時間：2023-03-13 11:23:29
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關鍵詞：重癥監護室；實習帶教；護理
臨床護理帶教老師在帶教中不僅提供給學生理論與實踐相結合的機會，且對培養學生由知識向能力轉化、護生角色的轉化、樹立正確的職業道德觀、價值觀均有很大幫助[1]。因此帶教老師既是護士又是教育者，尤其在重癥監護病房面對特殊的患者群體實習生的帶教更加嚴格，這種特殊角色就需要帶教老師具備更強的工作責任心和職業素質[2]。現分析目前臨床教學中存在的問題，提出相應的對策。
1 存在的問題
1.1護生觀察、解決問題的能力差。目前大多數護理實習生都是獨生子女，不管是生活上還是社交活動中，父母主觀干預較多。一旦進入社會，接觸不同的人群與陌生環境，不由就會產生緊張、恐懼心理，遇事表現為不知所措，評判性思維差。另外監護室收治的都是重癥患者，帶教老師無暇顧及實習生的帶教。
1.2缺乏工作主動性，自我約束能力差。剛進入臨床的護生不會更不善于與患者溝通交流，不知如何關心、幫助患者。在校學生主要是書本上的理論知識，知識單一，理論與實踐脫節，在臨床學習期間不善于總結，對陌生的監護環境及危重患者覺得束手無策，缺乏工作主動性[3]。另外大多數作為獨生子的現代護生非常自我，不能嚴格要求自己，自我約束能力差，更缺乏慎獨精神。
1.3帶教老師授課水平低 臨床個別老師護理工作做得很好，經驗也很豐富，但講授不出來。原因是在公開場合授課較少，缺乏綜合性知識的積累和自身素質的提高，部分在職護理人員專業思想不穩定等都直接影響學生的積極性、創造性和主觀能動性。臨床教學只注重動手能力的培養，講課內容也只局限于基礎知識，同時帶教老師知識老化、缺乏講授知識的能力和經驗，學生聽課缺乏興趣。另外帶教老師的知識水平、語言表達、人際交往、溝通能力不同，帶教的質量也會不同。
1.4帶教老師帶教方法缺乏靈活性。過去帶教中不管護生理解能力如何，是否能聽懂，只管講解完成所謂的教學任務，對自己要求非常低，不去與護生溝通，使帶教質量下降，帶教效果甚微。帶教老師缺乏教學方法的靈活性，從而也使得護生學習積極性降低。
2 對策
2.1做好護生的崗前教育，使其盡快適應角色。學生實習之前護理部應組織較強的師資力量對所屬學生進行各種臨床技能的培訓、突發事件的演練以及各種應急預案的強化學習。使得學生領會在重癥監護病房應具備的責任感、緊迫感。從而培養護生的觀察力及敏銳力。這樣學生在下科后已有一定的實踐基礎，不再不知所措。護生入科時帶教組長應向護生介紹科室的基本概況、疾病特點，告知其監護室患者的病情和心理狀態是復雜而多變的，責任心是第一位的。使護生正確認識自我，盡快地進人護士角色。帶教老師可布置觀察的內容，如患者出現的癥狀、體征、治療效果、藥物反應、思想動態、營養狀態、護理問題及護理措施實施后的效果等，并指導護生如何觀察，護生必須收集以上觀察內容，這是培養護生分析、解決問題能力及臨床操作技能的最佳途徑之一。
2.2培養護生動手能力 護生動手能力培養是一個長期的過程，也是一個循序漸進的過程。學生的主動性差除個別護生自身素質差外，更主要的是護生對所面臨的護理知識及操作不是特別掌握，從而導致讓人感覺主動性差。開始時作為帶教老師應將一些復雜的操作技術分成簡單容易的操作程序，以促進記憶和操作，并給予鼓勵和肯定，使學生愿意學、有興趣學，從而達到理論和實踐緊密結合。熟記規程后再到實踐中應用，做到了熟練、規范。對于現代護生自我約束能力較差的問題，科室護士長及帶教老師應耐心講解科室的規章制度，入科時科室和護生之間要簽署雙方責任書。對于護生無故不上班、遲到早退、帶教老師帶教不認真等現象，要建立相應的獎懲制度，使得科室及護生均能做到相互約束的作用，從而提高護生自身護理水平。
2.3制訂標準選拔師資力量 帶教老師的行為具有示范性特點，帶教老師一言一行所表現出的知識水平、專業素質直接影響到護生身心發展和教學效果。護士長在平時的教學管理選拔帶教老師時，首先選拔口齒伶俐、表達能力強、專業素質好的作為師資培訓對象。管理者利用晨會為帶教老師創造講課機會并組織考核上崗，護士長應根據科室情況制定帶教計劃，每周至少組織科內講課1次，教學查房1次。授課老師在科室所有護理人員面前上臺預講，護士長組織帶領資深護理人員對授課者從內容、授課教師的行為舉止、幻燈質量、組織形式等方面進行講評，提出整改措施，以提高授課質量，預講合格后方可運用到臨床教學當中去，從而起到了非常好的授課效果。
