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序論：在您撰寫健康性護理診斷時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
1.護理診斷與美國護理實務分類系統
目前美國護士學會(ANA)已經認可的護理實務分類系統如下:
1.1NANDA護理診斷分類系統。
1.2lowa 的護理措施分類和護理結果分類系統。
1.3Saba(Georgetown) 的居家健康護理分類系統。
1.4Omaha 的社區護理分類系統。
1.5Ozbolt's的病人護理資料分類系統。
1.6手術室的護理診斷、護理措施和護理結果分類系統。
其中,社區護理分類系統和居家健康照顧分類系統,應用于社區和居家護理的護理實務領域。NANDA 的護理診斷和Iowa的 護理措施分類(NIC)和護理結果分類(NOC)則較多地在醫院護理中應用。上述1.3、1.4、1.5、1.6的每一個護理實務分類系統,都包括了護理診斷分類、護理措施分類和護理結果分類。
Iowa的護理措施分類(NIC)有基本生理、復雜生理、行為、安全、家庭和健康服務系 統這6個范疇,下屬27個類別,共計433項護理措施。Iowa的護理結果分類(NOC)已經建立 了190個評價項目,是一個對在護理作用下的病人結果的綜合分類系統,每一個結果都描述 為一個可以測量的動態概念,包括定義、測量表和參照基準。NIC和NOC都是已經相對應地和NANDA護理診斷進行聯系的,使這3個分類系統可以相互接連,成為統一的護理實務分類系統。由于不同護理實務領域中的服務對象不同,所出現的與健康有關的問題也就不同,因此 ,護理診斷也就出現了不同的“群集”現象。也就是說,不同的護理實務分類系統包含了不同的護理診斷及其分類。例如,在美國的社區護理機構常應用的Omaha分類系統分為4個范疇 ( domains ),下屬44個病人健康問題;居家護理機構常使用的分類系統HHCC分為20類,下屬147個護理診斷。
2.國際護理實務分類系統(ICNP)
國際護士會(ICN)認為護理專業需要一種國際共通的語言,以求統一;1989年開始組織“國際護理實務分類系統(International Classification of Nursing Practice ICN P ) ”的研究和發展。ICNP是包括護理現象分類( Nursing Phenomena Classific ation ) 、護理行動分類( Nursing Actions Classification )和護理結果分類( Nursing Outcomes Classification )的統合的護理實務分類系統,目的是用護理的專業語言敘述和記錄臨床護理實務,為臨床護理決策提供一個科學的基礎,同時它本身作為一套護理專業語言和分類系統,也便于將護理資料納入當今健康服務計算機化的信息系統。
護理現象分類目前主要是指護理診斷分類。護理現象是一個外延比護理診斷更大的概念。人類之所有與健康有關的問題,是一個復雜而廣闊的現實領域。疾病診斷和護理診斷這兩個分類系統,分別描述了該領域中不同的健康問題,而且都處在發展的進程中。ICN認為,現有疾病譜尚未涉及的健康問題,都有可能屬于護理現象,正等待著世界各國臨床護士和護理科學家繼續探索性和開拓性的科學認識。
1996年的ICNP第一版本( Alpha version )發表后,在美、歐、亞共有19個國家給予了 回饋和參與。目前,歐洲的許多國家正在加緊護理診斷、護理措施和護理結果的分類研究。他們依據ICNP開發臨床護理信息系統和數據庫系統,以使歐洲各國的基本護理資料具有可 比性。1999年新近出版了ICNP第二版本( Beta version ),ICN希望有更多的國家進行研究。
【關鍵詞】乳腺癌懷疑患者焦慮抑郁心理護理干預
【中圖分類號】R458+.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484(2010)08-0-02
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,發病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%[1]。在我國,乳腺癌發病率呈逐年上升趨勢。乳腺癌的早期診斷對于預后具有重要的影響。然而,處于診斷期的乳腺癌懷疑患者容易出現程度不同的精神創傷,表現為焦慮、抑郁、煩躁和不安等心理狀況,這種心理狀況對于確診后的患者的治療和預后具有不良的影響。本文通過對診斷期乳腺癌懷疑患者進行護理干預,取得較好的效果,現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取2006年1月至2009年1月,本院收治的診斷期女性乳腺癌懷疑患者96例,平均年齡45±10.4歲,臨床診斷方法為臨床表現、鉬靶照射和穿刺組織活檢相結合。隨機分成觀察組和對照組,每組各48例,兩組患者年齡、病情和文化程度差異無顯著性(p>0.05)。平均診斷期為15天,診斷期間對照組實施常規護理,觀察組在常規護理的基礎上實施護理干預。
1.2 方法
1.2.1 護理干預
