時間：2023-03-21 17:12:23
序論：在您撰寫外科論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
1．1對象
以護理單元為最小抽樣單位，采用分層隨機抽樣的方法選取新疆地區(qū)77家醫(yī)院的952名外科護士。納入標準：取得護士執(zhí)業(yè)資格證的在崗外科護理人員。排除標準：抽樣醫(yī)院非本院的護理人員；未取得護士執(zhí)業(yè)證書及病假、事假、產(chǎn)假者；外出進修學習的護理人員及實習生。
1．2方法
采用自制調(diào)查問卷進行調(diào)查分析。以30名符合條件的護理人員作為調(diào)查對象，進行預調(diào)查，問卷有效率為100％，重測信度系數(shù)為r為0．824，表明信度較好。問卷內(nèi)容包括：（1）護士的基本情況：包括醫(yī)院等級、護士的族別、性別、擔任職務、已獲最高學歷、工作年限等；（2）護士培訓需求，對醫(yī)院培訓的滿意度、外科護士期望參加的培訓項目（有護理操作技能、優(yōu)質(zhì)護理服務、護理文書的書寫等共10個項目）（3）期望采取的培訓形式（1項或多項選擇）。采用現(xiàn)場發(fā)放問卷調(diào)查法，由課題組統(tǒng)一培訓的各病區(qū)護士長發(fā)放問卷，問卷使用統(tǒng)一的指導語，說明調(diào)查的目的和意義，調(diào)查對象以無記名方式獨立自愿填寫，均在半小時內(nèi)填寫完，由護士長當場收回交課題組，課題組對問卷的完整性進行初步檢查，剔除不合格問卷。
1．3統(tǒng)計學處理
使用EPidata3．1建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS17．0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析，對樣本資料的統(tǒng)計描述分別采用率、構(gòu)成比、t檢驗、方差分析等統(tǒng)計學方法，以P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2．1外科護士對培訓工作的滿意狀況
調(diào)查問卷調(diào)查了新疆地區(qū)77家醫(yī)院，共發(fā)放問卷960份，回收問卷952份，問卷回收率為99．20％，有效問卷952份，問卷有效率100％。952名外科護士對醫(yī)院目前所進行的護理培訓工作滿意者920名，占96．64％；不滿意者32名，占3．36％，總體狀況比較滿意。
2．2外科護士對培訓內(nèi)容需求情況
10項培訓內(nèi)容中排在前8位的依次是規(guī)章制度與護理流程、護理操作技能、優(yōu)質(zhì)護理服務、護理文書的書寫、護理質(zhì)量、護士職業(yè)道德、護理基礎知識、禮儀服務意識與溝通。
2．3外科護士對培訓內(nèi)容需求的比較
不同等級醫(yī)院的外科護士除了在護理管理知識、護理質(zhì)量方面的需求差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）外，其他方面需求差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；不同職務的外科護士，在規(guī)章制度與法規(guī)、護理管理知識方面的需求差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；不同職稱外科護士，在護理基礎知識、護理管理知識方面的需求差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；不同最高學歷外科護士，在護理新業(yè)務新技術、護理質(zhì)量、護理安全與防范的需求差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；不同工作年限外科護士，在護理基礎知識、護理管理知識方面的需求差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2。
2．4外科護士對培訓方式的選擇
外科護士認為綜合效果好的培訓方式排在前3位的是面授講座＋臨床實踐＋遠程講座、護理查房、面授講座。
3討論
3．1外科護士對醫(yī)院目前所進行的護理培訓工作總體狀況比較滿意
本調(diào)查顯示，新疆地區(qū)外科護士對醫(yī)院目前所進行的培訓工作滿意者占96．64％，不滿意者僅占3．36％，說明目前新疆地區(qū)各醫(yī)院對外科護士的培訓工作總體比較好，得到了大家的認可。醫(yī)院等級不同，外科護士對醫(yī)院培訓工作的滿意狀況不同，其原因為二級醫(yī)院的外科護士對目前醫(yī)院的培訓滿意度相對較低。二級醫(yī)院大部分為縣級醫(yī)院，對于一般的以及發(fā)病較急的外傷病人都會先送到縣級醫(yī)院，縣級醫(yī)院成了一級醫(yī)院和三級醫(yī)院的樞紐。近年來，國家援疆政策的實施，為縣級醫(yī)院配備了完善的醫(yī)療設備及環(huán)境，使得許多縣級醫(yī)院發(fā)展迅速。但是，縣級醫(yī)院的護理人員素質(zhì)不高，很多護士的學歷都為中專或大專，又因外科患者一般起病急，發(fā)展速度快，使得外科護士應對困難。李瓊蘭等認為護理職能的轉(zhuǎn)變和護士角色多元化的發(fā)展，對在職護士提出更新、更高的要求。