2.4帶教方法決定帶教效果 帶教老師應時刻規范自己的言行。帶教老師言行舉止會給學生留下深刻印象。科室對所屬護理人員可經常性的進行一些禮儀培訓、形體語言的培訓等，從而提高老師的人文素質及自身修養。另外護士長要經常給帶教老師傳授帶教經驗。老師要根據學生特點恰當地運用批評性方法和語言，如對于平時表現良好偶爾犯錯誤的學生，在確定批評內容時最好緊扣批評目標，言簡意賅，點到為止。但對于工作不積極主動的學生，批評內容應詳盡具體。借批評激起這些學生的上進心，利用這種心理引導學生積極向上。使用批評性的語言時，盡可能明確易懂，勿過分刻薄。更不能使用一些挖苦、諷刺及牢騷語言，這些語言不僅會造成雙方情感上的疏遠，而且還會造成逆反心理，對實習生產生負面影響，會讓學生害怕甚至產生畏懼、逃避心理。
2.5對護生采用靈活多樣的教學法 護生和教師一起在臨床工作時可以共同探討，共同學習；教師可將自己在臨床工作獲得的知識傳授給護生，即經驗教學法；也可用啟發性教學，引導學生積極主動的思考問題、解決問題，從而提高護生分析解決問題的能力。引導學生主動學習意識及興趣，發揮護生的主觀能動性；利用晨會提問可鍛煉護生的心理素質、溝通能力、語言組織能力。也可以教學護理查房，幫助護生積累護理臨床經驗。另外常與學生溝通，了解學生的知識水平和需求、思想狀況從而結合不同的實際情況有針對性地開展臨床實踐活動。使護生更好地發揮潛能，提高護生的職業素質，從而為其走向護理崗位打下基礎。
3 結論
要做好帶教工作，首先帶教老師要嚴格要求自己，加強工作責任心和自身素質，不斷學習新知識、新業務來提高業務水平。其次，要改變傳統的帶教模式，加強人性化教學，建立和諧的師生關系，注重培養護生的職業道德和對護理專業的情感。啟發護生的主動思維和自學能力，并且因人施教，發揮護生的最大潛能，從而培養一批高素質的護理人才。
參考文獻：
[1]林春艷，呂洪芹，喬建梅.重癥監護室臨床帶教體會[J].中國農村衛生，2014，11（12）：72.
隨著醫學發展，醫療水平的提高，醫院感染已成為關系到醫療質量和患者安全的重要因素，重癥監護（ICU）病房是醫院感染控制的重點科室。醫護人員的手是醫院感染中最重要的傳播媒介之一，醫院感染病例中多數為接觸性傳染，主要是通過侵入性檢查和治療，以及患者或工作人員的手污染導致感染，由醫護人員手傳播細菌而造成的醫院感染占30%[1]。洗手依從性是指醫護人員能夠堅持必要的洗手次數、洗手的步驟、時間范圍都符合規定[2]，醫務人員手衛生是預防醫院感染最基本、最直接、最經濟和最有效的措施[3]。近年來，我科ICU每年承擔大批實習醫生的教學任務，實習醫生在工作中，其手直接接觸病區的各類環境及物體表面，增加了醫院感染的機率，因學生在課堂上學到的有關醫院感染知識極少，缺乏系統的醫院感染基本知識和標準預防措施培訓。為了加強重癥監護病房實習醫生手清潔，有效去除大量暫住菌，切斷傳播途徑，有利于降低醫院感染率，有效促進和提高重癥監護室實習醫生洗手依從性，我科對實習醫生的不規范洗手情況進行了行為教育干預，強化ICU實習醫生手衛生行為，提高ICU實習醫生洗手依從性，取得滿意效果。
1資料與方法
1.1一般資料 2012年10月～2013年4月，本科室來自不同院校的60名實習醫生進行洗手情況調查，其中男35名，女25名，年齡19～25歲，平均年齡22.3歲，其中研究生25名，本科生35名。
1.2方法 在實習醫生實習時根據衛生部洗手規范設計觀察量表[4]，對ICU實習醫生洗手情況進行觀察，按照洗手技術和洗手指征標準的要求，由院內感染控制專家為實習醫生進行理論授課和實際操作培訓。實習結束后由固定觀察員再次觀察，評估行為干預后ICU實習醫生洗手指征、洗手技術的掌握情況及ICU實習醫生手細菌培養情況，并對收集資料進行匯總和統計分析。
1.2.1教育內容 由專家和ICU固定觀察員先對實習醫生進行洗手知識、態度及行為教育，再對實習醫生進行洗手指征、方法和規范洗手標準的講解及操作規范。
1.2.2教育培訓方式 科室對全體實習醫生組織集中講座，印發資料，全員培訓，發放洗手流程圖，提供免洗手消毒劑，建立有效的洗手監督機制，通過教育傳播知識，建立實習醫生對洗手行為的信念，教育者不斷進行技術指導，定期對學習效果評價，以提高實習醫生的洗手依從性。
1.2.3觀察程序 選定ICU負責感染控制的專職人員具有主管護師以上的帶教老師作為固定觀察員，跟蹤觀察實習醫生的洗手情況。采用衛生部洗手規范要求的觀察量表，進行觀察并做好記錄。觀察表包括實習醫生的一般資料、所從事的操作、是否按照洗手指征標準的要求洗手，洗手的技術是否達標等。