觀察組從乳腺組織活檢開始到診斷結果出來約15天的診斷期內實施護理干預,干預方式包括包括健康教育、心理支持和電話咨詢等。1)健康教育:由經過專門培訓的乳腺專業護士,根據診斷前的調查結果,采用多種不同的教育方式,實施面對面健康教育。教育方式有如下幾種:①講授法:熱情接待乳腺癌懷疑對象。按不同年齡、文化程度因人施教。用通俗易懂的語言耐心地講解乳腺健康知識,如乳腺癌發生的相關因素、如何保持生活有規律、合理膳食、加強鍛煉等。促進日常健康行為,減少健康危害行為。②演示法:現場指導乳腺癌懷疑患者進行自我檢查,如望診、觸診、檢查的順序、時間、內容等。通過自我了解的健康狀況,進一步深化對乳腺癌的認識。③讀書指導法:發放乳腺疾病健康宣傳手冊,人手一冊。并對年長及文化程度較低者加強說明和解釋。2)心理支持:因為是保持女性形體美不可缺少的第二性征,乳腺癌懷疑患者擔心確診后,影響夫妻生活,易產生焦慮、恐懼甚至絕望,影響飲食、休息,對患者的身心健康和治療極為不利。向懷疑患者講解確診的必要性,以及積極的情緒和良好的心態對治療和康復的促進作用。3)確診后一月,采用電話咨詢法,了解和督促的自我檢查情況,并作好記錄。建立社區健康教育宣傳欄,定期更換。對行動不便者,主動上門服務。
1.2.2 常規護理
對照組從乳腺組織活檢開始到診斷結果出來約15天的診斷期內實施常規護理,護理方式包括包括乳腺癌常識宣傳、診斷期間活檢通知和確診信息通知等。
1.2.3 評定標準
對兩組患者分別于干預前及干預后對乳腺癌懷疑患者的焦慮抑郁心理的影響,采用癥狀自評量表(SCL-90)進行評定,所有受試者填寫SCL-90癥狀自評量表。該量表包括共90個自我評定項目。心理測驗的九個因子分別為:軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執及精神病性。對兩組患者焦慮抑郁癥狀的嚴重程度分別進行(0～4分)五級評分:無=0分;輕度=1分;中度=2分;相當重=3分;嚴重=4分。得分越低,說明心理狀況越好;反之,心理狀況越差。
1.3 統計學分析
所得數據用SPSS13.0統計學軟件分析,各組數據以χ±s表示,各組之間的數據用t檢驗進行統計學處理,P
2 結果
2.1 兩組一般資料比較
對兩組診斷期乳腺癌懷疑患者進行一般資料分析,如表1所示,兩組患者在年齡、教育背景、婚姻狀況、生育狀況、乳腺自檢情況和乳腺癌家族史等方面均無顯著性差異,p>0.05。
2.2 護理干預對焦慮抑郁心理的影響
將觀察組和對照組SCL-90 各因子得分,進行護理干預前和干預后比較,表2結果顯示,實施護理干預前觀察組和對照組SCL-90各因子評分沒有顯著性差異,p>0.05。而護理干預后,觀察組SCL-90各因子分值的改變明顯優于對照組,兩者比較具有顯著性差異,p
3 討論
乳腺癌懷疑患者在疾病診斷過程中,可出現強烈的心理反應,表現為焦慮、抑郁、煩躁和不安等心理狀況,這種心理狀況對于確診后的患者的治療和預后具有不良的影響。Liao等[2-5]的系列研究發現,對乳腺癌懷疑患者診斷期間進行有效的護理干預,可以明顯降低患者的焦慮抑郁心理。首先,Liao等對127例診斷期乳腺癌懷疑患者的健康護理和支持需求在診斷不同時期的變化進行研究,并分析影響這種需求的因素,結果發現,患者對疾病和治療相關信息的需求強于對情感的支持,需求的水平診斷前高于診斷后,活檢前最高,診斷后最低,與年齡、、社會支持、家族史及乳腺癥狀無關。因此,對于診斷期的乳腺癌懷疑患者,護理人員應提供文化上敏感的、個性化的支持性護理。接著,Liao等對127例診斷期乳腺癌懷疑患者的不穩定性和焦慮情緒以及影響因素進行分析,結果發現,診斷前的不穩定性和焦慮情緒明顯高于診斷后,對于確診為良性腫瘤的患者,其不穩定性和焦慮情緒明顯好于惡性腫瘤的患者,并受諸多的心理社會因素的影響。因此,對于診斷期的乳腺癌懷疑患者,護理人員應注意患者不穩定性和焦慮情緒的變化以及影響因素,以便提供更好的護理程序減輕懷疑患者的心理壓力。研究者進一步對122例診斷期乳腺癌懷疑患者進行護理干預,觀察護理干預對健康護理和支持需求的影響,得出相似的結果。
最近,Liao等研究了護理干預對診斷期乳腺癌懷疑患者焦慮心理的影響,研究者將122例乳腺癌懷疑患者,分為實驗組和對照組,實驗組在常規護理的基礎上進行護理干預,對照組行常規護理。結果發現,經過護理干預后,實驗組的焦慮水平在活檢前和診斷后均低于對照組,結果表明,護理干預可有效地降低診斷時期的懷疑患者的焦慮水平,這些研究結果可作為臨床護理人員提供參考,通過提供個性化和文化敏感的護理,可改善乳腺癌診斷期婦女的生活質量。本文通過對診斷期乳腺癌懷疑患者進行護理干預,采用癥狀自評量表(SCL-90)對患者的焦慮抑郁水平進行評定。結果顯示觀察組診斷期乳腺癌懷疑患者焦慮抑郁心理狀態明顯低于對照組(p
參考文獻
[1]Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005, 55(2):74-108.
[2]Liao MN, Chen MF, Chen SC, et al. Healthcare and support needs of women with suspected breast cancer. J Adv Nurs. 2007, 60(3):289-98.
