時間：2023-05-30 14:45:16
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【關(guān)鍵詞】模擬醫(yī)學(xué)教育；兒童重癥醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)
醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。兒科學(xué)研究生需要在兒童重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)對重癥患兒的搶救和診治。兒童重癥醫(yī)學(xué)科是培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)生重癥搶救基礎(chǔ)知識、理論和技能的重要場所。但危重患兒病情變化快，潛在醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)學(xué)生短期內(nèi)獲得動手操作和參與診療的機(jī)會少，往往會降低研究生在重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)效果，影響教學(xué)質(zhì)量。近年來隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育進(jìn)步，模擬醫(yī)學(xué)教育（simulationbasedmedicaleducation，SBME）的應(yīng)用為臨床教學(xué)提供了新的途徑[1]。在既往重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)教學(xué)中傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式以患者為主要操作訓(xùn)練對象。而SBME則打破了這一模式，利用計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)和仿真模型模擬各種危重癥的臨床場景，以供臨床教學(xué)；SBME貼近真實(shí)，具有內(nèi)容豐富規(guī)范，重復(fù)性和安全性強(qiáng)等特性，對于醫(yī)學(xué)教育有重要作用[2-3]。本文初步探討對兒童重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生開展SBME的重要性和局限性。
1SBME是社會發(fā)展和倫理學(xué)的必然要求
“西醫(yī)之父”希波克拉底最早提出醫(yī)學(xué)的“不傷害原則”，不傷害原則指在醫(yī)療診治過程中不使患者的身心遭受損傷。目前對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)也越來越重視倫理學(xué)，要求以患者為中心，不傷害患者[4]。沒有經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和考核的醫(yī)學(xué)生如果多地進(jìn)行醫(yī)療操作，即使在上級醫(yī)師指導(dǎo)下也可能有違“不傷害原則”。SBME在培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生提高其醫(yī)療技術(shù)的同時規(guī)避對實(shí)際臨床教學(xué)中對患者傷害的風(fēng)險(xiǎn)。因此，大力開展SBME符合倫理學(xué)的要求。隨著社會發(fā)展，人民群眾對自身健康和疾病治療越來越重視，較多人希望能在大醫(yī)院進(jìn)行診治，使教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)荷不斷上升。然而目前患方對疾病和醫(yī)學(xué)認(rèn)識不足，期望值和維權(quán)意識高，易造成醫(yī)療糾紛。兒科又是目前醫(yī)患矛盾的高發(fā)區(qū)，兒科醫(yī)鬧現(xiàn)象和傷醫(yī)案不時被報(bào)道。與以前相比，緊張的兒科醫(yī)療環(huán)境使兒科醫(yī)學(xué)生無法在臨床工作中獲得相應(yīng)的操作實(shí)踐機(jī)會。在此社會環(huán)境下，SBME可以幫助醫(yī)學(xué)生不斷接受培訓(xùn)提升其理論知識、動手操作能力，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
2SBME是提高臨床知識和技能的有效手段
危重癥搶救分秒必爭，救治過程中有時可能無法向醫(yī)學(xué)生講解和示范，重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作有其困難之處。SBME能模擬休克、呼吸衰竭、室顫等各種危重癥，結(jié)合急救設(shè)備，能給醫(yī)學(xué)生提供相關(guān)臨床場景和救治演練。SBME實(shí)踐性、重復(fù)性強(qiáng)，不受時間限制，是提高醫(yī)學(xué)生危重癥搶救臨床知識和技術(shù)的有效手段。受時間限制，醫(yī)學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)期間不一定有機(jī)會面對特定的危重癥，比如室顫。在兒童重癥醫(yī)學(xué)科中室顫發(fā)生率低，電除顫使用也少，室顫發(fā)生的時間不定，進(jìn)行相關(guān)教學(xué)時學(xué)生往往感覺空洞，教學(xué)效果差。但是采用SBME就能很好地進(jìn)行室顫急救教學(xué)。通過計(jì)算機(jī)軟件使與仿真人相連接的心電監(jiān)護(hù)上出現(xiàn)室顫心電波形，同時仿真人大動脈搏動消失，醫(yī)學(xué)生通過心電波形和重要體征評估，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，并進(jìn)行電除顫治療或搶救藥品推注。指導(dǎo)老師通過SBME完整地講授室顫識別、心肺復(fù)蘇和電除顫，并作示范。再通過考核來檢驗(yàn)學(xué)生掌握情況，評估教學(xué)效果，并通過攝像回放來糾正錯誤和不規(guī)范之處，使教學(xué)質(zhì)量明顯提高。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式以傳授和講解知識為主，醫(yī)學(xué)生無法通過實(shí)踐來切身體會知識要點(diǎn)，并核實(shí)掌握程度。而SBME能幫助受培訓(xùn)者完成知識到實(shí)踐運(yùn)用這一轉(zhuǎn)變，提高其臨床知識和技能，同時保障患者安全[5]。
3SBME有助于培養(yǎng)決策能力和團(tuán)隊(duì)合作精神
危重患兒的搶救既需要指揮者的決策，又必須依賴團(tuán)隊(duì)力量來完成。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育注重知識單向灌輸，各種考試考核也僅僅關(guān)注醫(yī)學(xué)生對知識的掌握程度，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在危重病情下的診治決策和應(yīng)變等方面嚴(yán)重缺乏。而在SBME中可設(shè)定場景，并指定某位醫(yī)學(xué)生帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)，由其負(fù)責(zé)指揮，著重培養(yǎng)和鍛煉其治療決策和應(yīng)變能力，利于全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。在急救過程中醫(yī)務(wù)人員間的溝通、協(xié)調(diào)合作非常重要。但在兒童重癥醫(yī)學(xué)科中指導(dǎo)教師無法有效地在臨床急救工作中去培養(yǎng)和鍛煉醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神。然而，SBME可以提供培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神的良好機(jī)會。面對模擬的臨床危重場景，參加培訓(xùn)的數(shù)名醫(yī)學(xué)生需要群策群力短時間評估病情、搶救施治，整個環(huán)節(jié)都必須相互信任和協(xié)作，以達(dá)到成功救治患兒的目的。如在心跳呼吸驟停場景中，醫(yī)學(xué)生如果沒有團(tuán)隊(duì)精神，各行其是勢必引起搶救的紊亂和錯誤。經(jīng)過SBME培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作精神明顯增強(qiáng)。