1.2.4樣本采樣及處理 采樣按照國家衛生部消毒技術規范要求，被檢人員雙手五指并攏，將浸有相應中和劑的棉拭子，在雙手指曲面從指根到指端來回涂擦2次（1只手涂擦面積30 cm2），并隨之轉動棉拭子，去手接觸部位后，將棉拭子投入10 mL含相應中和劑的無菌洗衣脫液試管內，立即送檢。判定標準按照衛生部《消毒技術規范》手衛生標準≤5 cfu/cm2，醫護人員手的細菌總數II類環境空氣≤5cfu/cm2為合格[5]。
1.3統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件包進行數據分析，采用χ2檢驗，P
2結果
2.1干預前后重癥監護室實習醫生手洗手指征執行情況，見表1。
2.2干預前后重癥監護室實習醫生手衛生知識、洗手方法正確情況比較，見表2。
2.3干預前后重癥監護室實習醫生手細菌培養結果比較到，見表3。
3討論
3.1由表1可見行為教育培訓前ICU實習醫生以接觸任何血液、體液、分泌物、排泄物后立即洗手消毒、無菌操作前后及由污染到清潔操作后洗手執行率高，而如廁后，自身接觸后洗手執行率較低，表明實習醫生有較高的自我保護意識，但忽略了對患者的保護，有的實習醫生認為洗手是為了減少自身感染，而對預防患者醫院感染的重要性認識不足造成控制交叉感染意識薄弱，從另一方面思考也可以看出ICU實習醫生對洗手的認識還只處于認知階段，還沒變成一種自我信念，更沒貫徹到行動中，這與鐘洪花[6]的調查較相符，因而如何使ICU實習醫生建立洗手"知--信--行"的鏈條是需繼續研究的課題。表1中不難看出在干預前后實習醫生自身接觸洗手率均較低，表時還未引起ICU實習醫生的高度重視，管理者在今后的工作中進一步加強這方面的教育和考核力度。因而，為了提高ICU實習醫生洗手的依從性，應從各方面努力，使其有較高的認知水平，建立促進行為改變策略，加強自身的行為訓練等，幫助實習醫生建立起"知--信--行"的鏈條，自覺正確地執行洗手行為。
3.2由表2可以看出通過有效的行為教育干預，能讓實習醫生意識到醫務人員的手衛生與醫院感染發生有直接的聯系，意識到洗手的重要性，有效地糾正ICU實習醫生不正確的洗手行為，使其在實際工作中自覺貫徹執行洗手規范，促使其洗手從被動執行轉為主動執行模式，提高洗手的依從性。
隨著醫療護理專業的發展，醫院管理體制不斷改革，新型醫療設備不斷應用于現療護理工作中，重癥醫學監護應運而生。通過對醫院危重病人的集中看護，可以最大程度地滿足危重病人護理對醫院人力、物力、技術的要求，大幅提高了危重病人的救治效果[1]。ICU科室在醫院科室中具有特殊意義，收治的大多是危重病人，因此對設備、環境與醫療技術要求較高，這也決定必須重視ICU實習生帶教工作。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2015年1月～2015年6月在我院神經內科開展精細化護理管理，時間為6個月。
1.2 方法 工作流程、人力管理、護理安全和考核機制是整體護理模式的主要內容，全面提升護理質量。
1.2.1 實行精細化管理 整體護理模式要求落實管理責任，制定科學化的人力管理制度，實現人盡其用。根據本院重癥監護室護理具體情況，決定實行分層負責制，管理體系是護士長―護理組長―責任護士，從上至下，落實每個崗位的管理職責。其中，護士長實行監督職能，全方位對護理質量進行監督指導。責任護士負責實施具體護理內容，包括對重癥監護室患者心理健康、并發癥護理、病情觀察等。人力管理精細化是精細化護理管理工作的重要部分，需要全體護理人員積極參與，做好本職工作。人力管理精細化注重的是各個不同護理崗位以及各個工作人員之間的相互協調與配合，以求高效率地完成護理工作。
1.2.2 制定精細化的工作流程 工作流程精細化可以提高工作效率，減少失誤。對于護理工作而言，必須制定精細化的工作流程，精細化的工作流程可以使護理工作平穩有序展開。工作流程精細化有助于護理工作安排的有序化，環環緊扣，提高護理質量。具體而言，首先，生命體征監測流程精細化。血壓監測是重癥監護室護理中常見的檢測工作，以往的監測工作隨意性很大，經常出現不同護理工作交叉重疊現象，患者休息受到嚴重干擾，調整后的時間是：上午6：30-7：30；下午14：30-15：30。其次，入院至出院全程工作精細化。對病人入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、心理護理、飲食指導、活動、教育、按照護理計劃制定工作表，嚴格執行，并由護理組長監督。
1.2.3 護理安全精細化 完善護理風險因素評估制度，對護理人員進行風險意識教育。重癥監護室患者大多病情危急，因此，更要注重患者安全。在日常護理工作中應注意一些細節，如盛熱水的杯子勿放在桌子邊緣等。為患者營造舒適的休息環境，包括對其進行心理輔導，提供飲食建議，密切觀察患者并發癥，并及時采取護理措施。
