出患者存在的問題。
2.3多使用肯定性及贊賞性的語言 從語言學(xué)角度，肯定句比否定句有力，容易使人接受。如果我們從心理學(xué)的角度來解釋，一般人都偏好“正性刺激”，不喜歡“負(fù)性刺激”；容易接受“正強(qiáng)化”，不愿意接受“負(fù)懲罰”。在訪視過程中，訪視人員應(yīng)該多肯定和鼓勵患者，如患者在某些方面雖有欠缺，我們應(yīng)該首先給予肯定，然后再提出改進(jìn)意見。例如，腦卒中后的患者表示自己吃青菜及水果較多，但很喜歡吃動物內(nèi)臟。訪視人員首先應(yīng)該肯定多吃蔬菜有好處，然后再說出動物內(nèi)臟含有的成分及對身體可能造成的傷害，讓患者明白為什么要少吃這些食物。在肯定患者相關(guān)行為的情況下提出改進(jìn)建議，既讓患者學(xué)到了知識，也讓患者容易接受，主動地改變自己的行為，從而遵循訪視人員為自己推薦的飲食計劃。要善于發(fā)現(xiàn)服務(wù)對象身上的長處、優(yōu)點(diǎn)和亮點(diǎn)，哪怕是他們身上有了一點(diǎn)小小的進(jìn)步和改進(jìn)，訪視人員都要不失時機(jī)地給予恰當(dāng)而必要的贊賞。
2.4多使用積極的暗示性語言 針對我國國人謹(jǐn)慎的特性和直覺、感性的思維特征，恰當(dāng)?shù)厥褂梅e極的暗示性語言能得到意想不到的效果。心理學(xué)大辭典對心理暗示的解釋是指用含蓄、間接的方式對別人的心理和行為產(chǎn)生影響。在與患者的交流過程中，肯定性的暗示語言，往往使患者的自信心大大增加，從而使患者不自覺地按照一定的方式行動，或者不加批判地接受一定的信念。
2.5善于傾聽 善于傾聽患者的言談，甚至要聽出弦外之音，才能真正了解患者的心理，評估出患者實(shí)際存在的問題。用“信號”表明你有興趣聽其訴說，保持視線接觸，并以點(diǎn)頭等方式作出回應(yīng)。
2.6共同制定健康目標(biāo) 訪視的目的是要讓患者建立健康的生活行為及能夠正確、有效地管理自己的疾病。訪談過程中，應(yīng)讓患者明白探訪目的，并和患者一起制定具體的、循序漸進(jìn)的目標(biāo)，比如學(xué)會監(jiān)測自己的血壓和脈搏，戒掉飲食中的不良嗜好，堅持鍛煉等，并指導(dǎo)患者堅持記錄自己的血壓數(shù)值及運(yùn)動的時間和方式。讓患者感覺到訪視人員的真誠，從而激發(fā)患者的潛能，提高患者的自我護(hù)理能力。
3 訪談結(jié)束階段
3.1復(fù)述指導(dǎo)內(nèi)容 訪視人員掌握好訪視結(jié)束時間，臨近結(jié)束時和患者一起重新回顧這次訪視的指導(dǎo)內(nèi)容和制定的預(yù)期目標(biāo)，再次叮囑患者注意事項，比如飲食、服藥及運(yùn)動時間等。
3.2告知聯(lián)系方式 對于慢性病患者，社區(qū)護(hù)理是一個延續(xù)的、長期的過程。第一次上門訪視只是建立相互信任關(guān)系的第一步。訪談結(jié)束時，留下聯(lián)系方式，并告知患者隨時可以電話咨詢，并根據(jù)病情預(yù)約下次訪視時間。
【關(guān)鍵詞】自理理論；腦卒中偏癱患者；穩(wěn)定期；居家康復(fù)護(hù)理
【文章編號】1004-7484（2014）07-4398-02
腦卒中是我國的常見病，多發(fā)病。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腦卒中的救治率也有了顯著提高，但致殘率卻高達(dá)80%。如何提高腦卒中偏癱患者的機(jī)體功能恢復(fù)已經(jīng)成為目前居家康復(fù)護(hù)理關(guān)注的問題[1]。美國護(hù)理學(xué)家D.E.Orem提出當(dāng)人的自理能力不能滿足其自理需要時，就產(chǎn)生了自理缺陷，也就確定其需要護(hù)理[2]。為了滿足社區(qū)老齡化的需求，發(fā)展以社區(qū)或家庭照顧患者的慢性護(hù)理干預(yù)，降低診療費(fèi)用[3]。目前，居家護(hù)理已經(jīng)成為上海地區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要組成部分，本文就Orem自理理論對50例腦卒中偏癱患者穩(wěn)定期居家康復(fù)護(hù)理的效果進(jìn)行研究。
1 對象和方法
1.1對象
