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乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率呈上升趨勢。目前乳腺癌的治療仍采用手術為基礎的綜合治療方式，但手術方式由大向小方向轉變。不管何種術式，均有一定的并發癥，一旦出現并發癥，就必然增加患者的痛苦，延長住院時間。因此，如何預防及處理并發癥仍是外科醫生的研究課題之一。本院2003年6月至2007年6月對82例乳腺癌患者進行改良根治術，發生并發癥23例?，F分析報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
2003年6月至2007年6月，對82例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行改良根治術，術后發生并發癥23例。分期采用第六版AICC乳腺癌TNM分期。本資料統計Ⅰ、Ⅱ期患者包括Ⅰ期和ⅡA期，不包括ⅡB期。82例均為女性，年齡26～71歲(平均46.3歲)；均為單側，其中左側44例，右側38例。所有病例均經病理檢查確診，浸潤性導管癌74例，浸潤性小葉癌9例。
1.2手術方式
82例均行改良根治術，其中行改良Ⅰ式保留胸大肌和胸小?。ˋuchincloss或Madden手術）76例，Ⅱ式保留胸大?。≒ateyDyson手術）6例。Ⅰ式清掃淋巴結時將胸小肌向內、向上提起，鎖骨下血管、腋窩血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結扎切斷所有向下分支，將腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除；Ⅱ式切除胸小肌時，妥善保護好胸神經外側支。清除腋下群各組淋巴結時注意保留胸長神經和胸背神經以及肩胛下血管。
1.3術后并發癥
術后發生并發癥23例。皮瓣壞死16例(占19.5%)，發生于腫瘤所在部位，因皮膚切緣大，雖能一期縫合，但仍有張力，3d后換藥時見有皮膚發紫發黑，部分能自行脫落，其中6例黑痂超過2cm，需做切痂處理，4例通過換藥在2周內自行愈合，2例4周內愈合。皮下積液5例(占6.0%)，均在腋下拔管后第2次換藥時發現，經穿刺抽液或放引流加壓包扎后1周內痊愈。上肢水腫2例(占2.4%)，臨床表現為前臂、手背輕度水腫，均在活動后消失。所有行腋窩淋巴結清掃患者均有不同程度的外展和上舉功能障礙，但均能在術后通過功能鍛煉后恢復。
2討論
2.1皮瓣壞死
乳腺癌術后皮瓣壞死的發生率，有報道10%～60%［1］，也有報道4.3%［2］和1.7%［3］，本組19.5%(只要出現皮膚發黑均統計在內)。皮瓣壞死原因主要有三點。一是電刀灼傷，常發生于皮下組織殘留過多，采用普通一次性電刀因電凝止血接觸面較大引起。本院近2年采用永久式尖刀片混切電刀手術，因火花式放電組織接觸面小，在掌握皮膚厚度的前提下，解剖皮膚可清楚看清細小血管，近遠端點灼后切開，既減少出血，又不會灼傷皮膚，降低了皮膚壞死率。二是皮膚張力過大，皮膚張力過大是影響皮膚血液循環造成壞死的主要原因，可根據腫瘤的部位、大小設計好切緣，一般外上、內上象限采用橫切口(因橫切口與胸部皮紋方向一致)，同時由于的下垂而使其張力最大處得到緩解；外下、內下象限采用縱切口，既能保證切緣寬度，又能充分暴露腋窩，同時能保證皮膚張力不會過大，如張力仍過大，可采用內（胸骨）、外（腋下）側皮瓣再游離，以減少張力。當然具體要根據大小、胖瘦等多方面考慮設計切緣大小及切除皮膚多少。三是全身情況差，故應重視術前、術后全身情況的改善，如貧血、低蛋白血癥的糾正，加強營養和支持治療等。
