時間：2023-03-27 16:45:26
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1現有老年護理模式
目前我國城市老年護理大致有居家護理、社區護理及機構護理3種模式。
1.1居家護理
居家護理主要是在老年人的家里由專業的護理人員、親人或者志愿者提供專業的護理服務和日常生活照料。居家護理的優點是符合我國老年人傳統的生活習慣；缺點是起步晚，發展速度慢，覆蓋的人群少，沒有形成完整的制度，不符合專業護理人員的護理習慣，居家護理缺少專業能力，醫療服務也無法得到保障。隨著中國“4+2+1”家庭的逐漸增加，社會競爭激烈化程度的提高，子女的負擔越來越重，獨居老人增多，單一的家庭護理無法滿足老年護理的需要。
1.2社區護理
社區護理是在居家護理的基礎上，以老人所居住的社區為服務實施主體，向老年人提供專業護理和精神文化需要。社區護理是以健康為中心，以社區人群為對象，以促進和維護社區人群健康為目標。社區護理的優點是既尊重老年人的傳統習慣，又能合理利用各方資源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺點是社區老年護理醫療及護理專業人員缺少、服務素養不高；大部分針對孤寡老人養護，服務輻射面積小；老年護理資金缺乏，缺少老年人需要的場所、環境、設施等硬件條件。
1.3機構護理
機構護理是指由政府和社會力量出資建設的養老院、護理院、敬老院等集中養老機構提供的老年護理服務。機構護理的優點是在硬件設置、人員配套、服務項目等方面有較高的優勢。缺點向兩極化發展，由政府投資的福利性養老機構往往存在低端化狀態，盡管人員和設施較為全面，但多數僅僅處于保障性層面。由各類資本投資的私營機構，大多數處于高端消費層面，人員、環境、設施齊全，但收費較高。而且多數老人受傳統觀念影響，不愿意居住在護理機構中，機構護理無法滿足普遍的老年護理需求。
2現有老年護理模式存在的問題
2.1沒有形成整體老年護理體系
居家、社區、機構這3種老年護理模式在現階段基本處于相對獨立狀態，盡管目前居家和社區護理有相互補充的發展趨勢，但實際上社區的護理補充還是存在服務面狹窄、醫療和護理服務無法與老年人實際狀態完全對接的缺點。目前老年護理模式的關鍵缺陷在于，3種護理模式沒有在根本上形成頂層設計、相互補充、資源共享、信息共有的養老體系。最合理的老年護理體系應該是呈金字塔狀：底部為接受上門關心照料的大部分老年人，中部為享受日托服務的中等數量老年人，頂部為進入養老機構的少數老年人。
2.2養-護-醫缺少有效銜接
養-護-醫“三位一體”的老年護理機制沒有有效建立，目前的護理模式的重點基本還在“養”的層面。居家護理的老年人缺少專業護理，醫療基本靠自己去醫院；社區的護理醫療水平和設施有限，不能滿足老人的需要；機構護理中老年醫療護理專業人員不能夠滿足需求。社區和機構在老年人護理時，不能很好地掌握老年人的患病史，護理沒有有效針對性。老年人在家、在社區、在護理機構的醫療和護理沒有一個有效的橋梁進行銜接。
2.3受限于行政體制及制度
目前養老和醫療服務分屬不同的行政部門管理。對老年人護理服務的形式、模式、制度等都各自為政，沒有形成整體的護理體制和制度。在整體老年護理事業上牽扯到諸多相關行政部門，由于各自的職權和利益問題，不能很好地解決老年護理中存在的協調問題，醫療和護理不能有效地銜接到老年護理中去。缺少衛生和醫保系統的參與，老年護理事業不能得到深入發展。
二醫療集團老年護理體系
組建醫療集團是新醫改中公立醫院改革的主要模式之一，醫療集團是將醫療機構進行整合，實施集團化運作。主旨在于優化資源配置，推動區域化醫療服務體系的重構，是新醫改的有效載體。目前主要的醫療集團模式是“3+2+1”模式，即三級醫院為龍頭，縱向聯合二級醫院和社區衛生服務中心。在集團化運作中，醫療集團推進管理一體化、分級診療、雙向轉診、資源共享、學科合作、信息聯網等。在醫療集團模式下，主要從包括護理服務的提供者、護理服務的層次、護理服務的提供方式、護理服務的接受者和護理服務內容5個方面來構建老年護理體系，從而建立起一個無縫銜接、資源共享、方便快捷的老年護理體系。
1護理服務提供者的多元化
醫療集團的老年護理服務由集團各級、各類醫療機構來完成，包括了公益性的公立醫院和民營醫院，還有家庭、個人和各類組織。多元化的老年護理服務提供，體現了政府和市場的分工，在保證公平的時候能夠體現提供服務的效率。
2護理服務的分層次