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關鍵詞：養老機構；社會實踐；護理本科生；健康評估能力；質性研究
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）02-0188-03
隨著護理學專業化和?？苹l展，培養護理本科生使用護理程序、提高臨床決策能力成為護理本科教育中面臨的重要問題與挑戰。健康評估能力是臨床決策能力的基礎，它是培養護生收集資料、“以與醫療診斷不同的整體護理評估的思維模式”、確認患者的護理問題/護理診斷、監測病情變化、預測疾病發展的能力[1]，是現代護士的核心能力之一，也是護士提供高質量護理服務的必備技能[2]。為了探究提高護理本科生健康評估能力的方法，2013年，我們將養老機構作為培養護理本科生健康評估能力的第二課堂，利用護理程序指導護生在養老機構開展融學習與服務為一體的健康評估實踐活動?；顒雍蟛捎蒙疃仍L談的方法，以每個服務小組為對象，對參與活動的16組學生進行了深度訪談，了解其在整個服務過程中的感想、收獲和建議，探討養老機構社會實踐對護理本科生健康評估能力的影響，現報道如下。
一、對象與方法
（一）對象
以我系2010、2011級共32名護理本科生為研究對象，其中2010級23人，2011級9人。2人/組，由2010級、2011級學生結對組成9組（G1-G9），由2010級學生結對組成7組（G10-G16）。所有護生均完成了《健康評估》課程的學習，取得相應學分，具備一定的健康評估能力。
（二）研究方法
1.實施方法。確定服務對象：石河子市綠洲醫院老年科是集養老、醫療、康復、護理為一體的養老機構，從這些老年人當中選擇由醫院確診過的老年患者16名（其中，高血壓病人10名、糖尿病病人6名）。準備工作：由教師編制健康評估實踐的相關表格，包括養老機構老年慢性病患者護理評估表及隨訪表。評估表以呂探云主編，人衛版《健康評估》（第2版）、《健康評估》（第3版）教材為理論依據，結合養老機構老年人特點，參考國內外文獻，經專家咨詢和預試驗基礎上編制而成，內容包括：老年慢性病患者人口社會學資料，基本健康信息，功能性健康型態評估及其他需要；隨訪表主要包括老年慢性病患者的健康信息（癥狀、體征、服藥）及功能性健康型態評估等內容。以上表格編制完成后，由教師就這兩份表格的使用對32名參與護生進行培訓。組織分工：1名老年慢性病患者由2名護生配合照顧。教研組2名教師參與本項目，每名教師負責指導8組護生；指導形式包括組織小組討論及現場指導，其中每對學生的現場指導次數不少于3次。實踐內容：從2013年4月6日開始，每周1次，連續12周。每組護生首次實踐需完成“養老機構老年慢性病患者護理評估表”，在教師指導下，開展小組討論，確認服務對象的護理問題/護理診斷，制定護理計劃；其余每次則需按照上次制定的護理計劃進行實施與評價，并完成“隨訪表”，在教師指導下，再次確認護理問題/護理診斷，制定護理計劃，如此不斷循環。最后一次實踐每2組互換服務對象以《養老機構老年慢性病患者護理評估表》完成終末評估。
2.評價方法。評價內容：目前，國內學者對于護生健康評估能力的評價尚沒有統一標準。一般認為應從健康評估理論、問診能力、溝通能力、護理體檢能力、閱讀及分析相關檢查報告的能力、病歷書寫能力等方面進行評價[3，4]。結合養老機構的特點，本研究從問診能力（含溝通能力）、護理評估記錄書寫及診斷思維能力兩方面擬定訪談問題，探討社會實踐對護理本科生健康評估能力的影響。問題包括：（1）社會實踐前后，您與老人的交流與溝通能力有無改變？改變表現在哪些方面？（2）社會實踐前后，您對資料的分析歸納、作出護理診斷能力有無改變？改變表現在哪些方面？（3）社會實踐前后，您書寫護理診斷的準確性有無改變？改變表現在哪些方面？（4）社會實踐前后，您的護理評估記錄書寫的質量有無改善？改善表現在哪些方面？（5）參與此次社會實踐活動，您的收獲有哪些？（6）您在為老人服務的過程中存在的問題或障礙有哪些？（7）您對這項活動的建議？每組學生的訪談時間約為20分鐘，訪談前說明目的，在征得學生的同意后現場錄音。在訪談過程中，要認真傾聽談話內容，并仔細觀察他們的情緒變化，對有疑問的內容進行澄清和確認。反復聽取錄音資料，將資料整理成文字，通過編碼、分類和提煉主題的方法對資料進行分析。
二、結果
（一）溝通能力
1.準備工作。多數學生表示，會在每次實踐開始前做部分準備工作。如G5說：“平時到臨床見習，我們五六個學生問一個患者，自己也不用做太多準備，反正總有人會問；這次活動就我們兩個人，再也不能依賴別人了，為了不尷尬，我們會提前把各自要問的問題分配好?！盙6說：“第一次評估是像以前那樣按照評估表逐條去問，結果發現老人好像聽不懂，有一次還鬧了笑話，我們這才意識到問題的問法過于書面化。后來，我們兩個會提前交流一些問題的問法。”G8說：“我們在給老人做糖尿病健康教育時，前幾次只是講一些知識，她好像聽不懂，也不感興趣，后來的內容比如糖尿病足，我們就提前在網上找了相關圖片，用手機給她看，效果好多了?！?/p>
2.溝通技巧。多數學生表示，隨著實踐的深入，會有意識地使用問診及溝通的技巧，溝通效果也有了很大改善。G1說：“我們組的老人特別喜歡我們來，每次我們來了就會給我們講好多他以前的事，這樣就影響我們做正事（評估）了。后來，我們就漸漸能把握把他‘拉’回來的時機了，他想說的也說了，我們想問的也問了?！盙3說：“開始時我們經常會一次問好幾個問題，我們組的老人耳朵背，她總是‘挑’著回答，有的問題就漏掉了。我們意識到自己的提問方式需要改變，在那之后每次就問一個問題，問的時候聲音大點，她回答起來幾乎都沒問題了。”G13說：“剛開始的時候，我們是按照評估表逐條來問，后來發現有的問題具有相關性，我們就把相關的問題組合了一下，放在一起問了。這樣既節約了時間，也沒出現相似問題重復問的情況了?！?/p>