.2皮下積液
殷慶章等［4］報道發生率14.6%，本組發生率6.0%。與其他并發癥相比，如處置不當很容易發生皮下積液，使住院時間延長，費用增加，同時也給患者造成痛苦。預防的主要手段，一是術中徹底止血，處理腋窩任何組織均需要電刀燒灼或結扎，防止淋巴漏；二是引流管放置要得當，使負壓吸引效果良好，采用在游離皮瓣下方的正常皮膚另作戳口放置引流管，可增加皮膚引流口的密封性。切口采用間斷皮下縫合后，用可吸收線作連線縫合以滿足和達到密封的目的，用胃腸減壓盒持續吸引，使皮膚與肌層、腋窩緊貼，同時在腋窩用棉花球填塞，胸部用紗布棉墊覆蓋，再用專用胸帶或繃帶加壓包扎固定，患肢內收制動。3d內不宜換藥，4d后待引流管無明顯引流物時換藥拔管，換藥后再加壓包扎固定對預防皮下積液有明顯效果。本組5例均因活動過早或繃帶松動造成，后經抽吸或再次放引流管引流，加壓包扎后痊愈。
2.3上肢水腫
上肢水腫引起的原因主要是由于腋窩淋巴結清掃后，中斷了上肢淋巴回流通道，腋窩填塞加壓包扎致使上肢靜脈回流不暢，從而造成暫時性患肢水腫，一般在更換敷料和加強上肢握拳鍛煉后消失，但不能選擇在患肢建立靜脈通道。
2.4功能障礙
患側上肢功能障礙是因為腋窩血管周圍組織、淋巴組織及皮下組織清除后，腋窩空虛，皮膚縫合加壓包扎后與胸大肌、腋窩組織粘連形成凹陷皮膚，缺乏彈性和韌性所致，加之切口瘢痕牽拉也會導致上舉和外展功能障礙。但只要在腋窩淋巴結清掃中注意血管神經的保護，使胸大肌和胸小肌功能不受影響，待切口愈合后即開始行上舉、外展功能鍛煉，可恢復上肢功能，本組患者均完全恢復患側上肢功能。
【參考文獻】
1黎介壽編.圍手術期處理.北京：人民軍醫出版社，1999.392.
2鐘紅，馬斌林，阿力比牙提·艾氏.乳腺癌術后并發癥的預防及處理.新疆醫科大學學報，2005，28（7）：655.
關鍵詞：公用企業壟斷法律規制實施障礙法律措施
一、我國公用企業壟斷法律規制的實施障礙
中國公用企業壟斷的法律規制已經啟動，然而，實施成效卻不盡如人意，這主要是因為存在如下幾方面的反壟斷法律實施的障礙：
（一）公用企業壟斷法律規制的制度基礎不完善
反壟斷必須有良好的制度基礎，包括法律和政策。首先，市場經濟國家在反壟斷時，都有與時俱進的反壟斷法律制度作為行為依據。如前所述，我國至今尚未出臺《反壟斷法》，其他專門性立法也很不成氣候，可謂無法可依。反壟斷依然停留在政府官員和學者的不見得有價值的“價值理念”中，難以制度化。若非有《反不正當競爭法》中兩個未中壟斷要害的條款，中國的公用企業反壟斷法律規制根本無從談起。其次，在對公用企業壟斷性環節實施反壟斷控制，建立管制制度（如市場準入、價格確定以及普遍服務等）時，還必須在競爭性環節充分引入競爭。在反壟斷制度不健全的情況下，管制制度還具有過渡性質的反壟斷功能，如網絡間的互聯互通。但按照現代管制制度的最基本的獨立性原則，我國的公用企業改革一直沒有對管制制度的建設給予足夠的重視，管制的功能往往與政府的宏觀調控、國企產權管理的功能混雜一體。如獨立性、專業化的管制機構至今沒有落實，管制體系的不健全，可能造成引入競爭后的市場秩序的混亂。
（二）缺乏充分的反壟斷預警系統