醫療集團根據老年護理不同階段的特點可分為社區、急性、中期、長期和臨終5個層級。醫療集團結合老年護理的不同階段特點，充分發揮各級醫療機構的功能，實現老年護理的分級護理，分工協作。社區衛生服務中心開展慢性病、康復期的老年人護理。社區衛生服務中心的醫務人員上門為家里患慢性病和康復期的老人，提供康復護理指導，包括營養指導、健康咨詢等和基礎護理技術支持，如換藥、導尿、測血壓、輸液等可在家庭實施的護理技術服務。二級醫療機構利用自身特色開展特色老年護理。三級醫療機構負責老年人的急診急救、老年綜合征、多臟器功能損害，急性期護理，以及心血管、神經系統、內分泌等慢性病的治療效果的評價與指導。民營醫療機構開展個性化老年護理，根據不同需求層次的老年人的需求開展個性化的服務。
3護理服務內容的多樣化
醫療集團的老年護理不僅是針對有生理問題的老年人護理，還開展健康教育與咨詢、心理疏導等預防和指導性護理。老年人可以根據自身的實際需要和條件，選擇不同的護理服務內容和護理方式。
4護理服務提供方式的可選擇性
老年護理不一定在醫療機構內，也可以在家和在社區進行，還可以通過網絡和電話進行咨詢。醫療集團的居家護理主要是通過“3+X”健康團隊來完成，實現網格化管理。機構護理主要是老年人在護理機構、養老院和醫院的老年科來完成。
5護理服務接收者全覆蓋
醫療機構的老年護理基本上實現了集團內的全覆蓋，在集團內只要是有護理需要的老年人，都能夠享受到自己所需要的老年護理服務。對行動不便又不愿意離開家的由志愿者團隊來護理，對想要個性化老年護理的，有老年護理院來滿足需要。
三完善醫療集團老年護理體系的建議
1健全老年護理機制
各級政府部門要將構建老年護理服務體系作為應對人口老齡化的重要舉措，建立長效的老年護理服務機制。首先，要完善老年護理法律法規，老年護理服務的健康運行需要相關的制度和法律法規的支持，要在《老年人權益保障法》的基礎上，盡快出臺與老年護理有關的法律法規，確保老年護理有序開展。其次，要增加老年護理的財政預算，建立起老年護理的整體預算制度，包括基礎設施建設投資、機構運行經費補貼、困難老人服務補貼等。第三，要堅持老年護理公益性的發展方向，由政府主導、社會各方參與，大力開展老年護理服務項目。
2建立老年護理資源整合體系
以科學配置、合理共享、有效流動的原則對現有的老年護理體系進行資源整合。針對不同區域的衛生服務中心現狀，在集團內進行資源合理配置。第一，統籌醫療設施資源的配置及共享，在醫療集團化運作下，在集團區域內實現醫療設施資源的合理配置與共享，過剩設備資源實現平行或下行釋放。第二，人力資源共享，針對社區衛生服務中心醫療護理人員專業化程度參差不齊的狀況，三級醫院及二級醫院對社區衛生服務提供人力資源共享。將醫療專家及護理人員進社區制度化。推行社區衛生服務中心專家坐診；推進健康服務進家庭，讓醫生護士參與到社區服務團隊中；推進集團內會診制度，建立會診中心。這些措施極大地推動了社區醫療衛生服務水平的提高，使社區老年護理服務向優質化發展。第三，實行分級服務、雙向流動，根據老年人護理及醫療需求的不同程度，在醫療集團內實行分級服務。三級醫院、二級醫院及社區提供階梯化服務，同時針對老年人不同階段的身體狀況，實現向下及向上的服務轉移，保證老年人能得到最適合的醫療護理服務。
3擴充專業人力資源隊伍
推動我國養老事業的發展，彌補我國老年護理人才的缺口，必須重視當前養老機構從業人才隊伍的挖掘和培養。培養一批專業的老年護理服務隊伍。由醫療集團選派老年病醫護專業人員對社區衛生服務中心人員進行相關培訓。除了專業培訓外，強化繼續教育，促使從業人員更具專業化。同時，加大向社會進行老年護理人員招聘力度，按集團內人事聘任辦法給予相應編制及待遇，充實到老年護理工作中去。
4構建老年護理信息化體系
作為醫療服務機構管理中的重要組成部分，護理管理文化具有以下3個特點：①親情文化。護理文化要求護理工作者熱情地為各類患者服務，做到理解患者、尊重患者和體貼患者，最終用真情贏得患者的贊譽。②實踐文化。護理文化始終貫穿并滲透于整個護理服務過程中，更注重人的價值、心理和服務質量，護理工作者應積極研究患者的不同需求，并求得患者在心理和文化上的認同和支持，從而提供優質的服務。③管理文化。護理文化在不斷從“以患者醫療為中心”向“以患者健康為中心”轉變，它要求多部門、多范疇的各類人員密切配合，突出服務的整體協調性，從而為患者的健康保駕護航。
2改進醫療護理管理工作的途徑
2.1樹立“以人為本”的護理管理理念理念是行動指南，是行動的核心價值。在護理管理工作中，要使護理工作者切實樹立起“以人為本”的服務理念，遵循“以患者為中心”的服務宗旨，積極為患者提供優質的服務。“以患者為中心”即護理工作者要處處為患者著想，切實尊重患者的權利，一切以患者的需求為出發點，以患者滿意為目標，為患者提供舒適、安全的人性化服務。比如，在對傳染科患者進行護理服務時，應更加維護患者的人格尊嚴和個人隱私，幫助他們打消諱疾忌醫的顧慮，爭取患者的協助配合，努力實現治療效果最優化。