（二）護理診斷
1.評估意識。訪談中有3組學生表示，評估意識得到了強化。G2、G11說：“以前我們也經常來養老院進行志愿服務活動，當時的服務內容帶有隨機性和盲目性。這次來機構，每次都是先評估后服務，這使得我們的護理措施更有針對性了?！盙8說：“以前來機構，我們能為老人做的只有剪指甲、洗頭等這些基礎護理工作；這次通過評估老人的情況，我們為他們講解了需要的健康知識，受到了老人的歡迎?！?/p>
2.擬定護理診斷的能力。多數學生表示，通過實踐，擬定護理診斷的能力有了顯著提高。G10：“之前在收集到的資料中很難發現問題所在，摸不著頭緒，通過訓練和老師的精心指導，發現問題的能力明顯提高?！盙4：“能按照老師給的思路來分析護理問題，提護理診斷時的邏輯思維明顯增強，提出的護理診斷更加全面準確?！盙16：“理論課學習時側重于確定護理診斷的名稱，現在對于相關因素的確定感覺容易了很多。”G7：“以前寫護理診斷會出現自編自造的情況，現在會有意識的查找資料，在護理診斷手冊中查找、分析與資料相符的護理診斷。”G9：“之前隨口能說出的護理診斷名稱也就五六個，現在掌握的護理診斷數量增加了許多?！?/p>
3.護理記錄書寫。多數學生表示，護理評估記錄的書寫能力有了明顯提高。G16：“現在每次碰到陽性資料都會進一步詢問相關原因，把原因補充到護理評估記錄里，這樣有利于確定護理診斷的相關因素?！盙14：“前幾次上交的護理評估記錄總有漏項，老師在群里指出問題之后就注意多了，每次書寫完成后，我們會兩人核對、避免漏項?！盙15：“以前寫見習報告時不會注意護理診斷的先后順序，這次活動時，老師要求我們排序，并且講了排序的技巧，漸漸地我們能很容易地完成診斷排序了”。
（三）責任感
多數學生表示，養老機構社會實踐使自身的責任感明顯加強。G1說：“以前臨床見習時沒有固定的見習對象，這次活動固定服務對象，無形中就把自己和老人聯系在一起，會給予他更多的關注?！盙14說：“固定服務對象使我們體會到了自己的價值，有被別人需要的感覺，對這項活動的重視程度增加了”。G13說：“以前臨床見習時就是覺得自己是學生只是學習，此次活動中感到自己更像是‘主人翁’，我們組的老人骨折一直臥床，感覺他真的很需要別人的關心，我們就想著多為他做點事，讓他舒適一些?！盙10說：“此次活動的持續時間長，我們每個人都得到了很好的鍛煉，自由發揮的余地也大，更能激發我們自己的主觀能動性?！?/p>
（四）無助與困惑
有部分學生表達了自己的無助與困惑。G3：“我們想看看這些老人的病歷資料，但科室的護士老師拒絕了我們的要求?！盙12：“老師現場指導次數少，小組討論的次數應當再增加一些，希望老師能多提供幾次指導與講解。”G9：“我們每次都是按照護理診斷來制定下一次的護理計劃，可一些計劃難以真正落實。”G16：“在服務過程中由于自身的知識、能力有限，護士老師為了避免產生不良后果，有的具體操作不太放手讓我們去做?！盙7：“雖然已經學過健康教育了，但做的時候還是不知道該如何選擇方法，只是講了健康知識?！?/p>
三、討論
（一）養老機構社會實踐有助于培養護生的問診及溝通能力
問診是收集健康資料的主要手段。正確的問診方法和良好的問診技巧是確保健康資料完整與準確的關鍵，是做出正確護理診斷的基礎，更是建立良好的護患關系的重要時機。因而，問診能力不僅對于護生健康評估能力的培養具有重要意義，而且還是其良好的職業素養的重要體現。健康評估課程中，問診實踐能力的培養途徑是臨床見習和實驗室角色扮演。臨床見習時，很多情況都是多名護生見習一位患者，護生的見習機會缺乏，在加之很多患者不能很好地配合，更加縮短了護生的見習時間，導致護生的問診能力不能得到有效地訓練。實驗室角色扮演時，大部分學生由于缺乏疾病經歷及尚未開始專業課的學習，對疾病的知識知之甚少，只能從形式上訓練問診能力。養老機構社會實踐已隨訪方式進行，使護生直面真實的患者，隨訪時間較長；并采取結對、責任到人的原則，護生有了責任感，大大提高了護生的參與積極性，同時也增加了護生的實踐機會。在反復訓練及教師的指導下，護生的問診能力與溝通能力得到了充分地鍛煉。因而，養老機構社會實踐有助于培養護生的問診及溝通能力，與傳統健康評估實踐教學可實現優勢互補。
（二）養老機構社會實踐有利于培養護理本科生的整體護理評估思維
《健康評估》（第3版）指出，課程目標在于培養護生“以與醫療診斷不同的整體護理評估思維模式”確認患者的護理診斷/護理問題能力[1]。整體護理評估思維是在整體護理理念基礎上形成的診斷性思維，掌握護理程序的應用是其內在要求。目前的臨床見習常局限于某患者一次性健康資料的收集、整理和診斷，這使得評估、診斷與計劃、實施、評價割裂開來；同時在前期課程中也未設計連續的護理程序應用實踐的環節，這些均不利于護生整體護理理念的建立。此外，見習報告常以小組作業形式提交、教師的評價反饋往往滯后，且缺乏師生面對面的交流與討論，難以達到有效訓練診斷性思維的目的。本研究中，養老機構社會實踐以護理程序為指導，護生體驗了“動態的”、“連續的”、“整體的”護理服務。隨著實踐的深入，護生改變了以往來機構時“隨意、無準備”情況，形成了“根據評估及診斷結果，實施護理計劃”的習慣，很好地強化了評估意識。確定護理診斷是護生學習的薄弱環節，實踐中采取了“組內討論確定初步的護理診斷教師指導下進行小組間研討教師點評小結”的步驟進行。研討型教學在這一環節的應用，強化了護生對于護理診斷基礎知識的掌握，培養了護理本科生的診斷性思維能力和自主學習能力。
（三）養老機構社會實踐培養護生健康評估能力需要更多的外部支持