護士培訓工作作為護士終身教育中的一個重要階段，已經(jīng)成為優(yōu)化護理隊伍知識結(jié)構(gòu)、提高綜合技術技能的重要途徑。3．2規(guī)章制度與護理流程成為新疆地區(qū)外科護士最想?yún)⒓拥呐嘤栱椖勘菊{(diào)查共10項培訓內(nèi)容，根據(jù)選擇的頻次進行排序，發(fā)現(xiàn)新疆地區(qū)外科護士最想?yún)⒓拥呐嘤栱椖康氖且?guī)章制度與護理流程，排在首位。入住于外科的病人常常病情急、病情變化較快，專科治療中本身難度大，預后差，病人家屬要求高，期望值大，一旦面對親人死亡時，往往心理承受力不足而極易引發(fā)糾紛，因而有高風險的特點。近年來，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關法律、法規(guī)相繼出臺，人們的法律意識和自我保護意識不斷增強，人們對醫(yī)療服務質(zhì)量的要求和醫(yī)療行為的審視程度越來越高，而護士的法律保護意識相對滯后。醫(yī)護人員在工作中面臨的責任和風險也隨之增大，面對新的形勢、新的規(guī)則，醫(yī)護人員必須在重視醫(yī)學知識和技能訓練的同時，強化法律意識和自我保護意識，做好醫(yī)患間的行為規(guī)范和關系協(xié)調(diào)，這樣不但可以保證醫(yī)療服務質(zhì)量，還可以有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
3．3不同條件外科護士對培訓內(nèi)容的需求存在差異
本調(diào)查顯示，醫(yī)院等級不同，護士期望培訓的項目有所不同；不同職務的外科護士，在規(guī)章制度與法規(guī)、護理管理知識方面的需求不同；不同職稱的外科護士，在護理基礎知識、護理管理知識方面的需求不同；不同最高學歷的外科護士，護理新業(yè)務新技術、護理質(zhì)量、護理安全與防范、護理管理知識方面的需求不同；不同工作年限的外科護士，護理基礎知識、護理管理知識方面需求有所不同。提示醫(yī)院管理者應根據(jù)學歷、職稱、工作年限等選擇培訓內(nèi)容與形式，應多征求護士意見，減少培訓的盲目性，根據(jù)護士的情況提供多渠道、多方位的培訓內(nèi)容，保證護士的培訓需要。
3．4面授講座＋臨床實踐＋遠程講座被認為是最好的培訓方式
外科護士認為綜合效果最好的培訓方式是面授講座＋臨床實踐＋遠程講座（85．40％），參觀考察、遠程講座、自學所占培訓方式的比例較低。外科護理工作是一項實踐性很強的工作，除了要掌握一定的理論知識，還需要實際運用知識和解決問題的能力。培訓的最終目標是為了提高護士的專業(yè)技術水平，增進臨床實際工作能力。
4結(jié)語
1.1一般資料
41例對照組患者中，男性患者的人數(shù)為27例，女性患者的人數(shù)是14例，其中年齡最大的患者有60歲，而最小的患者為19歲，平均年齡是（45.85±1.34）歲。這41例患者致傷原因與實驗組中患者致傷的原因相同，都分為交通事故、高處墜落以及重物砸傷，其對應的人數(shù)分別人21、12、8例。病情分類依然與實驗組患者的分類相同：上肢骨折、下肢骨折、骨盆骨折、肋骨骨折、鎖骨骨折以及合并多處骨折，患者例數(shù)分別為10、12、5、13、1和7例。兩組患者在年齡、性別、致傷原因以及病情分類等上的差異，不具備統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2方法
41例對照組患者接受常規(guī)性骨科臨床護理（觀察患者的病情變化，給予患者一些生活上的幫助。對于出現(xiàn)疼痛的患者，觀察疼痛發(fā)生的原因和性質(zhì)，必要時通知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑使用止疼藥，減輕患者痛楚,等等），而實驗組中的41例患者接受常規(guī)護理基礎上的心理護理和健康教育。然后，使用焦慮自評量表、抑郁自評量表以及健康教育綜合評價量表，對患者的心理焦慮、抑郁狀態(tài)以及健康教育認知能力進行綜合的評價。并將兩組患者的結(jié)果進行科學的對比。
(1)骨外科患者心理護理的主要內(nèi)容：在對骨外科進行心理護理工作時，具體的內(nèi)容包括，①患者入院時，院方應當安排專門的人員接待，主動、熱情地帶領患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，講解醫(yī)院規(guī)章制度，并要為患者安排舒適的病房。②耐心為患者講解疾病知識。③將手術中所有可能發(fā)生的情況告訴患者及其家屬，以讓患者有充分的心理準備，減少患者的緊張感。④醫(yī)護人員要給予患者積極的鼓勵，并要做好全面的溝通工作，以消除患者的焦慮、抑郁等負面情緒。
(2)健康教育護理。健康教育就是對患者進行有計劃、有組織的術前、術中、術后的系統(tǒng)性教育。健康教育的目的就是為了促進手術患者的自覺性健康行為，以主動地改善自身術后的健康。健康教育的內(nèi)容與心理護理的具體內(nèi)容相類似。術前，要帶領患者熟悉了解病房環(huán)境，以保持患者的情緒的穩(wěn)定，并且醫(yī)護人員應當及時地與患者進行心理溝通，提高患者及其家屬對于手術治療的認知度。手術后，還應當向患者做好術后并發(fā)癥以及手術疼痛的規(guī)律，以及并發(fā)癥和緩解疼痛方法的宣教工作。此外，還應當建議患者保證充足的睡眠、體力、心力和腦力休息，以提高自身的免疫力。保證自身營養(yǎng)的支持，就要多食用高蛋白、高纖維素、高能量、易消化食物的攝取量。這樣的健康教育，必定會提高患者恢復的速率