2.2提高護理工作者的職業道德素質護理管理工作的主體是護理工作者，要想建設護理管理文化，就必須積極提高護理工作者的職業道德素質，要求他們在護理工作中充分體現以關愛和尊重為核心的人道主義精神。護理工作者的職業道德素質表現在熱愛護理事業、忠于患者和全心全意為患者服務上。因此，要不斷地舉辦培訓、開展講座和舉行演講比賽、讀書、征文等活動，對護理工作者進行職業道德教育，使他們養成愛崗敬業、樂于奉獻的良好職業道德。同時，還要積極制訂和實施相應的約束機制、考評機制。
2.3不斷提高護理工作者的基本技能夯實護理工作者的基本職業技能，對護理管理工作至關重要，這是因為護理工作者是護理管理工作的主體，每個護理工作者都是一個為患者服務的平臺，代表著和諧的形象。因此，要不斷提高護理技能，努力為患者提供最人性化的服務。要想不斷提高護理技能，一方面要規范護理技術，比如配藥、送藥、涂擦和扎針等，要嚴格按規范程序操作，做到嫻熟自如、一氣呵成，避免手忙腳亂、毫無章法；另一方面，護理功底要扎實，配藥要掌握好劑量，扎針要一步到位，在最大程度上減少患者的疼痛感。
3結束語
本系統硬件主要由系統控制核心、液晶顯示終端、兩個操作面板控制單元和控制電路組成。如圖1所示。圖1系統硬件組成該醫療護理床的控制核心采用ARM9，操作系統采用WinCE，控制核心的存儲單元采用2G的CF卡，完全能夠滿足多功能護理床數據存儲的需要。液晶顯示終端、控制電路、左側操作面板、右側操作面板分別由微控制單元進行邏輯控制，各微控制單元負責實現不同功能。控制點位分散是本系統的技術關鍵之一，由于每個微控制單元之間距離較遠，不能直接進行數據交換，我們采用了在四個微控制單元之間進行異步串行通訊，組成簡單集散控制網絡的方法，成功地解決了這一問題。合理稱重是系統的另一個技術關鍵。我們采用高靈敏度傳感器，保證了稱重系統的精度，解決了在不搬動病人的情況下隨時測量出病人的體重、輸入液量、輸出液量，硬件系統采用靈敏角度傳感器使床體各運動部位的運動精確自如，達到了設計的要求。
2系統軟件設計
為了使醫療護理床具有更大的靈活性、和可靠性、易于擴展功能和適合今后變化的需要，軟件編制采用模塊化、層次化的程序設計，軟件結構如圖2所示。系統軟件包括核心邏輯模塊、液晶屏顯示控制模塊、床體運動控制模塊、通訊模塊和外部數字量、模擬量輸入模塊等，核心邏輯模塊實現系統的核心邏輯判斷；液晶屏顯示控制模塊主要控制液晶屏顯示床的狀態、操作模式的切換、病人稱重、床體的一些參數的設置等；床體運動模塊根據核心邏輯模塊的判斷結果實現床體按照用戶的指令進行動作，以及控制相關的指示燈；通訊模塊負責接收單片機系統發出的按鍵信息并進行正確的解析，并能將核心邏輯模塊的判斷結果正確編碼后傳遞給單片機系統；外部數字量、模擬量輸入模塊負責采集角度、重量、電壓的信號和其它一些開關量的輸入。
3抗干擾設計
系統軟件設計了故障判斷及系統保護的功能，當護理床在使用不當或有機械卡制的情況下，系統能自動判斷發生故障的部位并停止該部位的動作，防止對病人和護理床本身造成進一步的損壞。每個控制單元都使用硬件看門狗防止系統程序發生死鎖現象。當程序發生死鎖后，系統會自動重新啟動，保證了用戶的安全使用。
4結論
胰腺癌是一種病情兇險、治愈率低、預后極差的消化道惡性腫瘤。因胰腺的特殊解剖學位置、生理特點及生物學行為，其病程短、進展快、預后差、病死率高，手術切除率僅10%［1］。世界范圍的綜合資料顯示，胰腺癌的5年生存率僅為5.0%或更低，是預后最差的腫瘤。對于胰腺癌患者，微創性介入治療已成為提高生存質量、延長生存期的重點研究方向之一。2008年4～12月對41例胰腺癌患者施行介入化療，效果良好，現將護理體會報告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料本組41例患者，男24例，女17例，年齡42～76歲，平均61.7歲。所有病例均明確診斷為胰腺癌，其中行術后化療者22例。患者行介入治療1～5次，平均2.8次，共115例次。每次治療間隔4～8周。
1.2治療方法及藥物區域性動脈灌注化療的原理是通過載瘤段動脈，局部注入一定劑量的高濃度藥物到達腫瘤靶器官，通過增加胰腺腫瘤局部的抗癌藥物濃度和作用時間，提高對腫瘤組織的毒性作用，克服腫瘤的耐藥性，誘導胰腺癌細胞的凋亡和壞死，從而抑制腫瘤的生長和轉移；局部供血緩和及栓塞劑的使用可造成腫瘤內的低氧環境，增強化療藥物的細胞毒作用，促進腫瘤細胞的壞死［2］。常用化療藥物有5氟尿嘧啶、絲裂霉素、表阿霉素、白細胞介素、健擇等。