為促進機構實踐培養護生健康評估能力的長效發展，需要提供以下外部支持：對外，高等醫學院校應當將養老機構創建為實踐教學的重要場所，這是醫學生社會實踐得以長期開展的堅實基礎[5]。在此前提下，雙方加強協調溝通，有助于解決學生在機構實踐中遇到的問題，提升其成就感。對內，高等醫學院校需要進行社會實踐課程化改革及師資支持。在2015年開始的新一輪實踐中，我系的做法是：《養老院護理實踐》寫入了2013版護理本科人才培養方案，安排學生（2013級護本生）在三年級開學前進行為期兩周的機構集中實踐活動，完成后可獲得1學分，這樣可使社會實踐規范化，解決了與專業課銜接的問題。本學期起，將機構作為健康評估課程的第二課堂，指導學生（2013級護本生）完成與課程理論教學同步的2個月的實踐活動，作業及參與情況計入課程平時成績。教師的指導對學生健康評估能力的提高至關重要。目前開展的第二輪機構實踐中，我系已將護理專業學位研究生納入了實踐教學師資，同時通過師生互動平臺――QQ群、微信群，實現了師生實時互動，這有助于在師資緊缺的情況下及時解決學生在實踐中面臨的問題。
參考文獻：
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1中醫護理診斷的意義
1．1增強護理人員的自主性和責任心中醫臨床長期以來醫護不分，護理人員只是遵照醫囑進行被動性護理工作，中醫護理診斷的確立，可使護理人員針對護理問題主動制定切實可行的護理方案，增強護理的自主性和責任性。雖然在診斷的理論上醫護分開，但在解除病痛、恢復健康的實際問題上殊途同歸，產生相輔相成的作用。
1．2突出了辨證護理及整體護理的原則中醫護理診斷揭示了病人產生該問題的病因病機。其病因常涉及到生理、心理、社會、家庭等多個方面的問題，分析病機則能把握機體整體的反應狀態，從而增強護理人員在護理過程中的整體觀念和辨證觀念。
1．3有利于發揮護理人員的主觀能動性中醫護理診斷的概念，指出了護理診斷包括對病人潛在的健康問題的提出，這有利于護理人員針對潛在的問題采取主動性護理措施，做到防患于未然，促使病情向好的方向轉化。
1．4有利于護理教育、科研工作的開展護理診斷的規范化、系統化，既有利于教員有條理、按系統的教授課程，又便于學員從中醫護理學理、法、方、術的系統理論結構來全面理解和掌握中醫護理學知識。中醫護理診斷標準化、規范化的開展，將有利于臨床科技資料和信息的儲存、整理、分析、提取和交流，有利于中醫護理科研工作的開展。
1．5促進中醫護理學理論體系的完善中醫護理學作為一門獨立的學科分支，應有其獨特的服務范疇，知識體系，科研內容和理論基礎。中醫護理診斷的規范化，將促進中醫護理學理論體系的完善和發展，以便與現代科學接軌、滲透和移植。
2中醫護理診斷的內容
每個具有診斷意義的命題都應具有4個內容或組成部分，即名稱、定義、診斷依據及原因和證候類型。
2．1名稱是對病人護理問題的概括性描述，這
些問題包括以下幾點。
2．1．1現有的，或稱存在的，是指病人當時所呈現的行為反應。
2．1．2潛在的，是指有促發因素存在的，若不加以預防和處理，護理問題就一定會發生。
2．1．3可能性，是指護理問題是否存在還不能肯定，尚須進一步收集資料予以證實或排除。
2．2定義是對名稱的一種清晰的、正確的表達，并以此與其他診斷相鑒別。如焦慮、恐懼都屬情志的改變，但焦慮的定義為模糊的不適感，其來源對個人來說通常是非特異的和不可知的。而恐懼的定義則為由于一種被認為是危險的明確來源所引起的懼怕感。
2．3診斷依據是指有此診斷的病人所具有的一組證候，有關病史和檢查結論是作出診斷的依據。這些有關資料可以是主觀的，也可以是客觀的，并且各種根據對診斷的意義也不同，按其重要性，臨床常分為主要依據和次要依據。前者證實一個特定診斷所必須存在的證候及資料，后者是指可能出現的證候或資料。
2．4原因及證型原因是指引發護理問題的諸多因素，包括生理、心理、環境和社會因素等。證型是指疾病引起的，決定護理問題性質的病變反應狀態，這些證型都具有一定的判斷標準。
3中醫護理診斷與醫療診斷的區別
護理診斷和醫療診斷無論在概念的內涵和內容實質上都是不同的。醫療診斷表示疾病的病理變化，包括與其病理變化相應的癥狀、體征和實驗檢查，它是通過醫療手段來解決問題。護理診斷表示病人由于疾病影響所存在的或潛在的行為反應。這些常表現為病人的生活能力和人際交往及應付環境的能力不佳或喪失，這些問題是需要用護理手段來解決的，它們的區別在以下4個方面。
3．1護理診斷是在病人日常活動及生活中的反映和影響而產生的健康問題，而醫療是用一個確切的名稱來說明其癥狀及病理變化。
3．2一種病常有數個護理診斷，它可以隨病情變化而變化；而醫療診斷是一種病理變化，一旦確診不會改變。
3．3護理診斷是用護理手段來解決，而醫療診斷是用醫療手段來解決。例如：患腸癰需要手術的病人，醫療診斷：腸癰、膿潰期。護理診斷：善驚，心膽氣虛，恐懼手術，脘腹脹滿，術后腑氣不通所致：生活能力低下，術后氣血不調，經脈不利。
1.1護理個案編寫
護理個案為學生的整體護理實踐提供資料，以彌補教材的不足。學生根據資料進行護理評估，提出護理/問題，并制定相應護理措施。所以個案編寫一定要突出護理專業特色，避免直接摘抄醫療病例。我們按“簡要病史―醫療診斷―護理體檢”的順序編寫，將體現病人健康問題的相應表現反映在護理體檢內容中，學生可根據護理個案進行評估、診斷、計劃等護理程序訓練。結合外科護理教學，我們編寫了多例個案。如顱腦損傷護理個案：，男性，35歲，4小時前從高處跌下，來院急診。診斷為“顱底骨折，腦脊液外漏，腦挫裂傷待排”，收住入院。護理體檢：患者神志不清，GCS評分7分，雙側瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍。右耳流出淡血性液體，量不多。呼吸淺促，喉頭有痰鳴音。腹軟，肢體被動活動無異常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。
1.2護理個案教學