1.2.4 注重護理工作考核 重癥監護室改變了以往的年終考核機制，實行每月動態跟蹤督查，考核實行護士長責任制，由護士長定期對各個護理科室的護理工作進行全面考核，通過考核督促護理工作人員貫徹落實護理計劃，提高護理質量。實行護理人員自我評價機制，強化護理考核機制的針對性和實效性。對于工作突出的員工，可以進行物質獎勵，激勵護理人員。
1.3 評價指標 采用自制調查表，統計重癥監護室患者對護理工作的滿意度并進行比較。
1.4 統計學方法 使用SPSS 17.0 數據處理， P
2.結果
2.1整體護理模式實施前后患者滿意度比較 由表1可知，項目實施后顯著高于實施前。兩組經過比較，p
1 護理風險分析
1.1 護理人員因素 ①護理人員自身因素： 工作不認真，責任心不強，思想不集中，慎獨精神差，未認真執行護理操作規程及相應制度，未嚴格執行“三查七對”，錯誤執行醫囑發生配錯藥，用藥劑量不準確等。各班交接不清，巡視不及時，觀察病情不細致，未及時發現病情變化而延誤搶救時機。護理不到位，引起護理并發癥。喂奶不當引起嗆奶誤吸或臥位不當吐奶引起窒息而導致誤吸及吸入性肺炎。②護理人員配置不足或不合理： 護理人員不僅要完成患兒的搶救及治療，還要完成大量的新生兒喂養和基礎護理工作，以及病情觀察、各種儀器使用觀察和大量的電子護理文書，工作量大，勞動強度大，工作壓力大，護士調動快，護理比例失調，高年資低年資護理人員搭配不合理，在崗人員承擔超負荷的工作量，工作中不能保證工作質量，工作不能做細、做精、做實。③護理技術因素： 護士缺乏工作經驗，專業理論及基礎知識不扎實，缺乏相關急救知識，危重疾病知識、搶救配合觀察及各種儀器設備的使用結果分析能力［2］，經驗不足，動靜脈穿刺技術等不過關，影響治療方案的實施，甚至影響到整個救治過程。
1.2 醫療設備使用因素 新生兒重癥監護室有嬰兒呼吸機、CPAP呼吸器、多功能監護儀、黃疸監測儀、微量血糖儀、istat血氣分析儀、輻射搶救臺、暖箱、藍光箱、吸引器、微量輸液泵、雙道注射泵、空氣凈化器、體外振動排痰機（多頻振動治療儀）、TDP特定電磁波治療器、氣管插管喉鏡等。醫療設備品種繁多，應用復雜，工作人員操作不熟練，使用不當，不按時檢修維護，不能及時發現及處理故障，可造成事故的發生，如氣管插管時，喉鏡燈不亮，吸痰時吸引器不能運轉，正壓通氣時由于壓力過大而導致氣胸，新生兒培養箱調節失控溫度過高導致患兒發熱或燙傷，溫度過低導致寒冷綜合征，暖箱門關門不嚴導致患兒墜床。
1.3 院內感染因素 ①環境因素 病房結構和設置不合理，分區不明，通風不良，消毒隔離措施不完善，由于患兒多，物品短缺，床間距離密度過大導致交叉感染，醫療儀器及固定裝置空氣中懸浮的細菌濃度大，層流裝置損壞或不定時清潔也是造成新生兒重癥監護室院內感染的因素之一。②感染的因素；新生兒重癥監護室的患兒均為危重新生兒、早產兒，氣管插管、反復吸痰、建立靜脈通路、靜脈內高營養支持療法等均增加氣道、皮膚、黏膜損傷的機會使感染的風險增加［3］。對于剛剛失去母體保護，對外界環境適應能力差，生理功能尚未成熟的新生兒來說，院內感染是常見的危害之一［3］，獲得性感染的發生嚴重影響了搶救成功率及存活率，延長了患兒的住院時間，增加了痛苦及經濟負擔，并增加了護理工作量。皮膚損傷的因素：新生兒重癥監護室的患兒，免疫系統發育不完善，抵抗能力低，易于感染，另外新生兒大部分是早產兒，低體重兒，皮膚角質層較薄，屏障能力脆弱，且皮膚中含水量較多，pH值較高，皮膚易損傷已導致細菌感染［3］。③醫務人員因素：醫務人員的手是造成院內感染的直接途徑［4］。因此，醫務人員對于消毒隔離制度的執行及對感染的認識直接關系到院內感染的控制的效果。
1.4 患兒的因素 誤吸：①新生兒胃處于水平狀容量小，胃賁門括約肌發育不成熟控制能力差，常發生胃食管反流，若喂奶不當，喂奶姿勢不對，喂奶速度過快，患兒哭鬧后即進食，均易發生嘔吐導致食物反流誤吸。②皮膚受損：新生兒血管細，血管通透性大，輸入大量高滲性液體，甘露醇、鈣劑、碳酸氫鈉、多巴胺、多巴酚丁胺高濃度營養液及血管活性藥物時引起血管內膜受累而發生靜脈炎和皮膚壞死。新生兒皮膚嬌嫩，入暖箱時需要，指甲在哭鬧時易劃破面部及前胸皮膚，雙足與暖箱底部或箱壁反復摩擦，其外踝、足跟部皮膚易擦傷，經皮血氧飽和度監測時長時間夾于一個部位引起皮膚受壓缺血壞死，尿布更換時間間隔過長，大小便后臀部清潔不徹底而引起臀紅或臀部濕疹。
2 對策