2觀察與護理
2.1心理護理此類患者思想上顧慮重重，尤其是經歷了胰體尾切除術后，存在恐懼絕望心理，對介入化療又了解太少，故對治療信心不足。因此，臨床護理人員應注意患者的心理問題，為患者提供充分的心理支持和信息支持，應經常與患者及家屬交流，準確評估其心理狀態，以溫柔的態度，親切的語言給予關懷和指導。耐心細致地給其講解動脈插管介入化療的優點、操作步驟、可能出現的不良反應和術中術后注意事項，使患者做好心理準備，消除恐懼、憂慮等不良心理，樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。同時，對不了解病情者則與家屬及醫生共同做好保護性醫療措施。
2.2術前準備術前做好常規檢查如血常規等，做碘過敏試驗，腹股溝及會備皮，術前12h禁食、禁水，術前30min肌內注射安定10mg。
2.3術后觀察與護理
2.3.1密切觀察生命體征定時測量T、P、R、BP。發熱一般在術后2d出現，多為中度發熱，持續1周左右。本組中發熱37.5～38.5℃者39例次，38.5℃以上者21例次。發熱主要是由于化療藥物或栓塞劑注入腫瘤組織使腫瘤組織缺血壞死，機體吸收壞死組織所致。護理上給予物理降溫，必要時遵醫囑應用藥物降溫。保持病室空氣流通，患者多飲水，出汗時及時更換衣服，防止受涼。如持續數天高熱，應注意觀察，有感染者給予相應抗感染治療。
2.3.2股動脈穿刺部位的護理患者回病室后平臥，患肢制動24h(應用血管縫合器者制動4h)。穿刺部位加壓包扎，并用1～1.5kg沙袋壓迫6h。保持敷料清潔干燥，注意觀察穿刺部位有無出血，如有活動性出血先行壓迫止血，然后立即報告醫生，協助醫生處理。
2.3.3穿刺部位下肢循環的觀察注意觀察術側下肢足背動脈的搏動情況，皮膚溫度、色澤、感覺的變化。如果出現搏動明顯減弱、皮溫下降、趾端蒼白等情況時，首先檢查是否由于加壓包扎過緊、血流不暢所致，可稍松解包扎壓力。其次注意觀察有無下肢血管栓塞的可能，及時報告醫生。同時做好皮膚護理，防止皮膚受壓，盡量減輕患者痛苦。本組患者無下肢血管栓塞等并發癥發生。
2.3.4對胃腸道反應的觀察與護理由于化療藥物進入循環，導致大部分患者出現不同程度的胃腸道反應，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。對于這些患者應給予耐心的講解，鼓勵患者吃清淡、易消化、高熱量、高維生素、低脂肪食物，少食多餐。對惡心、嘔吐嚴重者按醫囑給予藥物對癥治療，如給予歐貝4～8mg或胃復安10mg，肌內注射。及時清理嘔吐物，為患者創造舒適的環境。
2.3.5腹痛的觀察與護理由于栓塞或化療藥物使腫瘤組織缺血、水腫和壞死，可引起不同程度的腹痛，造成患者緊張和焦慮。護士應嚴密觀察患者疼痛的部位、性質、程度、持續的時間，做好解釋工作，教給患者減輕疼痛的方法，如聽音樂等轉移患者的注意力，必要時遵醫囑給予止痛劑。本組中腹痛患者經給予對癥處理，疼痛均有所減輕。
2.3.6肝、腎功能監測化療藥物可導致不同程度的骨髓抑制和對肝、腎組織的損害，因此應注意監測肝、腎功能的變化。可應用保肝藥物如易善復、美能等。大劑量化療藥物并栓塞后，癌細胞崩解，釋放大量酸性物質，使得尿酸排出增多，嚴重時可在腎實質、腎小管、腎盂內結晶沉積，導致尿閉、尿毒癥。水化可加速化療藥物從腎臟的排泄，降低化療藥物的毒性。術后3d內鼓勵患者多飲水，保證每日的入液量在3000ml以上，觀察并記錄尿量，保證24h尿量在2000ml以上。必要時靜脈輸液，并按醫囑應用利尿劑、堿性藥物，以堿化尿液，降低毒性作用，保護腎功能［3］。
3出院指導
3.1休息與活動指導患者注意休息，每日保證充足的睡眠，進行有氧活動如快走、散步等。患者化療后免疫力有所下降，應盡量避免到人多的公共場所。
3.2定期復查血常規及肝、腎功能術后1周及下次介入化療前各復查1次，如結果異常應及時就診，給予相應處理。
3.3飲食指導合理搭配膳食，選擇易消化、清淡、高營養、低脂飲食，少食多餐，保證營養的攝入。
通過對41例介入治療患者實施健康教育及護理，使患者對介入治療有了較詳細的了解，一方面改善了患者由于知識缺乏帶來的情感和精神方面的問題，另一方面提高了患者的主觀能動性，使其主動配合治療。保證治療計劃的順利完成。介入化療法已成為胰腺癌患者的一種重要的治療方法。所以護理人員需掌握相關知識，給患者提供優質的護理，減輕患者的病痛，預防并發癥發生，提高患者的生存質量。超級秘書網：
【參考文獻】
1張圣道.我國胰腺外科的現狀與未來.中國實用外科雜志，2000，20(1):32.