4SBME在兒童重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中存在的局限性
仿真人及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展為兒童重癥醫(yī)學(xué)科開展模擬醫(yī)學(xué)教育提供了良好的基礎(chǔ)，但是目前它們并不能模擬危重患兒全部的癥狀、體征和情緒變化，如果醫(yī)學(xué)生僅僅滿足于SBME培訓(xùn)成果而脫離臨床可能引起不良后果。因此SBME并不能完全替代重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)危重患兒診治的床旁教學(xué)和技術(shù)指導(dǎo)。另外，SBME搶救的主要情節(jié)步驟來源于臨床，但又不完全等同于臨床搶救工作。因此指導(dǎo)教師在情節(jié)設(shè)計(jì)和考核評估中均應(yīng)考慮到實(shí)際臨床工作中的可能情況進(jìn)行糾正和補(bǔ)充。醫(yī)學(xué)是一門愛的科學(xué)。但是SBME在醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通教育方面存在不足。醫(yī)學(xué)生在面對仿真人時容易存在這是在面對“機(jī)器”，是在技術(shù)培訓(xùn)的思想認(rèn)知，可能無法產(chǎn)生對待真實(shí)患兒的責(zé)任心、同情心和關(guān)愛，在培訓(xùn)室中也認(rèn)為無需就患兒情況與患兒或家屬進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)患溝通或病情告知，從而造成與實(shí)際臨床工作的脫節(jié)，不利于醫(yī)學(xué)生的全方位培養(yǎng)。因此，指導(dǎo)教師在SBME時需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)、人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通教育。讓醫(yī)學(xué)生尊重仿真人，像對待真實(shí)患兒一樣對待仿真人，牢記“不傷害原則”。綜上，SBME能有效提高醫(yī)學(xué)生臨床知識和技能，并有助于培養(yǎng)決策能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。但是，也必須正視SBME存在局限性，可以通過與臨床工作結(jié)合、精心設(shè)計(jì)和加強(qiáng)人文教育等方面克服其不足。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】模擬醫(yī)學(xué)教育；兒科；腎臟
【中圖分類號】G642【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，目前兒科腎臟疾病譜愈加復(fù)雜，醫(yī)患關(guān)系面臨著更大的挑戰(zhàn)，對醫(yī)學(xué)生的要求也提高到了一個新的高度。現(xiàn)在的兒科醫(yī)師，包括兒科腎臟醫(yī)師，不僅要求具備過硬的專業(yè)技術(shù)水平，更需要良好的醫(yī)患溝通能力、應(yīng)急狀態(tài)應(yīng)變能力及集體團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，這些能力的培養(yǎng)不可能一蹴而就，從醫(yī)學(xué)生階段就需要長期的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。傳統(tǒng)的學(xué)徒式教學(xué)已經(jīng)不能順應(yīng)社會的發(fā)展，需要更加科學(xué)并行之有效的醫(yī)學(xué)教育方法。模擬醫(yī)學(xué)教育（SimulationBasedMedicalEducation，SBME）自20世紀(jì)60年代在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用以來，打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的束縛，日漸成為今后醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢。模擬醫(yī)學(xué)教育目前主要用于各種與臨床相關(guān)的衛(wèi)生專業(yè)人員和學(xué)生的培訓(xùn)，并且日漸已成為一種臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練的有效評價(jià)手段[1]。
1模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展歷程
1960年美國學(xué)者研制了最早的心肺復(fù)蘇模型用于進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練，1987年美國學(xué)者研發(fā)出第一個真正意義的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練模擬人。1994～1995年美國匹茨堡大學(xué)和斯坦福大學(xué)建立了第一個醫(yī)學(xué)模擬中心，隨后多個醫(yī)學(xué)模擬中心在發(fā)達(dá)國家相繼建立，有力地推動力現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式的進(jìn)步。21世紀(jì)初模擬醫(yī)學(xué)教育引進(jìn)至中國，各大醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院先后成立臨床技能中心，但是目前僅北京兒童醫(yī)院等少數(shù)幾家專科兒童醫(yī)院成立了兒科臨床技能中心，兒科模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展依然任重道遠(yuǎn)。目前模擬醫(yī)學(xué)教育的設(shè)備已經(jīng)從過去的基礎(chǔ)解剖模型發(fā)展到生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)，但是目前國內(nèi)兒科模擬醫(yī)學(xué)教育的訓(xùn)練項(xiàng)目仍主要集中在單項(xiàng)技能操作上，缺乏模擬病例訓(xùn)練和非技術(shù)技能培訓(xùn)。
2模擬醫(yī)學(xué)教育在兒科腎臟專業(yè)的應(yīng)用