教學之初個案教學應以課堂教學為主，待學生熟練后則可作為課后自學練習。教學內容為評估、診斷、計劃，其余部分待臨床實習時學習、提高。
1.2.1護理評估
投影打出個案，教師結合個案中護理體檢資料，介紹評估時資料來源，護理體檢內容，啟發學生分析個案中護理體檢資料，指導學生按臨床廣泛應用的MargoryGordon的11個功能性健康形態分類[3]，然后與正常健康形態比較，整理出有改變的部分，這些改變可能就是護理診斷/問題的依據。如上述個案中可找出如下改變：（1）神志不清，GCS1評分7分；（2）呼吸淺促，喉頭有痰鳴音，兩肺有少量水泡音，R22次/分；（3）右耳流出淡血性液體，量不多；（4）BP130/70mmHg，P60次/分。學習護理評估時，教師應強調從整體護理思想出發，所收集的資料不僅涉及病人身體狀況，還應包括心理、社會、文化、經濟等方面。
1.2.2護理診斷/問題
教學時首先必須使學生明確護理診斷/問題定義，避免與醫療診斷混淆。護理診斷是關于個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應由護士負責的[4]。而醫療診斷則是用一個名稱說明一個疾病或病理改變，以便確定治療措施。
如上述個案中“病人神志不清，GCS評分7分”是機體對顱內壓增高引起的腦缺氧的反應，而不能據此診斷為“顱內壓增高”。根據個案資料，學生討論后認為該患者可能存在如下護理診斷/問題：（1）腦組織灌注異常，與腦挫裂傷、顱內壓增高有關；（2）清理呼吸道無效，與病人意識喪失有關；（3）有感染的危險，與腦脊液外漏有關。作出護理診斷/問題后應進行檢查：（1）陳述是否符合PES或PE公式[4]；（2）護理措施對此是否有效。檢查可使學生提高護理診斷的準確性。
1.2.3預期目標
目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為等的改變。如上述護理診斷/問題（2）的目標是：“24小時后病人無痰鳴音，血氣分析正常?！敝贫繕藭r應注意：目標的主語是病人而不是護士；目標應是護理范疇內的，可以通過護理措施達到的；目標應具有現實性、可行性。
1.2.4護理措施
護理措施是指幫助病人達到預期目標的護士行為，是確立護理診斷/問題與目標后護士行為的具體指導方案。我們將護理措施歸納為評估、治療、教育三方面，指導學生圍繞護理診斷/問題、相關因素、預期目標采用一看、二做、三說的步驟制定護理措施。如上述護理診斷/問題（3）的護理措施是：一看，觀察生命體征、流出腦脊液量、顏色、性質q4h；二做，保持頭高右側臥位；清潔右耳道口q4h，禁止堵塞、沖洗耳道；按醫囑使用抗生素；三說，解釋避免用力咳嗽、排便的意義。制定護理措施時應考慮到具體性、指導性，這樣不僅有利于病人，也使其他護士護理同一病人時有據可循。
二、效果
外科護理學教學前，我們對99級護理班106名學生作了護理程序知識的測試，能初步對護理個案按照護理程序模式進行評估、診斷、計劃的占40%，而診斷、計劃均較合理的僅占9%，存在許多諸如護理診斷/問題與醫療診斷混淆、預期目標不清、治療措施與護理措施不分的問題。外科護理學理論教學結束時，我們再次對學生進行了測試，90%以上的學生能按護理程序模式思考，診斷、計劃均較合理的占60%，學生普遍反應護理個案能強化以人為中心的整體護理意識。
三、討論
3.1個案練習能培養學生專業化的思維方式，使學生習慣于按護理程序模式進行護理迄今為止，我國的護理教育仍較重視醫學知識、疾病的生理病理改變、?？谱o理的培養，而缺乏對人的整體性教育，使護士專業學生護理程序知識膚淺，因而，在其畢業后很難真正做到對病人實施整體護理。個案研究是對一個病人的健康問題進行全面分析，通過護理個案可進行護理程序分解式的教學，在收集評估資料、確定護理診斷/問題、提出預期目標、制定護理措施等步驟的運用中給以具體生動的指導。同時結合教學過程中可能發生的問題，如護理診斷/問題要領模糊或錯誤、護理目標和措施分不清、護理措施和相關因素背離等，進行剖析和講解。通過個案練習，使學生逐步明確護士要為病人解決健康問題，不是單純掌握好護理技術操作就行了，接觸和評估病人比純粹的護理技術更重要。護士應考慮如何及時發現病人的健康問題，用什么方法去解決問題，解決問題的結果如何，這樣才是真正運用護理程序對病人實施整體護理。
3.2個案練習有利于學生批判性思維能力的培養
受多年應試教育的影響，目前學生對知識死記硬背的多，理解得不夠深刻，學得不活，影響了思維發展和知識的遷移。護士只有具備了良好的批判性思維能力，才能在臨床護理中及時地發現病人的問題，并因人而異地解決問題。我們在外科護理個案教學中，采用問題教學法、回顧討論法等新型教學方法，通過暗示、引導、點撥的手段，使學生感悟護理個案分析中所需要的護理知識，舉一反三，鼓勵想像。
（一）護理個案編寫
護理個案為學生整體護理實踐提供資料，以彌補教材的不足。學生根據資料進行護理評估，提出護理問題，并制定相應護理措施。所以個案編寫一定要突出護理專業特色，避免直接摘抄醫療案例。我們按“簡要病史―醫療診斷―護理體檢”的順序編寫，將體現病人健康問題的相應表現反映在護理體檢內容中，學生可根據護理個案進行評估、診斷、計劃等護理程序訓練。結合外科護理教學，我們編寫了多例個案，如顱腦損傷護理個案：男性，35歲，4小時前從高處跌下，來院急診。診斷為“顱底骨折，腦脊液外漏，腦挫裂傷待排”，收住入院。護理體檢：患者神志不清，GCS平分7分，雙側瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍。右耳流出淡血性液體，量不多。呼吸淺促，喉頭有痰鳴音。腹軟，肢體被動活動無異常。BP130/70mmHg，P60次/分，R22次/分，T37.5℃。
（二）護理個案教學