1.創新人才培養模式
充分利用醫院、社區的教育環境和教育資源，把工學結合作為人才培養模式改革的切入點，創新“三貼近，三合一”的護理人才培養模式，推進學校、醫院、社區深度融合，把學校的課堂延伸到醫院和社區。貼近基層，醫院社區合一：護理人才培養面向基層衛生服務需求，基于臨床和社區兩個護理工作崗位，同時滿足醫院和社區兩個護理工作崗位的任職要求。貼近崗位，課堂病房合一：按崗位設置課程，在崗位實施教學，做到教學內容、教學地點與崗位實際相一致。貼近能力，學習服務合一：邊學邊做，邊學邊用，以綜合素質和崗位能力為核心，把專業學習和專業服務有機結合，做到專科護理在病房，健康服務進社區。
2.重構課程體系
原有的護理專業課程體系是基于面向綜合性醫院專科護士的崗位需要而設置的，其課程設置包括公共基礎課程、基礎醫學課程和臨床護理課程等模塊，其課程特點是突出臨床專科護理教育，這樣的課程模塊顯然不能滿足基層“預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導”六位于一體的社區醫療衛生服務工作的要求。因此，對原有的課程模塊進行整合、重組，增設了社區護理課程模塊，該模塊主要包括社區護理、康復護理、社區急救護理、社區衛生保健、健康教育與健康促進等課程。新課程體系的構建，兼顧了專科護士和社區護士培養的需要，體現了“雙崗互通、雙線并進”的特點。雙崗互通：即護理專業人才培養面向醫院和社區兩個護理崗位，使護生同時具備醫院護理和社區護理兩個工作崗位的知識、能力與素質要求，適應社會多崗位和學生多層次就業需求。雙線并進：即素質教育全程滲透、崗位能力三階遞進，“雙線并進”課程體系的建設體現學生綜合人文素養與崗位專業能力并重的思想，將素質培養、職業精神和人文教育貫穿于整個教學過程，滲透到學生學習、實踐、實習的各個環節。
3.優化教學內容
在重新構架課程體系的基礎上，如何進一步優化和選擇教學內容，這是教學過程中必須解決的重要問題。以往的護理專業課程其教學內容的選擇是基于培養綜合性醫院專科護士要求安排的，而現在必須兼顧培養專科護士和社區護士的需要。我們知道，3級、2級綜合醫院的專科護士與鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）的護士，其護理工作任務重心是各有側重的，如：對于高血壓患者的護理，3級、2級綜合醫院的專科護士的護理工作重點是對高血壓患者（個體）住院期間進行血壓的監測、飲食護理、運動調節、藥物治療等。而鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的社區護士的護理工作重點是對社區（或鄉鎮）中的高血壓人群（群體）進行血壓的監測、群體性的健康教育（包括：用藥指導、飲食指導、運動指導、心理護理等）。社區護理的主要工作方式是建立居民健康檔案（針對高血壓的慢性病管理檔案）、家庭訪視、居家護理等。因此，在講授高血壓時，必須對教學內容教進行優化和拓展，在簡要講解高血壓診斷、分級、危險因素、治療等知識的同時，還要增加高血壓的預防保健、健康教育、高血壓人群的社區管理等知識，為護生未來在專科護士和社區護士等多崗位就業奠定基礎。
4.加強社區實踐
實踐教學是護理教育的重要環節。以往護理教育實踐教學是基于培養專科護士而設計安排的，其實踐教學缺乏社區護理實踐相關內容，實踐教學場所主要在3級、2級綜合醫院。在培養面向基層醫療機構就業這一背景的要求下，必須改變過去的狀況，加強社區護理實踐教學。我們根據社區護理工作的實際需要，增加社區護理實踐教學的內容，同時，在各門課程的實踐教學設計中，增設鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）見習和實習的實踐教學環節，強化社區護理崗位技能的訓練，增加護生接觸社區、了解社區的機會，這樣不僅能培養和提高護生社區護理實踐動手能力，還能促進學生對社區護理工作的認知，培養學生社區護理工作的情感。我校先后與多家社區衛生服務中心建立合作關系，共建社區護理實訓基地，以滿足護生在基層醫療機構見習和實習的需要。
二、引導護生面向基層就業
長期以來，高職高專護理教育的就業定位存在著一定的偏差。不管是學校的指導思想，還是學生及家長的愿望，都希望學生未來能在大城市就業。然而，從我國護理教育的整體狀況來看，高職高專護理教育，其正確的就業定位應當是面向基層。況且，基層醫療機構護理崗位更需要這樣的人才。因此，高職高專護理教育工作者應當轉變觀念，采取積極有效措施，引導護生面向鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（站）就業。