模擬醫(yī)學(xué)教育在兒科領(lǐng)域已經(jīng)得到了逐步的應(yīng)用，內(nèi)容包括兒童復(fù)蘇和創(chuàng)傷的管理，兒科臨床技能及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培訓(xùn)等方面。通過模擬醫(yī)學(xué)教育可以提高兒科衛(wèi)生專業(yè)人員或?qū)W生的臨床實(shí)踐能力，降低醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，改善醫(yī)患關(guān)系，尤其是在作為“啞科”的兒科具有極大的應(yīng)用價(jià)值[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式關(guān)注于單純軀體的病理生理改變，在患者依從性較好的前提下，對醫(yī)師的要求往往限于軀體疾病的治療，所以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式訓(xùn)練下的醫(yī)學(xué)生缺乏良好的醫(yī)患溝通能力和應(yīng)變能力，忽視患者心理狀態(tài)的評估和調(diào)節(jié)。對于兒科腎臟專業(yè)而言，目前兒童慢性腎臟病的發(fā)病率逐年提高，許多腎臟疾病兒童期起病可以遷延至成年期，產(chǎn)生長期的后遺癥，造成巨大的醫(yī)療花費(fèi)及家庭、社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性腎臟病患兒的教育、情緒、社會適應(yīng)等方面能力都較低，不少患兒生活質(zhì)量低下，在生理功能、學(xué)習(xí)交友、家庭活動中都受到了很大的限制。此外患兒的家庭也面臨著巨大的情緒、生理和經(jīng)濟(jì)的壓力[3]。兒科腎臟醫(yī)護(hù)人員在接診時除了患兒軀體疾病的治療，如何疏導(dǎo)患兒及家長的壓力及負(fù)面消極情緒更是對醫(yī)護(hù)人員的巨大考驗(yàn)，而相關(guān)的科學(xué)應(yīng)對方法無法從傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式中獲得，模擬醫(yī)學(xué)教育模式的優(yōu)點(diǎn)由此顯現(xiàn)。模擬醫(yī)學(xué)教育模式首先為醫(yī)學(xué)生提供了臨床訓(xùn)練的機(jī)會，雖然不能在真實(shí)患者身上進(jìn)行訓(xùn)練，但是通過場景訓(xùn)練使理論知識與實(shí)踐緊密結(jié)合，通過與指導(dǎo)教師和其他醫(yī)學(xué)生之間開展討論，培養(yǎng)臨床思維和鍛煉處理實(shí)際問題的能力。目前研究證實(shí)通過模擬醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生對知識的掌握更加鞏固[4]。在模擬醫(yī)學(xué)教育的場景訓(xùn)練中，除了醫(yī)學(xué)生臨床知識與技能的訓(xùn)練，還會注重醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作與應(yīng)變能力的培養(yǎng)。比如面對終末期腎臟疾病的病例，讓醫(yī)學(xué)生在課程設(shè)定的情境中，扮演不同的角色，包括兒科腎臟醫(yī)師、兒科腎臟護(hù)士、患兒家長、患兒等，進(jìn)行患兒接診、生命體征監(jiān)測、腎功能評估、腎衰竭急性并發(fā)癥的處理等，如果患兒需要接受長期維持性透析治療，如何跟患兒、患兒家長及同事進(jìn)行溝通，學(xué)會在團(tuán)隊(duì)醫(yī)療工作中明確職責(zé)、相互協(xié)作。訓(xùn)練完成后還需要進(jìn)行老師指導(dǎo)下的討論和匯報(bào)，訓(xùn)練學(xué)生的溝通交流能力，目前國內(nèi)已經(jīng)初步建立了較為完善的管理評價(jià)體系，促進(jìn)模擬醫(yī)學(xué)教育的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施[5]。
3模擬醫(yī)學(xué)教育在兒科腎臟專業(yè)應(yīng)用的存在問題
模擬醫(yī)學(xué)教育在兒科腎臟專業(yè)的應(yīng)用仍存在不少問題。首先缺乏適合兒科腎臟專業(yè)的模擬教學(xué)設(shè)備。比如腎穿刺活檢術(shù)是兒科腎臟專業(yè)普遍開展的一項(xiàng)操作技術(shù)，兒童腎穿刺活檢術(shù)與成人不盡相同，目前缺乏基于兒童生理特點(diǎn)的仿真人設(shè)備。又比如慢性腎臟病患兒維持性血液透析需要建立血管通路，臨時性血管通路包括股靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管等，慢性腎臟病患兒由于往往存在浮腫等情況，血管條件不佳，穿刺難度大，目前缺乏相應(yīng)的訓(xùn)練設(shè)備，給初學(xué)者帶來了較大的心理壓力。其次兒科腎臟專業(yè)是兒科中的“小專業(yè)”，目前整體兒科醫(yī)師缺乏的大背景下，兒科腎臟醫(yī)師更是非常稀缺。模擬醫(yī)學(xué)教育中建立模擬課程和指導(dǎo)授課的教師是十分重要的環(huán)節(jié)，不但要求具備較高水平的專業(yè)知識和技能，還需要較強(qiáng)的人文素質(zhì)和組織領(lǐng)導(dǎo)能力，所以并不是每一名兒科腎臟醫(yī)師都能夠成為合格的指導(dǎo)教師，目前國內(nèi)有關(guān)模擬醫(yī)學(xué)教育導(dǎo)師的培訓(xùn)并不普及，師資力量的缺乏也制約了模擬醫(yī)學(xué)教育的開展。此外由于兒科腎臟疾病相當(dāng)一部分患兒病情遷延，長時間的藥物治療有時候?qū)純杭凹议L的依從性是巨大的考驗(yàn)，比如腎病綜合征的患兒需要長期服用糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素長期服用可以造成肥胖、身高增長緩慢等副作用，一些處于青春期的患兒由于擔(dān)心自身外貌因素，在缺乏家長監(jiān)督的情況下就會出現(xiàn)漏服或不服藥物的情況，給疾病的治療帶來干擾甚至加重病情的進(jìn)展，在模擬醫(yī)學(xué)教育中如何針對患兒及患兒家庭的具體情況開展更加細(xì)化的培訓(xùn)也是今后需要解決的問題之一。總之，模擬醫(yī)學(xué)教育是今后醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的方向，兒科腎臟專業(yè)因?yàn)樽陨淼膶W(xué)科特點(diǎn)，需要建立適合專業(yè)發(fā)展的模擬醫(yī)學(xué)教育方法。國內(nèi)模擬醫(yī)學(xué)教育經(jīng)過十幾年的發(fā)展已經(jīng)取得了不少進(jìn)步，作為兒科腎臟專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者，為了培養(yǎng)合格的后繼人才，仍然需要在模擬醫(yī)學(xué)教育之路上付出更多的辛勞與努力，在實(shí)踐中進(jìn)一步優(yōu)化及完善，為醫(yī)學(xué)教育改革提供參考。
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1模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展及組成
醫(yī)學(xué)教育中采用人體模型等進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識的教學(xué)具有悠久歷史。我國很早就將人體模型用于中醫(yī)針灸的教學(xué)。16世紀(jì)就已經(jīng)將人體模型用于接生技巧的培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)生通過角色扮演等進(jìn)行問診、查體等訓(xùn)練也是模擬醫(yī)學(xué)教育的嘗試。現(xiàn)代的模擬醫(yī)學(xué)教育是在計(jì)算機(jī)技術(shù)及以往示教模型基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，包括局部功能訓(xùn)練模型、計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練模型、虛擬現(xiàn)實(shí)和觸覺感知系統(tǒng)以及生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)等現(xiàn)代化模擬手段為一體的系統(tǒng)教學(xué)體系。20世紀(jì)50年代美國匹茲堡大學(xué)麻醉系PeterSafar教授與荷蘭Dr.BjornLind合作并研制了最早的心肺復(fù)蘇模型［2］;隨后1987年由美國斯坦福大學(xué)及佛羅里達(dá)大學(xué)共同開發(fā)出了第一個真正意義的高仿真醫(yī)學(xué)模擬人［3］。隨后90年代中期美國匹斯堡及斯坦福大學(xué)等率先建立了模擬醫(yī)學(xué)中心。近年來，包括高仿真醫(yī)學(xué)模擬人在內(nèi)的各種現(xiàn)代化模擬設(shè)備及手段被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育。模擬醫(yī)學(xué)教育可以實(shí)現(xiàn)對整個醫(yī)療過程及醫(yī)療環(huán)境的全面模擬，通過交互式教學(xué)方法完全模擬真實(shí)場景下對患者的診治及處理。在我國的高等醫(yī)學(xué)院校及一些綜合性醫(yī)院，模擬設(shè)備也被廣泛用于臨床教學(xué)及技能培訓(xùn)［4－7］。