1.3觀察指標
進行本次調(diào)查研究具體的觀察指標又分為心理護理的觀察指標以及健康教育的觀察指標。心理護理上的健康指標包括三個方面，①抑郁自評量表。這一評量標準主要是針對患者焦慮的主觀感受的評分。滿分為100分，得分者越低，說明患者的焦慮狀況也越為嚴重，也就是說患者的焦慮狀況與患者的評分結(jié)果呈現(xiàn)負相關關系。②焦慮自評量表。這一評量表主要是對患者的抑郁狀況以及患者在接受治療的過程中病情的變化情況的評價，滿分依然是100分，得分越高的患者，其抑郁狀況也就越為嚴重。患者的抑郁嚴重狀況與評分結(jié)果呈現(xiàn)正相關關系。③自擬護理滿意度調(diào)查表。這一調(diào)查表就是讓患者對于治療過程中的所接受的護理效果、服務態(tài)度、護理內(nèi)容等進行主觀評價，滿分也是100分，分數(shù)越高，那么說明患者對于醫(yī)護人員的護理滿意度也就愈高，并且這一評分結(jié)果與患者對于護理工作的滿意程度呈正比。健康教育觀察指標，是參照健康教育綜合評價量表，對顧客患者的健康教育知識、對健康教育態(tài)度、對健康教育行為以及健康教育環(huán)境等進行評價，每項指標的滿分都是100，患者的分數(shù)越高，說明患者對于健康教育認知的能力也就越好。
1.4統(tǒng)計學方法
使用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，對所有的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并使用t分布對所得的結(jié)果進行科學的檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
臨床護理前后對照組與實驗組患者在心理焦慮自評量表情況、抑郁自評量表情況和護理滿意度與對照組相應情況的結(jié)果比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由兩個結(jié)果對比表可以看出，41例實驗組患者使用常規(guī)骨外科護理外加心理護理和健康教育，能夠明顯地提高患者的護理滿意度，并能夠大幅度的降低患者的負面情緒的影響。此外，健康教育的護理工作，還能夠提高患者的健康教育的認知能力，對于降低患者發(fā)生骨外科可能性具有很重要的作用。
3討論
骨外科中的患者有非常多的致病因素，例如突發(fā)的意外、人為的傷害。具體又可以分為交通事故傷、高空墜落、重物砸傷等。并且這些傷害的共通點都是突發(fā)性，由此會導致患者出現(xiàn)較為強烈的心理反應。骨外科中的患者大都會伴隨著不同程度上的軀干或者四肢骨折，所以患者會有非常明顯的疼痛感，對患者的生活質(zhì)量造成很大的障礙。至此，骨外科患者承受著心理和生理的雙重傷害。本研究結(jié)果表明，實驗組患者在健康教育知識（16.5±6.6）分、對健康教育態(tài)度（16.7±6.3）分、對健康教育行為（16.5±3.6）分、健康教育環(huán)境（16.8±4.1）分，以及抑郁自評量評分（52.37±3.08）分和焦慮自評量評分（35.61±2.24）分，均優(yōu)于對照組患者的（23.6±5.3）、（24.1±5.2）、（24.3±5.7）、（23.7±6.0）分。因此，醫(yī)院方面要想提高骨外科患者的治療效果，可以在對患者治療之前進行健康知識的普及，必須做好患者的心理護理的干預措施，以改善患者的心理狀態(tài)。患者只有在良好積極的心態(tài)中，才能得到期望的治療效果。焦秀紅等在《分期健康教育在骨外科患者圍術期護理中的應用》中將74例對照組患者進行整體護理和健康教育，另選77例患者進行分期護理，通過臨床護理數(shù)據(jù)的證實，分期護理能夠有效提高護理效果。該分期護理要針對每一位患者進行特定的時期護理操作，對護理人員工作強度及工作量都是極大的考驗。筆者在本文的研究中綜合考慮大部分患者的情況，進行有效的心理護理及健康教育。在后續(xù)的深入研究中，可以從焦慮、憂郁等不同的心理層面進行開展，通過更完善的健康教育來達到護理目標。
每一輪外科護理學教學開始時，先明確介紹外科護理學的知識框架和主要內(nèi)容，本課程現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，并結(jié)合實際令學生明白學習外科護理學有什么用途。引導學生在日常見聞中印證外科護理學所學的知識，鼓勵學生在生活中尋找機會應用所學的知識，讓學生學習的時候能夠有目標、有動力。
2.改良的以問題為導向的教學
PBL教學方法在醫(yī)學職業(yè)教育中頗受推崇，不少的研究者都曾在各門課程中應用這種教學方法，但比較成熟的模式和方法主要面向臨床醫(yī)療專業(yè)學生。筆者也曾對護理專業(yè)學生進行過嘗試。道德標準與價值觀念、經(jīng)濟文化背景、培養(yǎng)目標、教育環(huán)境與資源、改革時機、教師和學生的心理接受度、招生數(shù)、生師比等因素或多或少都會影響到對這一新事物的理解和實施效果。但由于護理學生在學習和將來的工作方面與臨床醫(yī)療專業(yè)學生是有一些差異的，所以在目前的教學體制下照搬這種模式就很難順利實施。
2.1傳統(tǒng)PBL教學應用于護理專業(yè)學生的困難