1.改變學校宣傳口徑
由于受多種因素的影響，學校在招生宣傳、對外交流、媒體報道等宣傳口徑方面，偏向宣傳護生在城市3級醫院的就業情況，不愿或回避在基層醫療機構就業的現狀。這樣勢必會對學生的就業起到一定的錯誤導向作用，不利于學生未來在基層醫療機構就業。學校通過討論，統一思想，改變過去一味追求學生在大城市就業的觀念，進一步確立“立足蘇北、面向基層”的辦學定位。因此，學校在招生宣傳、對外交流、媒體報道等宣傳方面，改變過去的宣傳口徑，積極引導學生面向基層醫療機構就業。
2.加強職業理想教育
學校通過開展各種教育活動，加強學生職業理想的教育，引導學生到基層就業。首先，在新生入學教育時，就讓學生知道學校的辦學定位是“面向基層”，使學生正視面向基層醫療機構就業的現實，從而使其從入學的第一天就有面向基層醫療機構就業的心理準備。其次，在護生整個人才培養過程中，學校通過一系列活動，不斷強化學生面向基層就業的思想。如邀請在基層醫療機構就業的優秀校友來母校作報告，介紹校友們的成長過程、優秀事跡，使學生認識到在基層醫療機構工作同樣大有作為。再如通過開展“立志基層就業，獻身護理事業”的主題班會、社區社會實踐及“三下鄉”等活動，進行職業理想教育，著力培養護生愛崗敬業、奉獻慎獨的職業精神，激勵學生面向基層醫療機構就業。
三、改革創新招生就業制度
為了保證培養的學生能夠長期扎根基層護理事業，必須進一步深化護理教育教學改革，進行體制機制創新，真正實現培養的護生能夠“下得去、留得住、用得上”。
1.開展定向委托培養
前幾年，為了有效緩解基層醫療機構護理人員缺乏的狀況，我省開展了定向免費培養護理人才的工作，我校承擔并較好地完成了這項任務。定向委托培養的學生，進校后其專業思想明確，學習態度端正，學習積極性、主動性以及學習成績和實際工作能力等都明顯優于其他學生。如：2010級定向護理班的陳方同學，在校期間學習成績優異，并且在2013年全國護理職業技能大賽（高職組）中榮獲一等獎第一名的驕人成績，畢業時數家三級醫院到學校招錄她，但她毫不猶豫地選擇在新沂市雙塘衛生院從事護理工作。像陳方同學一樣，絕大多數定向培養的護理專業學生在畢業后選擇基層的鄉鎮衛生院或者社區衛生服務中心（站）工作。因此，高等衛生職業院校應加強與衛生行政主管部門及用人單位溝通聯系，積極探索“訂單培養”“、委托培養”等形式，為基層醫療機構培養大量“下得去、留得住、用得上”的護理人才，以滿足基層醫療衛生事業發展的需求。此外，政府主管部門應通過制定相應的政策，如在人員編制、工資待遇、職稱晉升等方面給予支持，鼓勵和促進護生面向基層就業；用人單位也應積極為他們營造良好的工作、學習和生活環境，通過事業留人和感情留人。
2.增加招生面試環節
在運作上，某鎮兩公立醫院都在對方醫院設置了合作醫療駐院代表，駐院代表定期負責發現存在問題的合作醫療病例并將其發給本院相應的各科室主任審核檢查，由主任提出病例是否合理的意見，再發往對方醫院，由對方醫院相應的科室主任做出解釋反饋說明，最后經由某鎮合作醫療監督管理小組作出分析裁決，對不合理的病例會對相關院方作出一定程度的費用扣減，扣減的金額將會跟相應科室的獎金掛鉤，從而在客觀上抑制了醫院為謀取更多利益在合作醫療上提供過度的醫療服務和藥品供應。
2互檢模式的效用
2.1合作醫療病例扣減情況
為研究互檢模式對于醫院工作質量和醫療水平的影響，對某院近年來的互檢工作的資料進行了匯總統計，包括合作醫療不過審病例的金額扣減，合作醫療不過審警示病例各項質疑方面數如入院指征，藥物使用，檢查檢驗等統計，合作醫療不過審警示病例數各科室統計。陳星海醫院2010年扣減的金額總計是93219.92元，2011年扣減的金額是65745.99元，2012年扣減的金額是51409.07元，成逐年下降的趨勢，由于2013年統計的月份未滿一年，所以從每年的平均每月扣減金額也可看出，2010年的為7768.32元，2011年的為5478.83元，2012年的為4284.09元，2013年的為3102.00元，也是呈逐年下降的趨勢，這表明，互檢模式在控制不規范的合作醫療報銷上起到明顯的作用，扣減金額的減少，體現了某院合作醫療業務的完善和質量的加強。
2.2合作醫療不過審警示病例狀況