2.1 強化護理人員的整體素質 ①加強職業道德和基本素質教育，鼓勵護理人員積極參加職業道德講座，使規章制度學習與職業道德教育相結合，強化工作責任心，增強慎獨精神，使護理人員從被動接受檢查轉變為自覺遵守并維護各種規章制度，加強安全管理，工作人員嚴格遵守“三查七對”制度，用藥時經兩人查對后方可給藥，交接班、各項處置前、中、后要認真核對腕帶信息，防止差錯事故的發生，強化危機及風險意識，將安全風險管理作為重點工作來抓，關注護理過程重點環節的風險，對工作中存在和潛在的風險進行評估分析［5］，制定相應的防范措施并實施，不斷改進完善。強化專科知識學習，提高護理人員專科技能及觀察能力，有計劃的進行專業知識技能的培訓與考核，如新生兒復蘇知識技能、氣管插管技術、動靜脈穿刺技術、重癥患兒的觀察及護理技術等，定期選派人員外出進修學習。通過多形式，多途徑的學習，提高護士專業技術水平，精通專科理論、專科知識、專科操作以不斷促進質量的提高。②根據科室情況合理配置人力資源，體現以人為本合理排班，護士長應掌握科室每位護士的性格特征、工作能力。排班時合理搭配發揮最好效能，實行彈性排班，在繁忙時段增加護士，解決護士的超負荷問題，另外盡可能滿足護士在生活和學習等方面的要求，使她們在值班期間全身心投入工作。
2.2 加強醫療儀器的管理。設專人檢查及維護，定期檢測，每半年檢修一次，新儀器使用前要細讀說明書，充分了解性能，掌握操作方法，將操作流程制成卡片貼在儀器旁，有計劃實施儀器醫療儀器使用護理查房，規范儀器操作程序，加強儀器使用后整理和檢查。如發現儀器性能故障立即停止使用，并請專業技術人員檢修。
2.3 預防感染 ①新生兒監護室結構合理，分區明確，分設普通病房、重癥病房、隔離病房、配奶室、沐浴室、治療室、儀器消毒室和儲備室，各室相對獨立，布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，各區域嚴格區分，標識明確。②規范院感制度，完善各項消毒隔離制度，無菌技術操作規范，加強消毒隔離管理，做好環境、物體表面的清潔消毒，保持空氣清新，定時通風，并采用循環風紫外線空氣消毒機消毒。嚴格控制人員出入，工作人員需穿室內專用的工作服、鞋、有明顯污染時應及時更換，外出時換外出服，進入隔離區必須穿隔離衣，嚴格限定探視時間和探視人員，全面采用電視視頻探視。重視各種器械如導管、插管、霧化器、暖箱、藍光箱等規范消毒措施，保證護理用品的消毒，對新生兒的服裝喂奶用具必須進行高溫消毒，暖箱床旁桌地面等物體表面每日用500 mgL含氯消毒劑擦拭消毒，如果所護理的新生兒出院后，其所用的必須及時更新，及時消毒，以免造成感染［6］。加強呼吸道管理，對使用呼吸機患兒注意呼吸模式選擇及參數的調節，氣道濕化、氣管插管護理，適時吸痰，拔管后護理等，保證患兒呼吸通暢。所有與之相關的器具必須進行無菌操作，避免感染事件的發生。加強基礎護理，包括換尿布，觀察全身皮膚的情況，如靜脈輸液穿刺部位的情況，膠布固定是否過敏，臍部、腋窩、腹股溝、頸部等皮膚皺折處避免皮膚所傷而致細菌感染。③醫護人員手的消毒：護士長要組織醫務人員重視手的清潔和消毒，并納入考核機制，每人必須過關，采用非手接觸式水龍頭開關，配備洗手中的所有用具一人一用一消毒，嚴格執行醫療處置前后，接觸患兒前后洗手制度，每個床單員配備快速手消毒液方便洗手。經常強調手衛生工作，使醫務人員充分認識到手衛生工作在預防與控制院感中的重要性。
2.4 ①預防新生兒誤吸。喂奶班由專門培訓的助理護士擔任，實習或進修人員不能單獨喂奶。喂奶前避免患兒劇烈哭鬧，配奶濃度、喂奶總量應遵醫囑，喂奶溫度以滴到手臂內側不燙為宜，根據患兒大小選擇合適奶嘴。喂奶時頭略微抬高，喂奶后將患兒豎起拍背，將胃內空氣排出，并保持其右側臥位，頭位略高，以利于胃排空，防止反流或吸入造成窒息，同時喂奶后加強巡視。②保持皮膚的完整性；新生兒特別是早產兒早期主要以靜脈輸液來供給身體需要的營養物質，需注意保護血管，使用靜脈留置針，一般從遠心端開始選擇合適血管，1條靜脈通道只允許2條液路，輸入多巴胺時要建立2條靜脈通道，靜脈注射鈣劑、甘露醇、碳酸氫鈉要確保留置針在血管內。強化護理人員技術培訓，要求人人熟練靜脈留置針穿刺技術，加強巡視及時發現輸液外滲、紅腫，對出現外滲、紅腫者，每4 h涂抹濕潤燒傷膏一次。濕潤燒傷膏的主要成分為黃芩、黃柏、黃連、具有清熱消毒、消炎止痛、燥濕生肌的作用，黃芩中的黃芩苷，黃芩苷元具有顯著的抗炎、抗變態反應的作用，通過傷害肥大細胞SH酶激活系統，抑制過酶介質的釋放阻斷炎癥反應的發生，對平滑肌本身有直接的松弛作用，能降低毛細血管的通透性，黃芩還具有抗微生物作用，有較廣的抗菌譜，對銅綠假單胞菌葡萄球菌等抑制作用。