目前雖然不斷在進行教學改革，但由于存在研究時限較短，改革幅度較小的問題，而PBL教學對于教學師資、環(huán)境、時數(shù)以及教學設計都有較高的要求，所以PBL教學改革所需的大環(huán)境在短期內(nèi)是難以實現(xiàn)的。具體到對學生進行考核和評價等方面的研究都不是一蹴而就的。師資方面的不足主要表現(xiàn)在數(shù)量不夠和業(yè)務素質(zhì)欠缺兩方面。傳統(tǒng)的PBL教學要求的師生比大約在1∶8［1，2］，而現(xiàn)今高校各專業(yè)招生規(guī)模的擴大令師生比例難以達到這個比例。雖然目前的師資參加過一些PBL教學的學習和培訓，但離熟練的組織和駕馭PBL課堂還有一段不小的距離，并不能滿足PBL教學的需求。另外，PBL教學還要求教師的臨床業(yè)務素質(zhì)較高，而目前年輕的教師也需一些時日才能完成PBL教學專用教案的編寫和過程的管理，以擔此重任。筆者嘗試開展PBL教學選擇的教學對象是本科學生和涉外護理方向的學生。雖然這些學生平時學習的興趣和主動性相對較高，但是多數(shù)學生在校學習期間仍沒有設想過在將來的工作中獨立思考，而且目前的醫(yī)療體制也并沒有對護理人員提出這種要求，所以在課程繁多、課外活動豐富的現(xiàn)狀下，同學們給自己的定位大多就是各科目考試成績優(yōu)秀或者合格，能幫助自己拿到獎學金。在這種情況下學生實施PBL教學就難以較高質(zhì)量地完成了，甚至有學生會考慮課外活動中的出色表現(xiàn)也能幫助自己拿到獎學金而放棄參與PBL教學。另外，學生課程在深度方面的要求有限，學生更多的精力放在完成課程廣度方面的要求。所以在某一門課程中開展傳統(tǒng)的PBL教學較難把握學習深度的要求以及找準教學中心問題，常常給學生以淺嘗輒止、難以盡興的感覺。基于以上原因，筆者摸索著在傳統(tǒng)的PBL教學方法基礎上進行改良，嘗試實施一種新的方式去促進學生主動學習，目前暫把這種方式稱為“小講課”。發(fā)現(xiàn)小講課基本上也能實現(xiàn)“引導學生自主學習，掌握自學方法”這個重要目標，但是這種方法更靈活，更容易實施。
2.2改良PBL教學的實施方法
2.2.1提前給出主題、確定人選
學期初在對外科護理學進行總論部分的學習，學生基本了解外科的學習內(nèi)容和主要方法后，老師挑出難度適中的章節(jié)和主題，在全班進行公布；征集小講課志愿者，以自愿為主，鼓勵為輔。然后由志愿者自選講課主題，告知講課時間，并對他們的準備做出初步指導。
2.2.2師生溝通、準備講課內(nèi)容在教師正常授課、全班學習外科護理學的過程中，志愿者利用業(yè)余時間準備講課內(nèi)容，自主安排進度，教師進行督促和指導。在這一階段志愿者首先要預習所選章節(jié)的內(nèi)容，找出其中的重點、難點并逐個解決。師生保持聯(lián)系，不定時溝通。完成這一階段的內(nèi)容準備，志愿者基本熟悉了講課內(nèi)容，同時也掌握了自學的方法，能夠利用各種渠道查閱資料并初步學會甄別資料的質(zhì)量。
2.2.3小講課預演
因為小講課的內(nèi)容是大綱內(nèi)要求的學習內(nèi)容，志愿者的講課之后老師僅作點評和補充，所以志愿者的講課質(zhì)量要達到一定的水平，否則不能站上講臺面向全班同學進行。在熟悉講課內(nèi)容后志愿者還須自己安排小講課預演，主要面向老師講，還可小范圍邀請同學參加。這一階段重點完成講課技巧的把握和語言的組織。志愿者反映在這一階段中的獲益更大，能學到很多對日后實習、求職及工作十分有用的技能。預演完畢，志愿者收集聽課者的建議和意見，對自己的講課內(nèi)容和方式進行整改，準備好教學媒體和手段，隨時準備面向全班進行講課。
2.2.4實施小講課
小講課正式實施，教師先向全班同學解釋說明，然后志愿者開始講課，教師在學生席中聽完全部講課。在志愿者講課結(jié)束后教師進行點評和內(nèi)容的補充，志愿者課后自行收集同學們的反饋意見進行總結(jié)。
2.3針對改良PBL教學的思考
改良的PBL教學方法與傳統(tǒng)的PBL教學方法相比，對人力物力及大環(huán)境的要求相對較低，容易在現(xiàn)有條件下實施；而且強調(diào)了自愿的原則，所以參加者能保證實施過程順利進行。另外從成效來看，護生通過小講課獲得的技能如查閱文獻，甄別資料和實施教育的能力對于日后的護理工作尤其是健康教育環(huán)節(jié)是十分有利的。從另一個角度來看，小講課存在惠及范圍有限的缺點，目前尚控制在選取一門課程20％左右的內(nèi)容供給志愿者選擇，所以一門課程中能參加的人數(shù)不多。但筆者認為這樣反而有利于避免強迫學生參加帶來的勉為其難情緒影響活動質(zhì)量的弊端。另外，從近年來實施的經(jīng)驗來看，小講課活動應該聯(lián)合各門課程共同開展，盡量控制每位志愿者只選擇一門課程進行，達到滿足掌握學習技能和方法的需要，同時又避免個別志愿者因同時承擔多個主題的講課，精力不足而疲于應付的弊端。這種活動若能長期堅持下去，帶來的效益也將毋庸置疑，必會形成一個良性的循環(huán)。
3.改革考試方法