統計某院2010—2013年8月的合作醫療不過審警示病例各項指征質疑方面數，在入院指征上，2010年為21例，2011年為10例，2012年為5例，2013年不完全統計為5例，數量少，呈總體下降的趨勢；在藥物使用上，2010年為57例，2011年為90例，2012年為85例，2013年不完全統計為51例，數量較多，呈上下波動趨勢；在檢查檢驗上，2010年為107例，平均每月8.9例，2011年為78例，平均每月6.5例，2012年為74例，平均每月6.1例，2013年不完全統計為51例，平均每月6.3例，數量多，有稍微下降趨勢。從統計數據可以看出，合作醫療不過審警示病例中，藥物使用和檢查檢驗的質疑例數占主要比例，今后醫院合作醫療業務的改進應著重偏向這2個方面。某院2010—2013年8月的合作醫療不過審警示病例所屬科室數，見表1。從表1可以看出，內科的不過審病例數最多，外科與腦科病例數占其次，其他科室的病例數相對少很多，而內科是某醫院的特色重點專科，這表明，某院合作醫療業務主要集中在內科科室上，在合作醫療業務的質量上，內科科室醫療工作要面臨更高的要求和挑戰，建設一支素質過硬，醫療水平高的醫療隊伍會是醫院發展的重中之重。
2.3互檢模式的效用分析
結合以上數據，可以看出，某院合作醫療業務根據每年扣減金額以及平均每月扣減金額的變化和趨勢總體在往健康積極的方向發展，但在不過審警示病例質疑方面數上，要重視提高藥物使用和檢查檢驗的合理性和準確性；不過審警示病例數主要集中在內科科室，其次為外科和腦系科，這表明了醫院專家需要和某鎮醫院作更多地交流，以求在醫療水平和醫療服務質量上有更大程度的進步。
3互檢模式的優勢
3.1政府重視
鎮財政全面貫徹落實中央、省關于發展和完善合作醫療制度的文件精神，一向積極穩妥地推進合作醫療工作，衛生局每年或一定周期會安排人手檢查某院的醫療業務，尤其是在合作醫療業務方面，鎮衛生局和兩家醫院的工作一直保持交流聯系，確保合作醫療實施暢通無阻。
3.2對醫院發展有利
鎮區兩公立醫院，存在著互相競爭，力爭上游的局面，在合作醫療病例的互檢方面，不僅是合作醫療業務質量的增強，還間接帶動了兩家醫院的學術交流和水平提高；在病例不過審各項數據的統計中也可以反映醫院醫療工作哪些方面的成熟和不足之處，在工作改進上能提供較強的針對性和方向。
3.3合理有效地控制了合作醫療資金的報銷使用
合作醫療制度要想長久有效的發展，健全的醫療保障金監管制度是解決該問題的重要舉措，在醫療保障金的報銷使用上，醫院實際上是起著重要的主導作用，該種模式正好可以使醫院合作醫療業務在保障醫療質量的基礎上盡量減少花費，節約財政資源。
3.4制度完善，流程順暢，持之有效
該種合作醫療業務模式在該鎮開展已有8年以上時間，在病例的檢查上諸如病例抽查，相應科室病例數比例，檢查時長，反饋到作出最后裁決等環節都有明確的規定，整套機制分工合理，效率良好，讓人易于就手。
3.5資金使用合理
鎮政府對合作醫療保障資金和合作醫療保障金實行專賬管理，專款專用。合作醫療保障資金由參保人集體所有，量入為出，在周期內資金有結余的，結轉到下一周期使用，資金不足時，鎮財政及時補貼解決。
4互檢模式存在的問題
4.1獎懲不兼顧
該種模式合作醫療病例的檢查結果只有兩種，合作醫療病例過審與不過審，不過審的病例將會采取扣減金額的措施，直接影響醫院的科室獎金，這種方法對于醫務人員的工作有一定督促作用，但會影響醫務人員的積極性，以致醫院醫療服務質量受到影響，建議在審查的病例中有獨到新穎的做法予以肯定，鼓勵醫療服務和醫療方法的創新發展。
4.2實地考察不足
在檢查病例的過程中，檢查專家也僅在病例上作出核實判斷，合作醫療病例的檢查還可開設專家實地考察，一方面讓專家了解更多的情況，另一方面也給專家提供了一個能面對面的學術交流的機會。
4.3缺乏患者意見
在合作醫療病例的評價中應該包括患者意見，讓他們對于自己的醫療服務做個評價，讓合作醫療管理委員會小組對病例有更全面、更人性化的裁決規則。
5問題對策
5.1合理設置獎懲機制
該種互檢模式只存在懲罰或不予懲罰的處理方法，而沒實在的獎勵手段，應合理設置獎懲機制，鼓勵醫務人員的醫療有效創新和服務創新，以便帶動醫院醫療行業的更大進步。
5.2增加實地考察程序
該種模式目前的操作僅停留在紙面化的層面，應增加實地考察程序，以便做出更加全面合理的判斷，同時也可以增進專家對醫生醫療方法的深入理解和認識，避免因不了解而產生的誤判。
5.3患者意見參與
關鍵詞：醫療改革體制；全科護理；研究進展
1全科護理的內涵