通過華漕社區(qū)居民健康檔案找出所以近12個月內(nèi)因腦卒中發(fā)作引發(fā)偏癱現(xiàn)已出院居家的患者，并對其進(jìn)一步調(diào)查，選擇其中缺乏康復(fù)知識、行為的腦卒中偏癱患者，其中男性32例，女性18例，年齡41-65歲，平均58.7歲。文化程度：小學(xué)5例，初中16例，高中17例，大學(xué)12例；現(xiàn)生活在社區(qū)中，處于疾病穩(wěn)定時。排除語言能力障礙、理解能力障礙及其它影響生存質(zhì)量疾病的患者。經(jīng)基線調(diào)查，再將其分層隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組各25例，并對兩組年齡、性別、文化程度、病情程度經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無顯著性意義（P
1.2方法
1.2.1居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)
對照組：給予腦卒中偏癱患者提供社區(qū)常規(guī)隨訪。干預(yù)組： 由2名社區(qū)醫(yī)生，2名康復(fù)醫(yī)師，1名國家二級心理咨詢師，5名社區(qū)護(hù)士，5名紅十字志愿者（在社區(qū)中具備康復(fù)指導(dǎo)技能的退休人員）組成居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)小組，對干預(yù)組實(shí)施維持6個月的康復(fù)護(hù)理干預(yù)。定期服務(wù)：在患者生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定時每天2次，每次30分鐘。不定期服務(wù)：腦卒中偏癱患者根據(jù)需求隨時可與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家床組聯(lián)系。內(nèi)容：①由社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，康復(fù)醫(yī)師評估，護(hù)士制度康復(fù)護(hù)理計劃和措施，并指導(dǎo)家屬、患者積極配合完成。②床上功能鍛煉：教會患者用健肢帶動患肢進(jìn)行適度的被動運(yùn)動（要求各個關(guān)節(jié)在生理范圍內(nèi)充分活動，如舉臂，抬腳，握拳，屈肘等），并根據(jù)患者的偏癱病情狀況和耐受能力確定肢體活動的幅度和程度，手法應(yīng)適中、由慢漸快，由輕及重，由弱至強(qiáng)。③下肢功能鍛煉：根據(jù)現(xiàn)病情穩(wěn)定狀況，盡早適度下床活動，運(yùn)動量由小到大，循序漸進(jìn)。④積極利用社區(qū)資源，提供相應(yīng)心理護(hù)理干預(yù)。⑤志愿者為患者及家屬傳授經(jīng)驗，并結(jié)對相互鼓勵。方式：講解、討論、示教、訓(xùn)練。為全程追蹤腦卒中偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練情況，每位社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)做好各項記錄。[4]-[10]
1.2.2評價方法
6個月后兩組患者日常生活能力按Bartend指數(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)分別對使用Orem自理理論居家康復(fù)護(hù)理前后進(jìn)行評分。
1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用t檢驗。
2 Orem自理理論在居家康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用
2.1 心理護(hù)理干預(yù)：患者由于腦卒中發(fā)作引發(fā)偏癱的發(fā)生，全部或部分生活能力需要他人協(xié)助完成，使其自尊心大受打擊，導(dǎo)致不同程度的心理問題的出現(xiàn)，如：焦慮、抑郁、急躁、失落、頹廢等，甚至有自殺傾向。這些不同程度的情緒障礙嚴(yán)重影響了居家康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果。因此，首先對患者進(jìn)行專業(yè)的心理評定[11]，給予合理心理疏導(dǎo)，允許患者情感的適度發(fā)泄，指導(dǎo)其重拾信心，取得家屬及朋友的積極配合，了解患者興趣愛好，針對性的制定健康心理機(jī)能的恢復(fù)。