高等教育要適應新時期創(chuàng)新人才培養(yǎng)的要求，就必須確立以綜合素質(zhì)創(chuàng)新能力和自學研究能力為衡量指標的綜合評價體系，探索適應“以培養(yǎng)能力為本”和“以學生發(fā)展為中心”為教學宗旨的新考試方式和內(nèi)容，逐步建立健全一套既適應創(chuàng)新要求又切實可行的考試制度模式。傳統(tǒng)的一次性閉卷考試越來越顯示出它的不足，學生對付傳統(tǒng)考試已經(jīng)形成“平時不學、考前猛背，考完就丟”的三部曲，其弊端顯而易見。為更好地發(fā)揮考試促進學生平時學習、堅持學習的功能，對考試的改革迫在眉睫。筆者在外科護理學的考試方面進行了一定的調(diào)整：在傳統(tǒng)的一次性閉卷考試基礎上增加了實踐技能考核和平時考核，其中平時考核涵蓋了上課出勤率、作業(yè)完成情況和課堂答問情況及主動學習獎勵等多個方面。最后的總評由70％的閉卷考試成績和30％的實踐技能考核和平時考核構(gòu)成。近幾年筆者還在護理專科班開展了學生命題的嘗試，即學期開始就要求學生在每一章節(jié)學習完畢后，結(jié)合老師的要求和自己的理解擬出一定數(shù)量的各型考題，并作出參考答案，學期結(jié)束前老師將挑選其中質(zhì)量較高的考題納入期末考試題庫中。這種形式受到絕大多數(shù)學生的歡迎，因為它激發(fā)學生自學的積極性，減輕了考前復習忙碌的壓力。另外這種“自己考自己、自己考同學”的方式也激發(fā)了學生的好奇和興趣。
4.小結(jié)
我們自1999年1月—2004年12月共收治急性粘膜病變引起上消化道出血52例，其中酒精性胃炎致上消化道大出血9例，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效而中轉(zhuǎn)手術治療。現(xiàn)將診治體會報告如下：
1、臨床資料
1.1一般資料：本組9例。男性8例，女性1例；年齡最小25歲，最大64歲，平均46.2歲。發(fā)病前皆過量飲酒。其中首次大量飲酒后發(fā)病7例，占77.7%。主要臨床表現(xiàn)為酗酒數(shù)小時后上腹飽脹、疼痛，繼而嘔血黑便。一次出血量最多1000ml左右，最少400ml左右平均800ml左右。反復出現(xiàn)8例，占88.8%。全組病例均有心率增快、血壓下降、脈搏細弱、面色蒼白等周圍循環(huán)衰竭征象。全組患者平素體健，發(fā)病時無其他誘發(fā)急性胃粘膜病變的病因，無胃炎、胃潰瘍等病史。出血致就診時間最短4小時，最長16小時，平均8.6小時。入院后急診胃鏡檢查8例，均見胃粘膜糜爛、充血水腫。選擇性腹腔動脈造影1例，見胃壁多處細小血管出血，呈斑點狀。考慮為急性酒精性胃粘膜病變伴上消化道出血。本組8例標本病理檢查均證實有急性胃粘膜損害。按消化性潰瘍治療原則，給予抑酸、止血、支持、對癥（包括輸血）等處理，仍不能控制出血，中轉(zhuǎn)手術治療。
1.2手術方式：進腹首先切開胃前壁探查止血：清除胃內(nèi)積血和凝塊，探查時均見胃粘膜糜爛、充血水腫，并見有多處散在的小出血點，未見其它病灶。本組全胃切除2例（P型空腸代胃1例，Branne式空腸代胃1例），胃體竇加十二指腸球部切除6例，單純胃前壁切開探查1例。
2、結(jié)果
全胃切除2例和包括十二指腸球部切除的遠端胃次全切除6例均痊愈，1例胃切開探查病例，因未發(fā)現(xiàn)明顯出血而終止手術。術后仍有大量出血，于術后50小時死亡。
病理學檢查：糜爛性出血性胃炎6例，淺表性胃炎伴粘膜出血2例。
3、討論
急診胃鏡檢查是診斷急性酒精性胃粘膜病變并發(fā)上消化道出血的首選方法。本組9例中8例行胃鏡檢查確診。當患者有活動性出血而胃鏡又未能發(fā)現(xiàn)出血病灶時，應采取血管造影檢查，以排除胃外出血灶的存在。出血性胃炎的動脈造影表現(xiàn)是彌漫的、細小的、不規(guī)則的多個小血管出血，呈斑點狀。本組1例動脈造影符合上述表現(xiàn)。
服用非甾體消炎止痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、飲酒或有“應激”情況之后，可以引起急性胃粘膜病變（AGML）。部分病人出現(xiàn)上消化道出血。廣泛分布的多發(fā)性糜爛和潰瘍出血是各種胃粘膜病變并發(fā)出血共同的病理改變，而對酒精引起胃粘膜病變的機理尚不完全清楚。據(jù)分析，初屬出血性胃炎。并發(fā)休克后，又夾雜又應激因素使然。根據(jù)王吉甫【1】和徐永玲【2】報道，通過對動物的研究，認為酒精能迅速滲透胃粘膜層，造成胃粘膜損傷。胃粘膜粘液屏障的破壞和鈉水潴留，進而導致上皮細胞壞死、脫落，并增加粘膜層的通透性，使固有膜和粘膜下層的血管、肥大細胞和巨噬細胞暴露于有害物質(zhì)中。由于有害物質(zhì)對血管的直接作用，使血管充血、上皮脫落和壞死，形成糜爛。如較深的血管受損，則組織壞死脫落形成潰瘍。若在此基礎上再遭循環(huán)衰竭，進一步加重胃粘膜損害，則內(nèi)科治療難以奏效而需外科手術止血。急性酒精性胃粘膜病變并發(fā)上消化道出血可先行內(nèi)科保守治療，以消化性潰瘍標準實施藥物療法，并讓患者戒酒。對來勢兇猛、出血量大、進展快、內(nèi)科治療不能奏效的病例，應及時中轉(zhuǎn)手術。對手術中切開胃壁探查未見活動性出血的病例，應考慮到患者處于不同的血容量和血壓狀況時胃粘膜的病理表現(xiàn)有所不同：低血壓時表現(xiàn)為肉眼不易見到的彌漫性、隱匿性滲血，待血壓回升后則轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性滲血或活動性出血。在這種情況下，不應終止手術，須觀察血壓提升后的胃粘膜表現(xiàn)。本組有1例僅作單純胃壁切開探查，因未見活動性出血而終止手術，結(jié)果在術后50小時死于再出血，是為教訓。而另一例術中探查情形相同，提升血壓后見滲血加重，且范圍較大，行全胃切除，術后得以康復。