全科護理把以人為本作為核心理念，對患者及其家屬進行長期照顧的護理模式，以家庭為單位，把個體健康和群體健康相結合。為了適應人們日益提高的護理健康意識，適應醫療衛生事業的發展，醫院應加強建設護理隊伍，特別是提升隊伍中全科護士的專業素質和工作技能。在全科護理中，護理人員的專業素質和能力是工作的關鍵部分，因此提升護理工作質量的核心就是提升護理人員的質量［2］。自從20世紀80年代以來我國引進全科護理技術，國內的醫療人員也越來越認識到了全科護理的重要性，各個地區的醫療人員開始對這種以人為本，以家庭為單位的長期照顧的護理模式進行研究和分析，提出了非常具有建設性的改革意見。高艷紅在參加地震救治的過程中，通過分析護理人員的組成情況，將全科護理模式應用于災難救治中，對護理人員進行有目的性的針對培訓和管理。薛曉英認為全科護士和全科護理模式實在醫療體制改革下應運而生的，因此全科護士應該經受更加嚴格的考核和培訓，通過制定培訓計劃來提升護理人員的專業素質和工作能力。
2全科護理的模式和措施
加強對護理人員的培訓管理。定期開展業務培訓，對于日常工作中出現的多發病和常見病進行講解，幫助護理人員對各種疾病有更深刻和準確的認識，積累經驗，日后工作中遇到此類疾病知道如何應對。護理人員要學習與患者及其家屬加強溝通，除了身體方面的護理也應該注重對患者心理的護理，緩解患者內心因為患病而產生的不安和緊張情緒，患者提出的疑問要耐心的解答，幫助患者保持輕松地良好的情緒，有助于身體健康的恢復［3］。加強對患者的宣傳教育。大部分患者對醫學護理方面的知識不甚了解，護理人員在于患者溝通過程中可以科普相關的醫療知識和護理知識，發揮護理人員的宣教作用，患者可以根據學到的知識運用到生活中，加強運動，改變不良的生活習慣，提高自身的免疫力。規范護理人員的工作流程。制定規范工作的管理方案，護理人員按照規定范圍進行護理。護理過程中護理人員應與醫生多多溝通，及時向醫生反應患者的情況，有不懂的問題也要及時向醫生尋求答案，力求將工作做到最完美，提高服務質量，提升自己的專業素質和工作能力。
3全科護理培養方式
3．1國外全科護理培養方式
國內外的全科護理培養方式略有不同。全科護理模式在20世紀60年代興起于西方發達國家，這些西方國家將全科醫學教育納入了醫學保障體系。在美國和加拿大，社區服務備受重視，社區醫院占美國醫院總數的八成之多，全科護士主要在社區進行工作，以家庭和社區為單位幫助進行一些保護和預防等工作，病人可以在更為寧靜舒適的環境中接受治療，住院天數大大的減少，人力資源、衛生資源以及醫療費用都能夠得以節約；英國的全科醫學發展也相對完善，英國全科醫學中臨床路徑是一個非常重要的培訓內容，在英國國家醫療服務體系中設有相關的專業委員會，委員會中就包括專科醫生、全科醫生、藥學專家、經濟學專家和全科護理人員，英國的全科護士的工作主要為換藥，測血壓等；在日本，全科護理模式發展也比較完善，不同于其他國家，日本的全科護理人員分工更加精細和科學，全科護士分為了保健護士和家庭訪問護士，保健護士主要為患者解決疑問和宣傳教育，患者對醫學護理方面的知識不甚了解，護理人員在于患者溝通過程中可以科普相關的醫療知識和護理知識，家庭訪問護士是對患者進行簡單的身體檢測，觀察患者的病情變化并時刻觀察患者的生命體征，護理人員的護理內容涵蓋多項，除了基本的康復護理還有生活護理，臨終護理和壓瘡護理等［4］。因為全科護理建立于西方國家，所以這種模式在上述國家發展相較國內更為完善，對護理人員的考核也更為嚴格。主要的培養模式有學校直接培養護理人才和醫院護士中分化兩種，國外對全科護士的學歷要求更高。如美國的全科護理人員必須為本科畢業生，至少要有3年的工作經驗，臨床經驗非常豐富且為注冊護士；日本的全科護士需要有專科或者大學的畢業證，并且畢業后經過專門的全科護理培訓和考核。
3．2國內全科護理培養方式
我國在培訓全科護士時分為兩個部分，分別是在校教育和崗位培訓。但學校教育部分因為對護理人員的學歷沒有硬性要求，所以培訓基本以崗位培訓為主。各個醫院根據自己的特色專業進行對護理人員進行培訓，可以請院內德高望重的，資歷經驗都深厚的教授定期授課，組織專業能力強的人員講課交流等，提升護理人員的專業素質和工作能力。護理人員通過定期的交流和學習，可以將理論和實踐相結合。定期開展業務培訓，對于日常工作中出現的多發病和常見病進行講解，幫助護理人員對各種疾病有更深刻和準確的認識，積累經驗，日后工作處遇到此類疾病知道如何應對。督促護理人員規范工作，住院醫師和護理人員要進行規范化培訓，提高醫生和護士的知識儲備量，提高自身的素質和修養，培養大量的護理人才。除了定期的學習交流，宣傳教育外，還要對護理人員的工作能力進行考核。考核可以通過筆試和臨床技能考核兩個部分，適當的壓力可以讓護理人員在參與培訓的過程中充滿動力，從而在學習中投入更多的熱情和更高的積極性。要對護理人員進行規范化的培訓，制定規范的全科護理流程和工作方案，護理人員按照規定范圍進行護理，由此，護理人員的專業素質和工作能力也會有大程度的提升，豐富自身的知識儲備［5］。