它能有效的控制炎癥，改善患處血液循環，從而使炎癥消失。黃連、黃柏的有效成分為小檗堿，具有廣譜抗菌作用，還可以直接對抗炎癥以增強抵抗力。從而有效防止局部皮膚的感染。臨床應用未見不良反應［7］。入暖箱前修剪指甲，必要時給患兒戴手套，手套要選擇棉布無線頭，且每班交接時要摘下手套檢查，避免因棉線纏繞指頭造成指端缺血壞死。將患兒放置在鋪好的鳥巢中，鳥巢四周有柔軟的棉布環繞，可感覺似在母親的子宮中，滿足患兒的生理需要，而鳥巢的大小可使其活動局限，避免因摩擦而損傷皮膚。根據患兒孕周大小選擇纏式或夾式的指脈氧探頭，每間隔半小時更換1次指脈氧監測位置。常規每間隔2 h更換尿布1次用濕巾徹底清潔臀部后涂鞣酸軟膏以防臀紅。如出現紅臀涂抹氧化鋅軟膏，也可用TDP特定電磁波治療器照射局部，1～2次/d。如果出現念珠菌感染時，可讓創面充分暴漏于空氣或光線下，可涂抹制霉菌素（50萬制霉菌素研碎+5 ml生理鹽水配制而成）。繼發細菌感染時可用1∶ 5000高錳酸鉀溶液沖洗，吸干后涂0.5％新霉素氧化鋅糊劑。
3 小結
針對新生兒監護室的工作特點，對風險因素綜合分析，加強護理人員的風險防范意識和風險識別能力，提出切實可行的對策，有效推進科學化、系統化、專業化、制度化的護理質量管理工作，真正為患兒提供更加安全、有效、優質的護理服務。
參 考 文 獻
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【關鍵詞】重癥監護室；整體護理；舒適護理
【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0280-01
重癥監護室中的患者，大部分病情嚴重，身體嚴重不適以及心理上極度脆弱，在應激反應的處理上能力有限，因此這類患者必須要得到舒適度較好的護理，一方面可以避免危險情況的發生，另一方面可以緩解身體上的不適[1]。舒適護理這種模式主要是通過各個方面的整體護理，使患者的身體、心理、社會和心靈都達到一個愉快狀態，尤其是對于重癥監護室的患者，采用舒適的整體護理是非常必要的。特選取2012年11月-2013年12月收治的66例重癥監護室的患者給予護理，采取不同模式，對患者的護理效果進行評價，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取2012年11月-2013年12月收治的66例重癥監護室的患者給予護理，實驗組患者患者41例，年齡范圍：29-76歲，平均年齡為：（48.72±3.27）歲，28例男性，13例女性，32例患者意識清楚，9例患者意識不清楚。對照組患者25例，年齡范圍：30-77歲，平均年齡為：（48.29±3.34）歲，17例男性，8例女性，20例患者意識清楚，5例患者意識不清楚。患者基本資料上的差異無統計學意義， 具有可比性。（P>0.05）。
1.2方法 對照組患給予日常的基礎護理，實驗組患者在整體護理中給予舒適護理模式，具體措施如下。
1.2.1心理護理 重癥監護室為較為封閉的環境，家屬不能進入看望患者，意識清醒的患者時常會產生孤獨、緊張、恐懼的心理。所有的生活和治療都需要護理人員為其提供相應的護理措施。當其在使用各種儀器時，要告知患者該項操作有什么治療效果，緩解患者心中的恐懼和不安。每天與患者進行語言上的交流，若患者有所疑問，要給予清楚詳細的解答，表現出護理人員對患者的關心和信任[2]。若患者為氣管切開或者有氣管插管，無法進行語言溝通，產生了較嚴重的身體和心理的不適，這時需要護理人員給予更多的安慰和鼓勵，如經常握住患者雙手，及時的擦洗患者面部的污跡，整理床單位，使其處于合適的。若患者的病情有所好轉，可以適當允許家屬進入探視，并指導家屬給予患者較多的關心和鼓勵。
1.2.2身體護理 重癥監護室的患者經常會出現睡眠質量較差，不易入睡的癥狀，因此護理人員要盡量減少病房周圍的噪音，保持安靜。夜間適當調整燈光強度，減少患者在視覺和聽覺上的刺激。患者在治療過程中也許會有疼痛的癥狀，必要時遵醫囑予以藥物止痛。重癥監護室的患者身上一般擁有較多的引流管，必須對其進行妥善的固定，并保證其通暢，避免因為阻塞和牽拉導致身體不適和疼痛[3]。若患者的活動受到限制，則要對患者選擇好舒適的，并協助其經常變換姿勢，至少2小時一次，并對患者受壓部位的皮膚進行按摩，促進血液循環。
1.2.3環境護理 對重癥監護室的環境進行良好的改善，溫度一般設置為22℃，而濕度在55%，并選擇清新淡雅的床簾，營造出溫馨的氛圍。隨時保持良好的病房環境，床鋪干凈、平整，被褥和枕頭柔軟、舒適，保持適當的厚度和高度。夜間降低儀器報警音量，保證患者擁有良好的睡眠質量。減少花草植物的擺放，防止患者出現過敏的現象。