2.2 肢體功能鍛煉： 居家康復(fù)護(hù)理干預(yù)小組與患者及家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計劃。康復(fù)分6步程序：床上各式-床上主動被動運(yùn)動-坐位訓(xùn)練-坐位平穩(wěn)訓(xùn)練-站立平穩(wěn)訓(xùn)練-步行訓(xùn)練。
2.3 日常生活能力的訓(xùn)練：在肢體功能鍛煉中適當(dāng)穿插ADL的訓(xùn)練。包括穿衣服、如廁、進(jìn)餐、刷牙、擰毛巾等。盡量讓患者獨(dú)立完成這些既基本又重要的日常生活活動。待肌力逐漸恢復(fù)后，再循序漸進(jìn)的增加ADL的強(qiáng)度訓(xùn)練。整個訓(xùn)練過程要給予充裕的時間完成，耐心指導(dǎo)，細(xì)心協(xié)作，循環(huán)練習(xí)。
2.4 運(yùn)用社會支持系統(tǒng)；合理利用社區(qū)中輔助鍛煉器材的使用，向患者家屬解釋居家康復(fù)護(hù)理的重要性，說明家屬對患者的理解和支持對偏癱康復(fù)的不可或缺，同時指導(dǎo)家屬如何幫助患者訓(xùn)練以恢復(fù)日常生活能力。
4 討論
4.1 Orem自理理論在居家康復(fù)護(hù)理中強(qiáng)調(diào)輔助教育的作用，強(qiáng)調(diào)護(hù)士的任務(wù)是增進(jìn)患者自我的日常生活能力的主觀能動性[12]。Orem自理理論為居家康復(fù)護(hù)理提供了臨床護(hù)理實(shí)踐和護(hù)理科研一種概念結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)護(hù)士在治療、護(hù)理、康復(fù)中的作用，豐富護(hù)士的職業(yè)內(nèi)涵，在研究腦卒中偏癱患者穩(wěn)定期康復(fù)指導(dǎo)Orem自理理論提供專業(yè)的輔助訓(xùn)練理念，并隨著患者日常生活能力的恢復(fù)，相應(yīng)的護(hù)理需求也會隨之減少，最大限度的恢復(fù)患者的自理能力[13]。
4.2 由于社區(qū)居家康復(fù)護(hù)理是目前老齡化社會中的一項新興護(hù)理工作，邁進(jìn)社區(qū)走進(jìn)家庭的一種全新的康復(fù)護(hù)理工作在摸索和探討過程中，通過充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源為腦卒中偏癱患者及家庭提供康復(fù)功能訓(xùn)練指導(dǎo)，爭取在康復(fù)干預(yù)下恢復(fù)患者最大可能性的自理能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組經(jīng)居家康復(fù)小組干預(yù)后，腦卒中偏癱患者日常生活能力按Bartend指數(shù)評定總分與對照組比較，差異有顯著性意義（P
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Abstract： In the 21st century， global aging problem is more serious. Because of the social characteristics of becoming old before getting rich in China， aging issues have become increasingly prominent. By drawing on the family endowment mode of the developed countries， by taking Hefei city as a example， this paper introduces the status of family endowment in Hefei city and the first family endowment item： the Taiyangwan apartment for the elderly， and finally put forward the innovative proposals in the process of implementing the family endowment mode.