對急性胃粘膜病變并發(fā)出血時手術切除范圍，已有大量報道，【3-5】。結(jié)合本組治療情況，切除胃體竇和十二指腸球部可取得良好的效果。根據(jù)黃修海的研究【6】上消化道出血部位的順序為:胃竇部>十二指腸>胃底>幽門管>胃體。本組手術探查略有不同，以胃體部為主，其次是十二指腸和胃底部。我們認為切除范圍主要取決于術中耐心仔細的探查和動態(tài)觀察，其次要顧及術后的胃功能。另外，要嚴格掌握手術指證，術前盡可能明確出血部位。內(nèi)科治療要積極可靠，術后仍需嚴密觀察出血情況。
參考資料
1．王吉甫急性胃粘膜病變的發(fā)病機制，實用外科雜志，1991，2（11）：61-63
2．徐永玲鄭芝田胃粘膜保護新概念，中華消化雜志，1990，2（10）：170-171
3．黃莛庭重視急性胃粘膜病變的臨床研究，實用外科雜志，1991，2（11）：58-60
4．譚毓銓嘔血病人手術探查指證和步驟，實用外科雜志，1988，2（8）：65-66
【關鍵詞】針刺療法；偏癱；手術后
偏癱是額、頂、顳部腦外科手術后常見并發(fā)癥，為觀察針刺在癱肢恢復過程中的促進作用，2007年10月～2008年4月，筆者采用針刺療法對25例腦外科術后偏癱患者進行治療，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
1.1病例選擇參照1995年全國第四次腦血管病專業(yè)會議修訂的診斷標準［1］，選擇在我院腦外科術后24h內(nèi)即出現(xiàn)單側(cè)上下肢肌力均下降者(按照0～5級分類法記錄術后肌力),除外術前已有肌力下降或術后有意識障礙者。
1.2一般資料50例腦外科術后偏癱患者，按就診順序隨機分為兩組，針刺組25例，男12例，女13例；年齡17～76歲，平均56．0±15．6歲；原發(fā)病：腦瘤12例，腦出血13例；肌力：上肢0級9例，1級5例，2級4例，3級4例，4級3例；下肢0級7例，1級5例，2級7例，3級3例，4級3例；左側(cè)16例，右側(cè)9例。對照組25例，男9例，女16例；年齡19～73歲，平均52．3±14．0歲；原發(fā)病：腦瘤13例，腦出血12例；肌力：上肢0級9例，1級4例，2級5例，3級4例，4級3例；下肢0級6例，1級5例，2級5例，3級5例，4級4例；左側(cè)12例，右側(cè)13例。兩組患者資料比較差異無顯著性(P>0．05)，具有可比性。
1.3治療方法兩組患者術后均常規(guī)抗炎、降顱壓、營養(yǎng)等治療。針刺組除常規(guī)西醫(yī)治療外術后3天加用針刺治療，取內(nèi)關、水溝、曲池、合谷、三陰交、極泉、委中等穴，并合用頭針，治療30天(每天1次)，對照組只用常規(guī)西醫(yī)治療。觀察兩組術后30天肌力，計算肌力提高幅度。
1.4統(tǒng)計學處理采用卡方檢驗。
2結(jié)果
2.1療效標準參照1995年全國第四次腦血管病專業(yè)會議修訂的療效標準［1］。有效：癱肢肌力提高幅度≥1級；無效：癱肢肌力提高幅度<1級。
2.2兩組療效針刺組25例，上肢有效20例(80％)，無效5例；下肢有效18例(72％)，無效7例。對照組25例，上肢有效8例(28.8％)，無效17例；下肢有效14例(56％)，無效11例。經(jīng)統(tǒng)計學處理差異有顯著性(上肢χ2=8．78，P<0．01；下肢χ2=6．72，P<0．05)，針刺組療效明顯優(yōu)于對照組。3討論
腦外科術后偏癱是由于術后水腫壓迫皮質(zhì)運動區(qū)以及皮質(zhì)血運破壞所造成的中樞性肢體功能障礙，其恢復以皮質(zhì)血運的改善為前提，自然過程通常在發(fā)病后3周建立起側(cè)支循環(huán)，繼而肢體功能開始恢復，因此偏癱后第1個月的肢體恢復情況可大致反映側(cè)支循環(huán)建立的速度［2］。本研究結(jié)果表明針刺組術后30天療效明顯高于對照組，說明針刺可促進皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)的建立和水腫的吸收，加速運動區(qū)功能的恢復，進而提高偏癱肢體肌力。現(xiàn)代實驗研究表明：針刺能促進血及腦組織一氧化氮(NO)合成，提高NO含量，改善微血管自律運動，改善循環(huán)，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低過氧化脂質(zhì)(LPO)含量，從而減輕腦組織氧化損傷，減少鈣離子細胞內(nèi)流，改善腦組織鈣離子的超負荷，良性調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)的異常代謝，減輕腦細胞的壞死和凋亡［3］。也可促使因出血灶壓迫、興奮性受抑制而處在休克或休眠狀態(tài)下的腦細胞覺醒并迅速恢復其興奮性，進而使患肢的運動功能逐漸得以恢復［4］。最新的研究表明，無論何種針刺方式，針刺均通過增加Hsp70mRNA基因表達，促進Hsp70蛋白表達，從而達到保護和修復神經(jīng)元的作用［5］。
綜上所述，對神經(jīng)外科術后偏癱病人早期針刺治療，可使意識、言語及肢體的神經(jīng)功能恢復，效果明顯，療效肯定。
【參考文獻】
1全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準(1995)．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381.