2模擬醫(yī)學(xué)教育可以提高本科醫(yī)學(xué)技能教學(xué)的效果
2.1模擬教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)課堂授課及基于問題學(xué)習(xí)教
學(xué)法(problem-basedlearning，PBL)傳統(tǒng)的本科醫(yī)學(xué)教學(xué)中對醫(yī)學(xué)技能的教學(xué)主要以課堂授課為主，本科生不能得到身臨其境的體會，這限制了醫(yī)學(xué)技能教學(xué)的效果。近年來興起的基于問題的教學(xué)法以臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，學(xué)生在真實(shí)情景中對驅(qū)動問題展開學(xué)習(xí)和探究，增加了互動性，提高了臨床技能教學(xué)的成效［8］。但是由于本科生沒有臨床實(shí)際工作的經(jīng)驗(yàn)和體會，課堂授課和PBL教學(xué)法都難以高度模擬臨床場景。Young等［9］用模擬教學(xué)對醫(yī)學(xué)生和初級住院醫(yī)生進(jìn)行處理臨床急癥技能的測試，結(jié)果顯示無論是醫(yī)學(xué)生還是初級住院醫(yī)生都不能達(dá)到臨床實(shí)際要求提示現(xiàn)有的教學(xué)和臨床實(shí)踐系統(tǒng)仍然存在差距。Steadman等［10］以呼吸困難為例比較了PBL教學(xué)法和模擬教學(xué)對醫(yī)學(xué)生處理實(shí)際病例的能力培養(yǎng)的效果，結(jié)果顯示模擬教學(xué)對醫(yī)學(xué)生臨床技能的提高顯著優(yōu)于PBL教學(xué)法。模擬教學(xué)作為新的教學(xué)模式，必將顯著提高醫(yī)學(xué)本科生的臨床技能。
2.2模擬教學(xué)可以提高醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)臨床技能的積極性
傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)主要由教師進(jìn)行示教，學(xué)生觀察和重復(fù)操作進(jìn)行學(xué)習(xí)。由于目前醫(yī)療法規(guī)和制度對患者權(quán)益的保護(hù)增強(qiáng)，本科生實(shí)際操作的機(jī)會大大減少，嚴(yán)重阻礙了本科生對臨床技能的掌握。高仿真醫(yī)學(xué)模擬人可以真實(shí)地再現(xiàn)臨床場景，克服臨床資源的不足，極大提高了學(xué)員學(xué)習(xí)和掌握臨床技能的積極性。我們對醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行問卷調(diào)查顯示，與課堂授課和小組討論學(xué)習(xí)相比，98.7%的醫(yī)學(xué)本科生更希望通過模擬人來學(xué)習(xí)臨床技能，且絕大多數(shù)都認(rèn)為模擬教學(xué)比傳統(tǒng)教學(xué)更有趣味性及實(shí)際幫。究其原因，我們認(rèn)為模擬教學(xué)首先能避免可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)生更愿意在安全的環(huán)境進(jìn)行學(xué)習(xí);其次模擬教學(xué)真實(shí)反映了臨床處理后患者的反應(yīng)，學(xué)生印象深刻，對于失敗和出現(xiàn)差錯的環(huán)節(jié)，經(jīng)教學(xué)后討論和反思加深了印象;再次，模擬教學(xué)中學(xué)生作為主體，具有決定處置的權(quán)利，增強(qiáng)了職業(yè)的責(zé)任感。
2.3模擬教學(xué)可以提高醫(yī)學(xué)本科生的職業(yè)素養(yǎng)
模擬教學(xué)是以現(xiàn)代信息技術(shù)為基礎(chǔ)的開放系統(tǒng)。模擬教學(xué)允許醫(yī)學(xué)本科生出現(xiàn)錯誤甚至低級失誤。通過模擬可以真實(shí)再現(xiàn)臨床實(shí)踐中的差錯、事故甚至死亡，這些不良事件的模擬可讓醫(yī)學(xué)本科生切身地體會作為醫(yī)生的責(zé)任感和處置失敗之后的失落感。由于沒有發(fā)生實(shí)際傷害，學(xué)員一方面經(jīng)受心理的鍛煉，一方面通過總結(jié)和反思、反復(fù)的練習(xí)提高和完善自己的技能，進(jìn)而成功的再次處置相關(guān)狀況。因此模擬教學(xué)在一定程度上可以提高醫(yī)學(xué)生的自信心。此外，模擬教學(xué)還可以模擬醫(yī)生向患者及家屬溝通不良病情和惡性事件，提高醫(yī)學(xué)本科生的醫(yī)患交流能力。
2.4模擬教學(xué)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)本科生個體化臨床技能教學(xué)
醫(yī)學(xué)本科生在基礎(chǔ)知識掌握、臨床思維及動手操作能力上都可能存在差異。尤其是臨床技能教學(xué)不同于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識教學(xué)，其更注重臨床推理和實(shí)際操作。在臨床技能教學(xué)中采用模擬教學(xué)，可讓醫(yī)學(xué)本科生根據(jù)個人的具體情況安排學(xué)習(xí)進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)和彌補(bǔ)自己的欠缺，通過練習(xí)和針對性的培養(yǎng)，達(dá)到對臨床技能的熟練掌握。因此，模擬教學(xué)可從整體上提高醫(yī)學(xué)本科生的臨床技能，避免傳統(tǒng)教學(xué)方法的同步性和單一性。此外，醫(yī)學(xué)生可根據(jù)自己學(xué)習(xí)的情況，初步對自己未來的專業(yè)選擇和規(guī)劃具備一定的了解。
3模擬醫(yī)學(xué)教育可作為醫(yī)學(xué)本科生臨床技能評估方法
關(guān)鍵詞：情景模擬教學(xué)法；教學(xué)模式
中國分類號：G642
基金項(xiàng)目：瀘州醫(yī)學(xué)院教改課題（項(xiàng)目編號2011004）
情景模擬教學(xué)法，是通過對事件或事物發(fā)生發(fā)展的情景、環(huán)境、過程的虛擬再現(xiàn)，讓學(xué)生在接近現(xiàn)實(shí)情況下扮演某種角色，并和其中的人或事產(chǎn)生互動的一種教學(xué)方法。它通過創(chuàng)設(shè)出真實(shí)性和準(zhǔn)真實(shí)性的具體場合的情形和景象，幫助學(xué)生把知識融于生動的情景之中，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，改變教學(xué)枯燥無味的局面[1，2]。本研究的目的就是在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中嘗試應(yīng)用情景式教學(xué)，探索能引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)臨床思維能力、應(yīng)對能力，提高教學(xué)質(zhì)量的教學(xué)模式。