教學之初個案教學應以課堂教學為主，待學生熟練后則可作為課后自學練習，教學內容為評估、診斷、計劃，其余部分待臨床實習時學習、提高。
1.護理評估
投影打出個案，教師結合個案中護理體檢資料，介紹評估時資料來源、護理體檢內容，啟發學生分析個案中護理體檢資料，指導學生按臨床廣泛應用的Margory Gordon的11個功能性健康形態分類，然后與正常健康形態比較，整理出有改變的部分，這些改變可能就是護理診斷/問題的依據。如上述個案中，可找出如下改變：（1）神志不清，GCS1評分7;（2）呼吸淺促，喉頭有痰鳴音，兩肺有少量水泡音，R22次/分;（3）右耳流出淡血性液體，量不多;（4）BP130/70mmHg，P60次/分。學習護理評估時，教師應強調從整體護理思想出發，收集的資料不僅涉及病人身體狀況，還應包括心理、社會、文化、經濟等方面。
2.護理診斷/問題
教學時，首先必須使學生明確護理診斷/問題定義，避免與醫療診斷混淆。護理診斷是關于個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反映的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果應是由護士負責的，而醫療診斷則是用一個名稱說明一個疾病或病理改變，以便確定治療措施。
如上述個案中“病人神志不清，GCS評分7分”是機體對顱內壓增高引起的腦缺氧的反應，不能據此診斷為“顱內壓增高”。根據個案資料，學生討論后認為該患者可能存在如下護理診斷/問題：（1）腦組織灌注異常，與腦挫裂傷、顱內壓增高有關;（2）清理呼吸道無效，與病人意識喪失有關;（3）有感染的危險，與腦脊液外漏有關。做出護理診斷/問題后應進行檢查：（1）陳述是否符合PES或PE公式;（2）護理措施對此是否有效。檢查可使學生提高護理診斷的準確性。
3.預期目標
目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為等的改變。如上述護理診斷/問題（2）的目標是：“24小時后病人無痰鳴音，血氣分析正常?！敝贫繕藭r應注意：目標的主語是病人而不是護士;目標應是護理范疇內的，是可以通過護理措施達到的;目標應具有實現性、可行性。
4.護理措施
護理措施指幫助病人實現預期目標的護士行為，是確立護理診斷＼問題與目標后護士行為的具體指導。我們將護理措施歸納為評估、治療、教育三方面，指導學生圍繞護理診斷＼問題、相關因素、預期目標采用一看、二做、三說的步驟制定護理措施。如上述護理診斷＼問題（3）的護理措施是：一看，觀察生命體征、流出腦脊液量、顏色、性質q4h;二做，禁止堵塞、沖洗耳道;按醫囑使用抗生素;三說，解釋避免用力咳嗽、排便的意義。制定護理措施時應考慮到具體性、指導性，不僅有利于病人，還使護士護理同一病人時有據可循。
二、效果
外科護理學教學前，我們對99級護理班106名學生做了護理程序知識測試，能初步對護理個案按照護理程序模式進行評估、診斷、計劃，診斷、計劃均較合理的僅占9%，存在許多諸如護理診斷＼問題與醫療診斷混淆、預期目標不清、治療措施與護理措施不分的問題。外科護理學理論教學結束時，我們再次對學生進行了測試，90%以上的學生能按護理程序模式思考，診斷、計劃均較合理的占60%，學生普遍反映護理個案能強化以人為中心的整體護理意識。
三、討論
（一）個案練習能培養學生專業化的思維方式，使學生習慣于按護理程序模式進行護理。迄今為止，我國護理教育仍較重視醫學知識、疾病的生理病理改變、?？谱o理的培養，而缺乏對人的整體性教育，使護士專業學生護理程序知識膚淺，因而，在其畢業后很難真正做到對病人實施整體護理。
個案研究是對一個病人的健康問題進行全面分析，通過護理個案，可以進行護理程序分解式教學，在收集評估資料、確定護理診斷＼問題、提出預期目標、制定護理措施等步驟的運用中給以具體生動的指導。同時結合教學過程中可能發生的問題，如護理診斷＼問題要領模糊或錯誤、護理目標和措施分不清、護理措施和相關因素背離等，進行剖析和講解。通過個案練習，學生逐步明確護士要為病人解決健康問題，不是單純掌握好護理技術操作就行了，接觸和評估病人比純粹的護理技術更重要。護士應考慮如何及時發現病人的健康問題，用什么方法解決問題，解決問題的結果如何，這樣才是真正運用護理程序對病人實施整體護理。
護理評估的過程中需要收集資料，而資料的來源可以通過病人本身或者病人的家屬及對病人有重要影響的人而獲得。病人及其家屬是護士直接接觸的對象，所以護士在進行評估的同時就可以對病人及其家屬進行相關知識的健康宣教。護理評估中收集資料的方法有觀察法，交談法和體檢法三種最常用的方法。例如通過觀察法，護士可以了解到護理對象的呼吸情況，有助于病情的診斷，與此同時，護士應該告訴病人及其陪同人員正常人的呼吸頻率是16～18次／分，如果過快或過慢均不正常；又如，通過交談法，護士可以了解護理對象的日常生活習慣，如吸煙、飲酒等，這時護士應該告訴病人及其陪同人員有關吸煙、飲酒的不良影響；如吸煙與肺癌的關系，飲酒與肝炎的關系等。通過健康教育可以促使人們養成良好的習慣。如果對護理對象進行體檢時如測量血壓，這時護士可以一邊為護理對象測量血壓，一邊對其進行健康指導，如護士告訴病人高血壓的診斷標準是收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，以及引起高血壓的病因和誘因與遺傳、飲食、精神應激和肥胖等都有關。綜上所述，護士在進行護理程序的第一步，即護理評估的過程中通過對護理對象的觀察、溝通和交流等就可以對其進行健康教育。使護理對象對與疾病相關的知識有一個初步的認識，在這個過程中，護士不僅可以得到更詳細的資料，而且還可以滿足護理對象對醫學常識的需求。同時，還可以使護理對象更加信任護理人員。
護理診斷與健康教育