1.4病情護理 重癥監護室的患者隨時都會出現生命危險，因此護理人員一定要對患者的身體指標進行監測，一旦出現血壓、心率或者呼吸困難時，要及時通知醫生，避免病情的延誤，造成不可挽救的損失[4]。患者使用特殊藥物和治療之后，護理人員要隨時進行療效的觀察，并注意其是否出現不良反應。不同患者的觀察和護理重點也不同，要有針對性的采取必要的護理及治療措施。
1.3統計學分析 對本文出現的數據均采用SPSS 14.0統計學軟件進行檢驗，采用t對計量資料進行檢驗，采用X2對計數資料進行檢驗，P0.05有統計學意義。
2結果
護理效果從病人滿意率，臨床護理和健康教育效果三個方面進行綜合評價。實驗組護理的有效率為90.24%，對照組護理的有效率為68.0%，在效果上有較大的療效差異，有統計學意義（P
3討論
重癥監護室的患者不但要給予各種治療措施，還需要給予相應的護理，這樣才能夠促進患者得到更好的治療效果，改善身體不適以及心理負擔。實驗組患者在整體護理中采取舒適護理，其中包括心理護理，身體護理，環境護理和病情護理，在每項護理和治療操作前告知患者本次治療的目的與注意事項，緩解其心中的焦慮和不安。給予患者身體和心理上良好的護理，減少不良現象的發生，同時保持良好的治療環境，保證患者擁有較好的情緒。隨時監測和分析患者的各項生命體征，及時對患者的病情變化進行相應處理，護理的有效率為90.24%，對照組患者通過常規措施的護理后，護理的有效率為68.0%，在效果對比上具有較大差異，有統計學意義（P
綜上所述，重癥監護室患者在治療和護理時，給予舒適護理，可以較大程度的使患者身體不適得到緩解，并保持良好的心態，從而提高療效，是一種效果非常顯著的護理模式。
參考文獻
[1] 宋俊英，劉會杰，王春蓮，呂群梅.重癥監護室護理人才資源的管理體會[J]. 中國誤診學雜志.2013，24（19）：146-147.
[2] 馮柳芳，李光文，萬春疆，劉家華.神經外科重癥監護室下呼吸道感染調查與護理[J]. 中國誤診學雜志.2013，27（25）：162-163.
【關鍵詞】 呼吸衰竭； 氣管內插管； 呼吸機正壓通氣
doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.045
呼吸衰竭，是由各種原因導致嚴重呼吸功能障礙，引起動脈血氧分壓（PaO2）降低，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）增高而出現一系列病理生理紊亂的臨床綜合征，嚴重威脅人們的生命[1]。它是一種功能障礙狀態而不是一種疾病，可因肺部疾病引起，也可能是各種疾病的并發癥。目前臨床上重癥監護室（ICU）應用較廣泛的搶救方法是機械通氣，包括氣管內插管和呼吸機治療。本院自2010年來對重癥監護室的呼吸衰竭患者采用機械通氣治療，效果滿意。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2010年4月—2012年4月外科重癥監護室（SICU）因各種原因導致的呼吸衰竭或呼吸功能不全患者116例，其中男73例，女43例，年齡32～85歲，平均48歲。重癥胰腺炎30例，腦梗死28例，中毒性膽囊炎27例，肺性腦病18例，重癥肺炎7例，上消化道出血6例。隨機分為對照組和觀察組，兩組患者在性別、年齡、病程、病因等方面比較差異均無統計學意義。
1.2 方法 兩組病例均給予重癥監護室常規治療，當患者出現低氧和高碳酸血癥情況時對照組采用氣管內插管，進行輔助通氣；觀察組采用呼吸機，經面罩無創正壓輔助通氣。
1.3 觀察指標 兩組患者通氣前后的PaCO2、PaO2值。
1.4 統計學處理 數據結果采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）的形式表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P
2 結果
兩組病例經輔助通氣后均取得較好的療效，不同程度地改善了缺氧、二氧化碳蓄積狀況，PaCO2和PaO2明顯改善，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組病例通氣治療前后各種監測指標變化見表1。
表1 兩組通氣前后各檢測指標比較（x±s） kPa
3 討論