1.研究對象與方法
1.1 研究對象瀘州醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院2009級本科，共46人，所有學(xué)生均完成口腔專業(yè)理論課學(xué)習(xí)，尚未進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。
1.2 教學(xué)方法研究對象隨機(jī)分成兩組，一組采用傳統(tǒng)教學(xué)，將學(xué)生所學(xué)臨床知識串講，另一組采用情景模擬教學(xué)法，由教師扮演臨床患者，提供案例，學(xué)生扮演醫(yī)生，與教師互動模擬臨床接診過程，并在仿真頭模及綜合治療臺上完成臨床檢及治療的操作。
1.3 教學(xué)效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)生完成臨床實(shí)習(xí)后由帶習(xí)教師對其實(shí)習(xí)成績評分，實(shí)習(xí)成績評分項(xiàng)目包括醫(yī)患溝通能力，綜合分析能力，臨床操作技能。帶習(xí)教師不清楚學(xué)生分組情況。
2.結(jié)果
實(shí)驗(yàn)組學(xué)生平均成績85.64±2.56，對照組學(xué)生平均成績78.32±1.87，兩組成績具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異p
3.討論
口腔醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用性極強(qiáng)的綜合性課程，因此在口腔醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)過程中基礎(chǔ)理論知識的教授和實(shí)踐應(yīng)用能力的培養(yǎng)同等重要。然而，我國目前的口腔醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀是理論與實(shí)踐分離，學(xué)生先在課堂上學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識，然后進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，學(xué)生花費(fèi)大量時間學(xué)習(xí)和記憶理論知識，卻難以靈活運(yùn)用到臨床實(shí)踐中去。如何構(gòu)筑一道橋梁引導(dǎo)學(xué)生能順利從理論知識的學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)成為教學(xué)改革的一個重要探討內(nèi)容。
情景模擬教學(xué)法是在教學(xué)過程中，學(xué)生扮演醫(yī)生的角色，對模擬患者進(jìn)行問診，檢查，獲取信息，再利用理論知識綜合分析，對患者進(jìn)行診斷，最后制定治療方案并在模型上進(jìn)行操作演練的一種教學(xué)方法。這種教學(xué)法生動活潑，學(xué)與用相輔相成，幫助學(xué)生將理論知識和臨床實(shí)踐相互印證、溝通，提高學(xué)生對所學(xué)理論知識的理解記憶，培養(yǎng)學(xué)生的知識遷移能力。在教學(xué)過程中，學(xué)生不再是被動的接收信息，而是通過對外部信息的收集，利用自己的理論知識背景進(jìn)行選擇加工和處理，構(gòu)建自己的知識框架，提高綜合思考及邏輯推理能力。通過學(xué)生與模擬患者的互動，在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生的臨床應(yīng)對能力及決策能力得到鍛煉，有利于發(fā)揮主觀能動作用，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，同時能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床自主學(xué)習(xí)能力，使學(xué)生能夠從心理上由一個醫(yī)學(xué)生向職業(yè)臨床醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)變，為接下來的臨床實(shí)習(xí)和工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[3]。
盡管情景模擬教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法有其顯著的優(yōu)點(diǎn)，但也有限制其推廣的局限性。首先情景模擬教學(xué)法要求學(xué)生具備一定的理論知識，因此它適用于傳統(tǒng)理論教學(xué)結(jié)束后，臨床實(shí)習(xí)前的階段。其次情景模擬教學(xué)法對教學(xué)環(huán)境有較高的要求，需要有能模擬臨床工作環(huán)境的設(shè)備及模擬患者，目前我國口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)使用的模擬設(shè)備主要是仿真頭模及綜合治療臺，這類模擬設(shè)備不具備與使用者進(jìn)行交互應(yīng)答的功能，無法真實(shí)模擬臨床環(huán)境。而能與使用者交互的口腔醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)模擬系統(tǒng)價(jià)格昂貴，無法滿足目前的教學(xué)條件。再次，情景模擬教學(xué)法的考核體系與傳統(tǒng)教學(xué)法不同，情景模擬教學(xué)法主要是對能力的培養(yǎng)，而能力的考核不能僅憑卷面的考試，如何構(gòu)筑科學(xué)的考核體系是今后教學(xué)實(shí)踐中需繼續(xù)探討的課題。
參考文獻(xiàn)
[1] 萬學(xué)紅，姚巡，卿平.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展及其對醫(yī)學(xué)教育的影響[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（6）：413-415
腔領(lǐng)面外科臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用仿真頭顱模型及牙領(lǐng)模型與成年人的頭顱類似，可模擬患者的張閉口運(yùn)動，以及治療時患者需要的椅位變化。牙領(lǐng)模型安裝在在頭顱模型的上下領(lǐng)之間。牙領(lǐng)模型上的所有牙齒均采用專用膠與牙槽骨相連，并可在拆卻后顯露出下方的牙槽窩。仿真頭顱模型的面頰部是由橡膠材料構(gòu)成，具有一定的彈性和阻力，可以和其中的牙領(lǐng)模型較好地模擬出人的口腔前庭和固有口腔。學(xué)生可以真實(shí)地體會出拔牙手術(shù)操作中唇、頰組織對于手術(shù)的干擾以及拔牙過程中所需要采用的楔、挺、推、翹等用力方法。醫(yī)療技術(shù)具有嚴(yán)格規(guī)范的特征，指導(dǎo)教師可以觀察學(xué)生利用仿真頭顱模型及牙領(lǐng)模型設(shè)計(jì)的醫(yī)療方案、操作前的器械選擇、操作的準(zhǔn)備、操作過程和步驟等方面，及時糾正學(xué)生的各種不規(guī)范操作。通過反復(fù)、多次模擬訓(xùn)練規(guī)范學(xué)生的操作，使其養(yǎng)成一種良好的操作習(xí)}貫。
二、縫合練習(xí)模塊在口腔領(lǐng)面外科
臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用縫合是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、器官進(jìn)行對合或重建其通道，恢復(fù)其功能的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。口腔領(lǐng)面部不管是外傷還是手術(shù)后的癮痕，都可能會加重患者思想和心理上的負(fù)擔(dān)。因此縫合方法是否正確、縫合技術(shù)是否熟練緊緊關(guān)系著手術(shù)效果和患者的面容。縫合訓(xùn)練涉及到縫合針線的選擇、縫合時的層次、針距、邊距、松緊度以及各種縫合方法。傳統(tǒng)的縫合訓(xùn)練常常采用布料、橡膠管、豬皮、活體動物等。但這些材料要么與正常人體組織的彈性、柔初性相差甚遠(yuǎn)，要么費(fèi)用較高、不能反復(fù)多次使用，使學(xué)生的縫合訓(xùn)練受到很多局限。縫合練習(xí)模塊由仿真皮膚和皮下的基底部所構(gòu)成，與真人皮膚在彈性和手感上十分相似。學(xué)生不僅可以在縫合練習(xí)模塊上進(jìn)行皮膚縫合訓(xùn)練，還可以進(jìn)行手術(shù)切開、打結(jié)、拆線、換藥等練習(xí)。我們在授課時首先由指導(dǎo)教師進(jìn)行示教，強(qiáng)調(diào)正確、規(guī)范的手術(shù)縫合、剪線方法，然后學(xué)生兩人一組互相配合訓(xùn)練。為了增強(qiáng)訓(xùn)練的真實(shí)性，我們會反復(fù)強(qiáng)調(diào)這不是在練習(xí)，是在為患者進(jìn)行手術(shù)操作，要求學(xué)生認(rèn)真縫好每一針。在學(xué)生訓(xùn)練時指導(dǎo)教師仔細(xì)觀察，及時糾正學(xué)生操作中存在的錯誤。通過多次反復(fù)的訓(xùn)練，所有同學(xué)均能熟練掌握外科縫合的基本方法。
三、專用口內(nèi)縫合模型在口腔領(lǐng)面
外科臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用口內(nèi)縫合由于有唇、頰、舌、牙齒的阻檔和干擾，視線不佳、而且口腔內(nèi)私膜組織質(zhì)地柔軟縫合時易發(fā)生縫針折彎、組織撕脫等情況，較皮膚縫合時難度大。但是口內(nèi)縫合又是口腔專業(yè)的學(xué)生在實(shí)習(xí)或工作中最早接觸的內(nèi)容之一，不經(jīng)過訓(xùn)練直接在患者身上練手不僅學(xué)生心理負(fù)擔(dān)重，也加大了患者的風(fēng)險(xiǎn)。針對以上情況，我們采用了專用口內(nèi)縫合模型對學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練。專用口內(nèi)縫合模型包括底座、模擬口腔粘膜的膜和中空柱狀的套圈，套圈與底座相匹配，膜覆蓋于底座上端，底座上部為中空，套圈由上至下套于底座，膜覆蓋于底座上端的部分處于繃緊狀態(tài)，其所具有的張力模擬口腔內(nèi)粘膜的張力，膜以上的套圈部分的腔體大小模擬治療時口腔腔體大小。利用專用口內(nèi)縫合模型可以讓學(xué)生體會出在狹小空間縫合操作時的不便，體會口內(nèi)縫合與皮膚縫合的異同。為他們進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)莫定了一定的基拙。
四、專用牙槽膿腫切開模型在口腔
領(lǐng)面外科臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用牙槽膿腫又稱根尖周膿腫，是由根尖周炎發(fā)展而來的。在急性期切開排膿將膿液引流是局部治療的主要方法。在傳統(tǒng)的教學(xué)方法中，學(xué)生雖然在理論上知道了牙槽膿腫形成后患者會出現(xiàn)軟組織腫脹、局部壓痛、面部變形、觸診有波動感等癥狀。但是在臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)期間能夠遇到的病例非常有限，愿意配合學(xué)生操作的患者更是少之又少。專用牙槽膿腫切開模型不但外形逼真，模擬膿腫的顏色、質(zhì)地、觸診手感甚至膿液都與真實(shí)的牙槽膿腫相似。專用牙槽膿腫切開模型包括模擬牙槽骨及其對應(yīng)牙跟的部位上的模擬膿腫，配合仿真頭顱模型使用可以使學(xué)生真實(shí)感受治療時椅位調(diào)整、麻醉、消毒、切開、沖洗、放置引流的全過程。模擬膿腫可以在操作過后替換成新的，不用替換整個牙槽膿腫切開模型，成本低可以保證學(xué)生人手操作。
五、唇裂模型在口腔領(lǐng)面外科臨床
[關(guān)鍵詞]兒科學(xué)；病例；模擬醫(yī)學(xué)；教學(xué)
[中圖分類號]G632[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號]2096-0603（2016）12-0089-01
當(dāng)前，因法律建設(shè)不斷完善，患者及其家屬維權(quán)意識增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)生在患者（尤其是小兒）身上得到的“實(shí)習(xí)”機(jī)會極少，導(dǎo)致學(xué)生實(shí)踐能力、臨床分析能力難以提高。為了進(jìn)一步提高兒科學(xué)教學(xué)效果，擬采用以病例為中心的模擬醫(yī)學(xué)教育處理，即以PBL教學(xué)模式（以問題為中心或基于問題進(jìn)行學(xué)習(xí)），用Simbaby模擬病例，以計(jì)算機(jī)控制，仿真生理驅(qū)動模擬人完成相關(guān)操作，報(bào)道如下。
一、對象與方法
（一）一般對象
選擇我院臨床兒科學(xué)本科學(xué)生90名進(jìn)行研究，入選學(xué)生均自愿接受研究，按照隨機(jī)數(shù)字法將他們分為2組。對照組：40名，男14名、女26名；年齡17-19歲，均值18.2±0.4歲；入學(xué)測驗(yàn)成績67-97分，均值82.1±3.7分。研究組：50名，男19名、女31名；年齡17-19歲，均值18.4±0.5歲；入學(xué)測驗(yàn)成績66-98分，均值82.5±3.4分。在前述一般資料上組間比較無明顯差異（P>0.05），可比。
（二）方法
對照組學(xué)生按照傳統(tǒng)授課方式處理，而研究組學(xué)生則以病例為中心的模擬醫(yī)學(xué)教育處理，具體方案如下：（1）授課內(nèi)容：兩組學(xué)生選取相同的授課內(nèi)容，以代表性較強(qiáng)的章節(jié)為主，本研究中以新生兒肺炎、先心病等為例，且均交給同一名教師授課，確保研究結(jié)果的可比性。（2）授課方式：對照組按照傳統(tǒng)授課方式，即教師授課，學(xué)生全程被動接受。研究組采取病例為中心的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)，教師提前布置病例，指導(dǎo)學(xué)生課前查詢相關(guān)資料，之后教師根據(jù)病例特點(diǎn)在計(jì)算機(jī)上編寫Simbaby病例，將學(xué)生分成幾個小組進(jìn)行討論，討論后的治療手段一一呈現(xiàn)在Simbaby進(jìn)行驗(yàn)證，根據(jù)驗(yàn)證結(jié)果獲取最佳的治療方案，引導(dǎo)學(xué)生掌握。
（三）觀察指標(biāo)
通過一段時間的教學(xué)后，對兩組學(xué)生進(jìn)行相關(guān)知識與技能測評，比較兩組學(xué)生臨床知識考試成績與臨床技能操作考核成績。
（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
本研究相關(guān)數(shù)據(jù)全部錄入Excel表格中，便于回顧性分析，計(jì)量資料采取均數(shù)表示，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0處理，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，將P<0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的標(biāo)準(zhǔn)。