護理診斷是護士運用評判性思維分析和綜合護理評估資料，從而確定健康問題的過程。一個完整的護理診斷是由診斷名稱、原因和診斷依據三個部分組成。護士在下護理診斷的過程中通過對護理對象敘述與疾病相關的原因來進行健康宣教。如，護理問題“母乳喂養無效”的原因有：①充盈；②缺乏母乳喂養的知識和經驗等。同時，還可以對解決相關原因進行指導，如對原因①可以教導護理對象在喂乳前按摩或熱敷，對原因②可指導護理對象根據嬰兒的需要喂乳和喂乳是嬰兒的臥姿，以及如何肯定嬰兒在吸吮和吞咽。另外，在護士運用評判性思維和分析資料后，初步確定問題后，護士應首先讓病人確認其自身的健康問題，并引導病人敘述相關疾病的認識和看法。如病人有吸煙史，可以引導病人自己述說吸煙對人體健康的危害性，護士可對其做相關的補充，這樣通過病人自己參與到疾病和健康相關的討論，可以更好地進行健康教育，從而使護理對象養成良好的生活習慣從而提高生活質量。
護理計劃與健康教育
護理計劃是系統的制定護理方法和過程，其目的是要確定病人的護理重點，以及護士將要實施的護理措施。而健康教育也是一個有系統，有計劃的活動。因此，護士在制訂護理計劃的時候應該同時制訂健康教育的內容，措施和方法等。因為健康宣教及時合理，可以使護理對象在治療時積極主動的配合，有利于護理目標的實現。如，對高血壓病人的護理計劃是使病人的血壓維持在正常的范圍之內，那么就應該對病人進行與高血壓病因、飲食，以及正確吃藥等方面進行健康指導，這樣有利于高血壓病人在病程中與醫護人員緊密配合而提高病人的依從性，既有利于病人的恢復，又有利于護理目標的實現。x
護理評估與健康教育
護理評估的過程中需要收集資料，而資料的來源可以通過病人本身或者病人的家屬及對病人有重要影響的人而獲得。病人及其家屬是護士直接接觸的對象，所以護士在進行評估的同時就可以對病人及其家屬進行相關知識的健康宣教。護理評估中收集資料的方法有觀察法，交談法和體檢法三種最常用的方法。例如通過觀察法，護士可以了解到護理對象的呼吸情況，有助于病情的診斷，與此同時，護士應該告訴病人及其陪同人員正常人的呼吸頻率是16～18次／分，如果過快或過慢均不正常；又如，通過交談法，護士可以了解護理對象的日常生活習慣，如吸煙、飲酒等，這時護士應該告訴病人及其陪同人員有關吸煙、飲酒的不良影響；如吸煙與肺癌的關系，飲酒與肝炎的關系等。通過健康教育可以促使人們養成良好的習慣。如果對護理對象進行體檢時如測量血壓，這時護士可以一邊為護理對象測量血壓，一邊對其進行健康指導，如護士告訴病人高血壓的診斷標準是收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，以及引起高血壓的病因和誘因與遺傳、飲食、精神應激和肥胖等都有關。綜上所述，護士在進行護理程序的第一步，即護理評估的過程中通過對護理對象的觀察、溝通和交流等就可以對其進行健康教育。使護理對象對與疾病相關的知識有一個初步的認識，在這個過程中，護士不僅可以得到更詳細的資料，而且還可以滿足護理對象對醫學常識的需求。同時，還可以使護理對象更加信任護理人員。
護理診斷與健康教育
護理診斷是護士運用評判性思維分析和綜合護理評估資料，從而確定健康問題的過程。一個完整的護理診斷是由診斷名稱、原因和診斷依據三個部分組成。護士在下護理診斷的過程中通過對護理對象敘述與疾病相關的原因來進行健康宣教。如，護理問題“母乳喂養無效”的原因有：①充盈；②缺乏母乳喂養的知識和經驗等。同時，還可以對解決相關原因進行指導，如對原因①可以教導護理對象在喂乳前按摩或熱敷，對原因②可指導護理對象根據嬰兒的需要喂乳和喂乳是嬰兒的臥姿，以及如何肯定嬰兒在吸吮和吞咽。另外，在護士運用評判性思維和分析資料后，初步確定問題后，護士應首先讓病人確認其自身的健康問題，并引導病人敘述相關疾病的認識和看法。如病人有吸煙史，可以引導病人自己述說吸煙對人體健康的危害性，護士可對其做相關的補充，這樣通過病人自己參與到疾病和健康相關的討論，可以更好地進行健康教育，從而使護理對象養成良好的生活習慣從而提高生活質量。
護理計劃與健康教育
護理計劃是系統的制定護理方法和過程，其目的是要確定病人的護理重點，以及護士將要實施的護理措施。而健康教育也是一個有系統，有計劃的活動。因此，護士在制訂護理計劃的時候應該同時制訂健康教育的內容，措施和方法等。因為健康宣教及時合理，可以使護理對象在治療時積極主動的配合，有利于護理目標的實現。如，對高血壓病人的護理計劃是使病人的血壓維持在正常的范圍之內，那么就應該對病人進行與高血壓病因、飲食，以及正確吃藥等方面進行健康指導，這樣有利于高血壓病人在病程中與醫護人員緊密配合而提高病人的依從性，既有利于病人的恢復，又有利于護理目標的實現。
實施與健康教育
實施即護理措施，是對護理對象存在的護理問題進行干預的手段。在實施護理措施時更應該注重對病人的健康教育，因為實施過程即是護理操作的過程，護士可以一邊進行操作，一邊進行健康教育。以高血壓為例，護士在操作過程中應該告訴患者控制血壓的重要性和終身治療的必要性；還應教會病人怎樣正確地測量血壓，以及飲食等方面的指導等，當病人服藥時，護士應告訴患者藥物的名稱、劑量、用法和不良反應，以及不良反應的預防和處理措施等方面的知識；同時，還應告訴患者服藥的依從性和維持性的必要性等。這些都可以在進行護理的操作過程中完成。
評價與健康教育
評價是護理程序的最后階段，它是用來評判病人是否達到預期效果或目標是否實現的。而護士對護理對象的健康教育也需要進行評價，以了解護理對象對疾病知識的掌握程度，飲食與營養，以及用藥知識的掌握程度。其評價方法可以讓護理對象將健康教育的內容復述給他人，護士可以對其進行補充，這樣可以使護理對象對健康教育的內容更加深刻，從而使護理對象在以后的日常生活中更加注重其健康宣教的內容，也可使護理對象將相關健康教育的內容敘述給他人，以利于健康知識的普及。