2陳建華，李亞新，劉影.早期針灸治療對重型顱腦損傷患者肢體運動功能的影響.中國針灸，2007,27（12）：907-909.
3丁晶，石學敏．“醒腦開竅”針法治療中風的實驗研究進展．中華實用中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，17(4)：1425.
1．1一般資料
本組研究對象共124例，均為在本院治療的泌尿外科患者。隨機把患者分為對照組及觀察組各62例。其中男79例，女45例;年齡35～69歲，平均年齡為(51．5±5．5)歲;病程8～22年，其中泌尿系結(jié)石56例，良性前列腺增生48例，腎結(jié)核20例。2組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異均無顯著意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2護理方法
對照組實行常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上實施優(yōu)質(zhì)護理服務，具體方法如下。
1．2．1培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的護理觀念
通過組織講座、發(fā)放宣傳資料等形式讓護理人員學習優(yōu)質(zhì)護理服務的各種相關文件精神及內(nèi)容。建立宣傳欄，建立健全的臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理工作規(guī)章制度標準，并督促護理人員將觀念落到實處，給患者帶去全新的護理理念。
1．2．2合理分配人力資源
重新調(diào)整原有的人力資源配置，根據(jù)泌尿科手術的特點及當日的手術量來安排人力，彈性排班。成立護理責任小組，實行責任制護理，由一名責任組長帶兩名責任護士，分管一定量的床位，確保每個組的高年資護士與低年資護士合理搭配，分工明確，及時滿足患者需要。
1．2．3完善管理模式
根據(jù)基礎護理的情況，重新安排合理的護理時間表。同時告知患者及家屬醫(yī)院的服務項目、時間及目的，以獲得患者及家屬的配合。如患者對服務質(zhì)量不滿意，一定要調(diào)查清楚并給患者一個滿意的交代。實行流動護士站，將護理操作所需的器械及用品備好放于流動護士站的治療車上，可節(jié)省護士往來護士站與病房的次數(shù)，節(jié)約時間，提高工作效率。
1．2．4加強常規(guī)護理
為患者提供舒適的病房環(huán)境，同時與患者建立良好的護患關系，讓患者保持良好的精神狀態(tài);治療期間，叮囑患者按時按量服藥，密切觀察患者各項生命指征及并發(fā)癥的發(fā)生情況，術后患者需重點觀察導尿管情況，確保通暢，如有異常，立即報告主治醫(yī)生。
1．3觀察指標
比較2組患者的平均住院時間、護患糾紛率、對護士工作的滿意程度。
1．4統(tǒng)計學方法
將所收集的資料采用SPSS13．0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2組患者的平均住院時間、護患糾紛率、并發(fā)癥發(fā)生率、護理缺陷、對護士滿意程度的情況。
3討論
當前，優(yōu)質(zhì)護理服務已成為護理模式轉(zhuǎn)變中的一項重要內(nèi)容，大力推廣優(yōu)質(zhì)護理服務是進一步提高醫(yī)院護理質(zhì)量的關鍵，而認真落實基礎護理是實施優(yōu)質(zhì)護理服務的前提條件。因此，在醫(yī)院泌尿外科中開展優(yōu)質(zhì)護理服務是醫(yī)院管理中的一項重要工作，除了需要護理人員的全力配合之外，還需要國家、政府、醫(yī)院及各臨床總務后勤部門的支持、理解與配合。本組研究結(jié)果顯示，實施優(yōu)質(zhì)護理服務后，患者滿意度明顯提高，護患糾紛及護理缺陷明顯降低。為患者提供優(yōu)質(zhì)服務時，一方面可使患者對護理工作的高度滿意提高，另一方面護理人員自身素質(zhì)也不斷在提升，對護理理念的理解也逐漸深入，使其自身價值得到了充分的體現(xiàn)。
4小結(jié)
在傳統(tǒng)教學中一直遵循著以教師為主體的教學理念。通常在這種教學理念指導下，乳腺外科教學會形成教學安排圍著教師轉(zhuǎn)、教學組織圍著課堂轉(zhuǎn)、教學內(nèi)容圍著教材轉(zhuǎn)的局面。但是，臨床醫(yī)師在實際工作中，會面臨諸多醫(yī)學倫理矛盾，不僅需要醫(yī)學知識，更需要辯證唯物主義思想，兩者相互結(jié)合，才能避免和解決矛盾。在認識論中，主體與客體的關系理解為認識和被認識的關系，在乳腺外科教學中教師轉(zhuǎn)變理念，將學生視為認識的主體，課程教材為教學基本形態(tài)的客體。教師充當?shù)慕巧窃谥骺腕w之間起中介因素，形成以學生為主體，課程教材為客體的“三體結(jié)構(gòu)”。以乳腺癌患者手術方式的選擇為案例，可以選擇的常見手術方式有保乳根治術、改良根治術、假體植入術和自體組織重建術等。在教學中可以向?qū)W生提出一個假設前提，作為醫(yī)生如何指導患者選擇最適合的手術方式。鼓勵學生獨立思考，對自己和其他同學的方案發(fā)表意見，通過這種方式，使學生能夠取長補短，并且能夠促進醫(yī)學生人際交流能力的提高，起到一種激勵臨床學習的效果。作為醫(yī)學生要參與選擇手術方案，必須先掌握大量的乳腺外科基本知識，例如乳腺癌如何分期，什么是臨床分期，什么是TNM分期。這個案例是在乳腺外科教學實踐中，通過主體與客體角色定位轉(zhuǎn)變，將培養(yǎng)方式、教學內(nèi)容和方法進行了變革，充分發(fā)揮了主體的主觀能動性，使主體達到了能夠熟練掌握和運用知識的目的。