二、結(jié)果
研究組臨床知識考試成績與臨床技能操作考核成績得分均值明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見下表。
三、討論
兒科學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)比較重要的專業(yè)課，也是實(shí)踐性較強(qiáng)的課程，傳統(tǒng)教學(xué)方案為LBL教學(xué)模式，也就是以授課為基礎(chǔ)，其中教師作為主體、講課為中心、學(xué)生整體為對象，對學(xué)生予以全程灌輸，教學(xué)的內(nèi)容、進(jìn)度及方法等均交給老師決定。傳統(tǒng)教育方式屬于“填鴨式”教學(xué)，未考慮學(xué)生能力、興趣、愛好、個性等，導(dǎo)致學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)地位，學(xué)習(xí)積極性不高，消極對待教學(xué)。我院臨床本科兒科學(xué)教學(xué)中引進(jìn)以病例為中心的模擬醫(yī)學(xué)教育，取得了不錯的效果。從研究結(jié)果來看，學(xué)生臨床知識考試成績與技能操作考核成績均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方式。
Simbaby屬于Laerdal公司仿真生理驅(qū)動模擬人，可在計(jì)算機(jī)引導(dǎo)下模擬出小兒呼吸、血壓、心跳、心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度等，學(xué)生可提出自己的要求，教師則在這些要求下為學(xué)生呈現(xiàn)X線、彩超、實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果。這種模擬醫(yī)學(xué)模式下，教師主動編寫病例，經(jīng)計(jì)算機(jī)控制后，模擬出疾病發(fā)生與發(fā)展，一步步引導(dǎo)學(xué)生去“實(shí)踐”診斷及治療等。模擬醫(yī)學(xué)教育可反復(fù)、多次訓(xùn)練，不會對實(shí)驗(yàn)對象造成創(chuàng)傷，經(jīng)仿真模型創(chuàng)設(shè)出模擬病人與模擬臨床，學(xué)生可主動查找資料，增強(qiáng)了他們基礎(chǔ)和專業(yè)知識及相關(guān)學(xué)科知識聯(lián)系，且實(shí)施小組討論的方式，使學(xué)生都能提出自己的方案，各抒己見、取長補(bǔ)短，經(jīng)過Simbaby驗(yàn)證后可加深印象，提高教學(xué)效果，可借鑒。
作者：劉水
目前我國多家高等醫(yī)學(xué)院校已引進(jìn)代表最高端醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)技術(shù)的生理驅(qū)動高仿真模擬人（human patients simulator， HPS）和高端模擬人(emergency care simulator， ECS)，但是如何將高仿真模擬系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，尚處于初步探索階段。現(xiàn)就高端模擬系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀和研究進(jìn)展綜述如下：
1 背景介紹
高端模擬技術(shù)用于航空、航天、軍事等領(lǐng)域的培訓(xùn)由來已久，但用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，尤其用于同樣高風(fēng)險(xiǎn)的急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域卻僅有十余年的歷史［1］。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)由最初使用簡單的解剖示教模型、局部功能顯示模型或單項(xiàng)治療技能模擬練習(xí)器發(fā)展到計(jì)算機(jī)驅(qū)動模擬人。教員可以通過計(jì)算機(jī)編程設(shè)計(jì)病情，供學(xué)習(xí)者檢查診斷并進(jìn)行一系列單項(xiàng)治療操作，并由計(jì)算機(jī)判定操作正確與否，隨之根據(jù)編好的程序改變模擬人“生存”狀況，或好轉(zhuǎn)或死亡，使學(xué)習(xí)者在沒有增加真實(shí)病人痛苦和危險(xiǎn)性的情況下得到一個較完整的治療過程的訓(xùn)練［2］。還可以通過軟件設(shè)計(jì)制造一種虛擬的病人環(huán)境和病情，學(xué)習(xí)者由屏幕可以看到病人體內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)和病變，并通過使用內(nèi)窺鏡模擬器得到檢查或治療操作的觸覺感受，甚至聽到病人在接受治療時發(fā)出的聲音，使受訓(xùn)者得到更為真實(shí)的臨床操作體驗(yàn)［3，4］。但這些模擬方式多用于某些操作技能的訓(xùn)練，對于更為重要的非技術(shù)能力的培養(yǎng)，諸如搶救危重病人時的判斷、指揮、合作協(xié)調(diào)、資源利用及緊急情況處理等方面仍難以完成，還必須經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐逐漸學(xué)習(xí)積累。
近年來，一種更高端的模擬訓(xùn)練系統(tǒng)——生理驅(qū)動模擬系統(tǒng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，通過在外形和真人一樣的模擬人身上模擬各種病人的生理和病理學(xué)特征，對“醫(yī)生”使用的藥物和進(jìn)行的治療操作產(chǎn)生相應(yīng)的生理反應(yīng)，并在與模擬人連接的監(jiān)護(hù)儀器中顯示各種生理數(shù)據(jù)，加之治療環(huán)境和方式的全面模擬，可以創(chuàng)造出一種交互式的教學(xué)情景，實(shí)現(xiàn)臨床真實(shí)場景下對病人的治療處理。使“護(hù)士”不僅可以了解“病人”的生理狀態(tài)，判斷“病人”的病理變化和對藥物或治療措施的反應(yīng)，練習(xí)使用各種搶救儀器設(shè)備，還能在小組模擬搶救中鍛煉提高非技術(shù)性能力，真正達(dá)到訓(xùn)練培養(yǎng)護(hù)生臨床思維、實(shí)際動手和相互協(xié)調(diào)配合等綜合能力的目的。
2 高端模擬系統(tǒng)的主要技術(shù)性能
高端模擬系統(tǒng)具備生理型驅(qū)動的功能，可模擬各種臨床情況，如:在神經(jīng)系統(tǒng)，眼瞼可以眨動、瞳孔大小可變化。在呼吸系統(tǒng)，氣道解剖精確，可模擬舌后墜、喉頭水腫及氣道阻塞等各種呼吸道梗阻的臨床情況；氣管插管“病人”會有不同的反應(yīng)，并且可直接反映在連接于模擬人身上的真實(shí)的監(jiān)護(hù)儀上;雙肺具有順應(yīng)性，具有自主呼吸和機(jī)械通氣功能。同時可進(jìn)行人工呼吸、胸外按壓等治療與操作練習(xí)。
高端模擬系統(tǒng)有獨(dú)特的醫(yī)患對話功能，特定的情景設(shè)置，學(xué)生練習(xí)時可以通過問診、體檢和分析相關(guān)的監(jiān)測指標(biāo)來進(jìn)行診斷，施加搶救治療措施，并觀察病人的各種反應(yīng)。還可以利用創(chuàng)傷主件模擬各種傷害，進(jìn)行相關(guān)的創(chuàng)傷識別和處理，練習(xí)難度可以控制調(diào)節(jié)。
高端模擬系統(tǒng)用顯示屏可顯示心電圖波形、心率、心輸出量、呼吸頻率、血氧飽和濃度、血壓波形、體溫等。五導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)護(hù)可以真實(shí)模擬各種不同的心律失常波形，可進(jìn)行相關(guān)的抗心律失常藥物、除顫或起搏等治療。