關(guān)鍵詞： 老齡化；居家養(yǎng)老；合肥市
Key words： aging；family endowment；Hefei
中圖分類號：F840.67 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）06-0327-03
0 引言
全球人口快速老齡化是人類社會進(jìn)入21世紀(jì)面臨的最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，目前世界上所有發(fā)達(dá)國家都已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，許多發(fā)展中國家正在或即將進(jìn)入老齡化社會。根據(jù)《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》[1]中指出，中國是世界上老年人口最多的國家，占全球老年人口總量的五分之一，中國的人口老齡化不僅是中國自身的問題，而且關(guān)系到全球人口老齡化的進(jìn)程，備受世界關(guān)注。隨著老齡化的不斷加深，如何使老年人“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所學(xué)、老有所樂”已經(jīng)成為社會各界廣泛關(guān)注的問題。
1 我國老齡化進(jìn)程及居家養(yǎng)老模式現(xiàn)狀
1.1 我國老齡化進(jìn)程 國際上通用的老齡化，是以65歲以上人口占總?cè)丝诒壤?%或60歲以上人口占總?cè)丝诒壤?0%作為進(jìn)入老齡社會的標(biāo)準(zhǔn)。[2]
通過查閱2011年《中國統(tǒng)計年鑒》中根據(jù)全國第六次人口普查匯總的《1982-2010年人口年齡結(jié)構(gòu)和老齡撫養(yǎng)比表》，結(jié)果表明，1999年中國進(jìn)入了老齡化社會，是較早進(jìn)入老齡化社會的發(fā)展中國家之一。2010年中國65歲以上老年人口在總?cè)丝谥兴急戎剡_(dá)已到8.9%，老年撫養(yǎng)比更是達(dá)到11.9%，老齡化程度嚴(yán)重加深。從2010年第六次全國人口普查初步匯總的《各地區(qū)年齡結(jié)構(gòu)表》的結(jié)果來看，65歲以上人口比例，發(fā)達(dá)地區(qū)只有廣東省略低于7%，其他地區(qū)只有、青海、新疆、寧夏等四個偏遠(yuǎn)地區(qū)低于7%。因此，我國的養(yǎng)老問題迫在眉睫。
1.2 我國居家養(yǎng)老模式現(xiàn)狀 按照中國人的傳統(tǒng)觀念，養(yǎng)老模式大多數(shù)是以家庭養(yǎng)老為主，即是由家庭成員提供養(yǎng)老所需的物質(zhì)條件和生活照料。然而當(dāng)前及未來中國都會普遍出現(xiàn)“421”甚至是“4421”家庭結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)了高齡化、小型化趨勢，逐漸削弱了家庭養(yǎng)老功能，“空巢老人”的家庭問題普遍出現(xiàn)。居家養(yǎng)老服務(wù)是加快建立養(yǎng)老服務(wù)體系的基礎(chǔ)性工程，是政府和社會力量依托于社區(qū)為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、精神慰籍、文化娛樂等方面服務(wù)的一種服務(wù)形式，它是對傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的補(bǔ)充和更新，是我國發(fā)展社區(qū)服務(wù)、建立養(yǎng)老服務(wù)體系的一項重要內(nèi)容。國內(nèi)學(xué)者對居家養(yǎng)老的概念給出各種觀點(diǎn)，其中，趙曉征認(rèn)為居家養(yǎng)老是指老人在自己或子女的住宅中居住，但并不意味著由家庭成員來全部或主要承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任，“家庭養(yǎng)老”必然對應(yīng)著“居家養(yǎng)老”，但是“居家養(yǎng)老”則不一定是“家庭養(yǎng)老”。[3]
自從我國開始提出居家養(yǎng)老模式后，很多地區(qū)都開始探索和建立居家養(yǎng)老服務(wù)體系，但是都處于起步階段，并沒有形成一個可推廣的示范模式。下面就介紹幾種典型的國外居家養(yǎng)老模式。
2 國外居家養(yǎng)老模式介紹
早在20世紀(jì)，歐洲國家最先進(jìn)入老齡化社會，但是進(jìn)展速度平穩(wěn)而緩慢，是社會、經(jīng)濟(jì)、文化等發(fā)展到一定階段所產(chǎn)生的一種社會問題。
2.1 西方國家居家養(yǎng)老模式 在西方價值觀的背景下，大部分父母在子女成年后都是與子女分居，在這種觀念下，大部分養(yǎng)老問題都是要靠社會保障以及老年社區(qū)服務(wù)等來進(jìn)行解決的。
2.1.1 美國的居家養(yǎng)老服務(wù)是依托于社區(qū)由政府為老年人提供一系列服務(wù)，以老年人醫(yī)療保險的全面醫(yī)療照顧項目為基礎(chǔ)，形成一個面面俱到的照顧計劃，為老年人提供了包括急性照顧服務(wù)、看護(hù)服務(wù)、初級醫(yī)療照顧、住院治療、護(hù)理院照顧，以及預(yù)防性的、恢復(fù)性的、治愈性的和護(hù)理性的服務(wù)等在內(nèi)的所有相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。[4]