人工氣道機械呼吸是治療呼吸衰竭的最常用方式，是借助呼吸機或導管等建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸衰竭的患者以呼吸支持，可分為有創和無創機械通氣。實驗表明，雖然兩種通氣方式均能很好地改變血液中的血氣參數，但有創的氣管內插管仍存在很大的不足。一是造成呼吸道損傷，氣管內導管為異物，如插管時動作粗暴或用力不當，可致口、鼻腔和咽喉部黏膜損傷，引起出血。導管過粗過硬，易引起喉頭水腫，長時間留置甚至會出現喉頭肉芽腫。二是使患者出現過度應激。在淺麻醉和手術過程中，氣管內插管對患者是強烈的刺激，淺麻醉下進行氣管內插管，可引起患者劇烈嗆咳、憋氣或支氣管痙攣，有時由于自主神經系統過度興奮而產生心律失常、心動過緩，甚至心跳驟停或心動過速、室性早搏、血壓升高、心室纖顫。三是呼吸道梗阻或肺不張、導管過細、過軟，增加呼吸阻力；或因壓迫、扭折而使導管堵塞；呼吸道分泌物較多，未能及時吸出，時間稍長后，使導管內徑變窄，甚至堵塞導管，影響患者正常通氣。若氣管內導管插管過深，誤入支氣管內，一側肺不通氣，引起通氣不足、缺氧或術后肺不張。無創正壓通氣解決了氣管內插管的種種不足，方法安全有效、操作簡易，護理人員容易掌握與實施。
3.1 心理護理 （1）心理分析：在治療初期，家屬及患者很容易對呼吸機產生排斥及抗拒、緊張、焦慮心理。使用呼吸機后，重癥監護室的陌生面孔和環境，無法正常交流，產生孤獨感，獨自忍受著疾病和治療帶來的痛苦。當患者長時間使用呼吸機，逐漸對治療失去信心，產生抑郁心理。（2）心理護理。支持性心理治療：在安慰、鼓勵的同時對其進行呼吸衰竭疾病的基礎常識教育，告知疾病在大多數情況下是可以控制的，以使患者得到心理支持，以消除患者恐懼心理、焦慮不安、急躁、精神高度緊張等情緒，保持積極樂觀的心態，樹立戰勝疾病的信心。音樂治療：舒緩優美的輕音樂可使人身心放松，使全身肌肉獲得放松時，大腦皮層的神經組織也處于最佳工作狀態，使調整某些功能紊亂的系統達到穩態，消除緊張情緒[2]。
3.2 呼吸機的調節 通氣方式選擇：在確定應用呼吸機進行通氣時，首先根據病情選擇一種適宜的通氣方式，首先確定給予患者提供多少機械通氣，再考慮減少氣道壓力，減少機械通氣肺損傷。其中主要通氣方式有：IPPV、CPAP、IMV、SIMV、PSV、MMV和PEEP、BIPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV。護士要熟悉呼吸機各項指標的正常值，并能分析各項指標異常的原因，并作出相應的處理。呼吸機管道每周消毒一次，設單人房間，以減少交叉感染。
3.3 呼吸機的撤離 撤機指征：患者一般情況良好，病情穩定，感染控制，循環穩定，營養狀況良好，血氣分析穩定，無水電酸堿紊亂。
總之，在護理的過程中，醫護之問的密切配合是至關重要的，護理人員要具備嫻熟的醫護知識，確保機械通氣順利，保持氣道通暢。并要嚴格無菌操作，加強基礎護理，有計劃地進行撤管處理，為患者的康復奠定良好的基礎。
參考文獻
[1] Baudouin S，Blumenthal S，Cooper B，et a1.Non—invasive ventilation in acute respiratory failure[J].Thorax，2002，12（57）：192—211.
因此，icu的結構和設備各方面都比其他科室的要求甚高，ICU的床位及醫務工作人員都是根據醫院的規模、性質、任務等需要配備；設備上床邊監護儀、中心監護儀、多功能呼吸治療機、心電圖機、除顫儀、輸液泵、氣管插管及氣管切開所需急救器材；人員的管理，當然，對于護理工作的要求也很嚴格，不是單純的進出更換工作衣、鞋子，戴好帽子、口罩以減少污染的機會，健康的身體素質、高度的責任心、精準的業務水平、細心耐心洞察力強、敏銳的分析能力、沉著穩重的性格、扎實的所理專業知識及相關知識等素質要求也是很重要的。
從一開始進入ICu就感覺恐懼陌生，甚至百般無奈；可是，事實并非所想，因為有護長擠出寶貴的時間給我講解科室的每一個細節詳細情況，當中向我提問，可我的回答并不大滿意；在接下來的護理工作中，老師都會指導介紹病人的相關知識和操作技能，讓漸漸我適應ICU的理工作，深入認識關愛傷病人的觀點強，工作中應細心耐心，洞察力強，應變能力強，接受能力強才能促進減輕病人的傷痛，促進康復。讓我接觸到課本之外平時沒有什么機會接觸的知識。
從實習到現在時間短暫，即使我不夠聰明，動作有些遲鈍的，可是老師不厭其煩很耐心的給我講解吸痰、約束病人、翻身拍背各方面的注意事項、分析氣管插管、多處骨折、腦損傷病人等等的護理要點，一次次給我鍛煉的機會；讓我受益匪淺，更重要的是讓我認識到自己的不足和需要改正的地方。
也許，我的能力有限，但是我會用努力填補不足的知識和技能操作，繼續努力爭取更大的進步。