高端模擬系統(tǒng)創(chuàng)傷災(zāi)害系統(tǒng)可以選擇配置創(chuàng)傷和意外災(zāi)難傷害組件，真實(shí)模擬六個靜脈和動脈出血及口腔、眼、鼻及耳道各種分泌物，并可控制流速。
在模型上可進(jìn)行60多種常用藥物的各種途徑(包括各種穿刺、輸液、注射)的治療，對不同的藥物會產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理反應(yīng)，如不同劑量的腎上腺素，對不同的“病人”會產(chǎn)生不同的反應(yīng)［5］。
3 高端模擬系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)教育方面的優(yōu)勢
3.1 時間方便性
臨床醫(yī)學(xué)教育依靠學(xué)生能見習(xí)到足夠的有教學(xué)意義的病人，每個醫(yī)學(xué)生都希望可以看見各種各樣的病例，然而這往往受時間和機(jī)遇的限制［6］。使用高端模擬人就不用再等到一個病人來了才能進(jìn)行訓(xùn)練，用模擬系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練可以完全按照教師和學(xué)生的時間安排。
3.2 可調(diào)節(jié)性
各種難度和階段訓(xùn)練可以在模擬系統(tǒng)上進(jìn)行，如基本概念的學(xué)習(xí)、基本操作的練習(xí)、急救練習(xí)等。模擬救護(hù)現(xiàn)場能使護(hù)生在判斷傷情和處理傷員時會考慮搶救時機(jī)，爭分奪秒最大限度地?fù)尵壬浞煮w現(xiàn)了急救醫(yī)學(xué)“急”和“救”的特點(diǎn)［7］。
3.3 可重復(fù)性和允許出錯
學(xué)生在使用模擬系統(tǒng)時不怕出錯，因?yàn)椴粫斐刹涣己蠊?dāng)出現(xiàn)錯誤會被及時糾正，可以在模擬系統(tǒng)上進(jìn)行反復(fù)的練習(xí)。這有助于培養(yǎng)護(hù)生的批判性思維，積極創(chuàng)新，激發(fā)學(xué)習(xí)的主觀能動性，現(xiàn)代學(xué)生的學(xué)習(xí)是一種對已知的創(chuàng)造和對未知的探求過程［8］。
3.4 記錄和回放
訓(xùn)練過程可以通過各種方式記錄下來，包括攝像或者系統(tǒng)自帶裝置，訓(xùn)練完成后學(xué)生和教師可以觀看或檢查記錄，進(jìn)行討論和評價(jià)，有利于發(fā)現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)和失誤，從而大大提高了對病人治療和診斷決策的準(zhǔn)確性［9］。
3.5 高仿真性
采用模擬人進(jìn)行教學(xué)能夠真實(shí)再現(xiàn)無數(shù)臨床環(huán)境，使教學(xué)雙方產(chǎn)生身臨其境的逼真感受。模擬教學(xué)的特點(diǎn)都是在教學(xué)加入于實(shí)時情景之中完成的，其所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是技能操作的動手能力的培養(yǎng)，這是模擬教學(xué)的經(jīng)典范疇情景教學(xué)［10］。
3.6 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力
對一個病人的治療往往需要一個團(tuán)隊(duì)來共同努力完成，學(xué)生可以利用模擬教學(xué)的優(yōu)勢，在高級模擬系統(tǒng)上進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作共同治療病人，從而明顯提高護(hù)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神［11］。
4 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀
ECS是從1969年開始應(yīng)用于教學(xué)，直至2002年隨著科技的發(fā)展才允許在心肺復(fù)蘇的教學(xué)領(lǐng)域中使用［12］。2003年Barsuk D等將ECS用于醫(yī)護(hù)人員的院前創(chuàng)傷管理的培訓(xùn)，問卷調(diào)查結(jié)果表明高端模擬系統(tǒng)可提高醫(yī)護(hù)人員在院前創(chuàng)傷治療的能力［13］。2005年DeVita MA研究表明ECS可大大提高醫(yī)療人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力［14］。
目前，全世界已經(jīng)建有數(shù)百家醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心，在不同的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域使用這類模擬系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)生的教學(xué)和臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，并建立了地區(qū)和世界性模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)專業(yè)協(xié)會。尤其是在發(fā)達(dá)國家，這種高端模擬技術(shù)已經(jīng)被廣泛使用［1］，不僅被引入醫(yī)學(xué)教學(xué)，甚至被當(dāng)作臨床醫(yī)生準(zhǔn)入考核的重要內(nèi)容或用于疑難病例治療方案設(shè)計(jì)等諸多方面。
在我國，2004年初首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院率先在中國大陸地區(qū)開展急診醫(yī)學(xué)高仿真模擬教學(xué)工作［15］。2007年朱衛(wèi)民、劉媛航等認(rèn)為高端模擬教學(xué)以學(xué)生為中心，使得醫(yī)學(xué)教育變得更鮮活、具體和形象，有利于學(xué)生系統(tǒng)、動態(tài)和完整地理解知識和體驗(yàn)病人感受［16］。劉為萍等［17］也充分肯定此種教學(xué)方法，認(rèn)為它可大大縮小理論教學(xué)與臨床實(shí)際的差距，是一種有效的教學(xué)培訓(xùn)手段，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)存在的缺陷。但是高端模擬系統(tǒng)的應(yīng)用還存在一些問題，例如需要編寫更多的符合醫(yī)學(xué)教育特色的應(yīng)用軟件，需要探討更加有效的培訓(xùn)模式和考評方法，需要制定統(tǒng)一的操作程序和規(guī)范，這都是我們亟待解決的問題。同時，它對授課老師提出了更高的要求，教師不僅需要有扎實(shí)的專業(yè)理論知識，還須具備熟練的操作技能和良好的臨床綜合能力以及較高的教學(xué)能力［18］。另外，高端模擬系統(tǒng)雖然大大提高了學(xué)生的實(shí)踐能力，但它畢竟不同于真實(shí)的病人，不能完全取代臨床實(shí)習(xí)或?qū)嵺`［19］。其缺陷如不能與病人進(jìn)行實(shí)時的交流，與臨床實(shí)際操作尚有一定差距等等。
臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力、反應(yīng)能力等各種臨床綜合能力，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的新主題。高端模擬系統(tǒng)在此背景下應(yīng)運(yùn)而生，它在醫(yī)學(xué)教育中的作用受到越來越多院校的認(rèn)可和重視，相信不久的將來一定會蓬勃發(fā)展，成為我國醫(yī)學(xué)教育的新趨勢。
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