2教學內(nèi)容中的哲學
思想哲學中“兩點論”和“重點論”告訴我們，在看待問題和處理矛盾的時侯，既要全面，要善于抓住矛盾的兩個方面，又要抓住主要矛盾。乳腺外科是一門專業(yè)性很強、發(fā)展很快的學科，但是，在臨床教學過程中，往往忽視了作為乳腺外科患者多為女性，這些女性生理上經(jīng)歷缺失的痛苦，在心理上承受巨大壓力，所以應該在診療過程中對學生多灌輸人文關懷方面知識。作為醫(yī)生和乳腺癌患者，選擇哪一種手術方式合適？這是在臨床工作中經(jīng)常面對的矛盾，一方面要最大限度地切除腫瘤，另一方面要最大限度地提高生活質(zhì)量。這時要向?qū)W生說明在現(xiàn)代社會醫(yī)患關系模式多采用共同參與型。例如，對于老年乳腺癌患者，在治療方案選擇上，要充分考慮患者全身情況，權衡根治手術、化療和放射治療等方式的利弊，根據(jù)偱證醫(yī)學的證據(jù)，向患者及家屬交代治療的風險及收益，贏得患者信任，這樣才能使患者得到適宜的治療，同時能夠避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在乳腺外科教學中要培養(yǎng)學生的辯證唯物主義思想，全面分析患者的病情，抓住主要矛盾以及矛盾的主要方面。通過對典型案例的分析，組織有效的討論，幫助學生掌握醫(yī)學理論和哲學思想結(jié)合的方法。
3辯證的應用教學手段
隨著科學技術的發(fā)展，在乳腺外科教學中幻燈片、手術視頻錄像、動畫等計算機輔助教學手段應用廣泛。計算機輔助教學手段具有一定優(yōu)勢：多媒體教學能夠節(jié)約教學時間，能夠在有限的時間內(nèi)傳遞更多的信息量并且代替部分板書和示教；視頻錄像可以能夠吸引學生的視覺和聽覺，提高學生學習的興趣，同時包含豐富的教學內(nèi)容。任何事物都具有兩面性，教師應該辯證地使用教學手段。計算機輔助教學手段如果運用不好，也會將產(chǎn)生消極作用，多媒體教學信息量非常大，學生來不及思考和體會，只有瞬間的印象，無法建立長久的記憶。如果完全依靠視頻錄像代替教師的講授，可能會削弱學生的動手能力和觀察能力，同時課堂缺少互動環(huán)節(jié)，影響上課活躍的氛圍。所以，教師教學手段不能完全依賴計算機輔助教學手段，應該辯證地選擇使用各種教學手段，同時必須遵循理性認識基于感性認識的規(guī)律。另一方面，一些傳統(tǒng)的教學手段仍然發(fā)揮教學優(yōu)勢：教師優(yōu)秀的板書能夠使學生的知識系統(tǒng)化，更能夠有條理的、概括的歸納知識點，方便學生持久的記憶；教師通過簡單的圖表把發(fā)雜的結(jié)構(gòu)關系表達清楚，能夠激發(fā)學生的學習興趣和增加對教師的信任。因此，在乳腺外科教學中，教師既要應用計算機輔助教學方法，又要兼顧傳統(tǒng)教學手段的優(yōu)勢，將兩者有機結(jié)合，取長補短豐富教學手段，提高教學效果。
4辯證地選擇各種教學方法
教學中通常采用2種最常見的教學方法，一種是以授課為基礎的講授法（lecture-basedlearning，LBL），另一種是以問題為導向的學習模式（problem-basedlearning，PBL）。這2種教學方法也各有其優(yōu)缺點，辯證地評價一種好的教學方法應當有利于充分發(fā)揮教學主體的主觀能動性。在乳腺外科教學方法的選擇上，教師也要遵循辯證唯物主義思想，分析2種教學方法的利弊，因地制宜地使用。LBL教學方法的優(yōu)點是能夠把基礎知識和臨床實踐相結(jié)合；缺點是不利于學生自學能力和創(chuàng)新精神。PBL教學方法的優(yōu)點是能夠調(diào)動學生學習的主動性和積極性，提高教師對相關學科之間的理解和聯(lián)系；缺點是該法師資數(shù)量要求高，教學條件要求高，缺少現(xiàn)成的教材和經(jīng)驗。為了避免PBL的不足，同時吸取其長處，在乳腺外科教學中開展討論式教學方法。其主要有以下2種形式：
①啟發(fā)式教學：即在課堂內(nèi)容布置時，預先提出一些與本次教學內(nèi)容相關的臨床問題，如講授乳腺炎疾病時，給學生提出一個問提：為什么哺乳期婦女容易患急性乳腺炎?并要求學生帶著這一問題，注意乳腺組織解剖結(jié)構(gòu)特點，比較哺乳期和正常乳腺組織解剖結(jié)構(gòu)有何異同。待授課結(jié)束后，在小結(jié)中師生一起討論得出答案，通過這一過程學生可深刻理解乳腺解剖結(jié)構(gòu)的重要意義；