在反壟斷的法律規制中，應當有發達的信息系統提供充分的信息，幫助立法者和執法者理智決策。這樣的信息系統是由相關利益群體的意見構成的。決策層及其決策支持系統在制定和執行公用企業競爭政策時，應當積極主動地聽取諸如消費者、企業、其他相關行業甚至專家學者的聲音。但是，我國的實際情況卻是，政府部門或剛愎自用，或另有他謀，總是不愿意廣開言路，決策程序過于封閉，難免出現決策錯誤，或將好事辦成了壞事，或讓少數人得利而大多數人受到損害。
（三）市民社會發育不良，消費者運動發展不充分
市民社會是指一種享有獨立人格和自由平等權利的個人之間的交往關系與整合形態，是與市場經濟和民主生活相聯系的、獨立于政治國家的民間自治領域。相對于政治國家，市民社會具有人格獨立性、民間自治性、契約普泛性。市民社會是一個具有自組織能力的巨大系統，它自身可以從內部建立起必要的秩序，而不必仰仗國家運用強制性力量從外部去建立。其成員都是獨立的個體，具有獨立人格和自立意識、不存在人身依附（包括行政性依附），彼此間的行為以契約方式規范出來。[2]這種社會秩序體系和自主意識能夠形成一股不可忽視的力量，抑制不正常的行政權力和經濟力量對社會整體秩序和個體權利的侵害。改革開放20年來，我國經濟體制改革一直在朝著產權的多元化（社會化）和經濟運作的市場化方向邁進，其直接的結果就是促進了一個具有相對自主性的市民社會的形成，市場主體的現代意識和民間社會組織化程度都有所增強。但是，在以市場失靈為前提的自然壟斷面前，圍繞著“市場”發展起來的市民社會以及由此產生的市民權利意識只得畏步不前。況且，中國的消費者向來飽受“順民”情結的熏陶，面對強大的壟斷企業和其所依附的行政力量，哪里還能意識到自己正出于壟斷剝削之下，哪里還能想起為自己的合法權益而戰呢？
消費者運動是消費者自發或有組織地進行的旨在保護自身權益，改善自身地位的社會運動。消費者運動發端于十九世紀90年代的美國，并于二十世紀中期在全世界范圍內蓬勃發展起來。轟轟烈烈的消費者運動迅速推動了現代消費者保護立法的進程，也震懾了濫用市場支配力量盤剝消費者利益的壟斷經營者。[1]我國消費者組織于二十世紀80年代開始出現，目前，消費者運動已經作為一種時代浪潮蓬勃興起。但是，我國消費者運動起步較晚，消費者的素質普遍較低，各級消費者組織的維權活動經驗不足，并未充分發揮其作為消費者權益代言人的作用，也還沒有顯示出對于壟斷經濟力量的威懾力。
二、法律對策
（一）法律規制的原則
其一，壟斷經營與自由競爭并舉
對于公用企業的壟斷經營，并不是完全消除，而是重新界定。要做好對公用企業不同環節的區分，把自然壟斷性業務從其他業務中分離出去，政府繼續對其進行管制。為了照顧特定行業發展規模經濟和平衡地區經濟發展差異的需要，法律應當允許甚至要求政府出臺一定的地方政策進行市場準入限制，并出臺《反壟斷法》等競爭法來規范公用企業的市場行為，防止其濫用優勢地位，必要時可以授權一定機構對過于龐大的公用企業進行縱向或橫向分割。而且，由于不同行業的自然壟斷程度有所差異，運用一般規則進行一般控制也是不明智的，應當針對不同行業不同的壟斷方式和程度，進行不同的法律調整。但是，為了防止壟斷經者濫用壟斷經營權，可以嘗試對壟斷業務的經營權之授予采取特許權形式，并且應當通過市場化的競爭方式來授予特許權，即通過招標方式進行概括競爭，擇優選擇條件最好的企業來負責經。在特許權經營期間，主管部門負責全面考察，已經發現特許經營者由嚴重違規即可解除特許權在特許權經營期限屆滿后，再度進行招標，重新選定經營者；而對于競爭性業務，應保障甚至促使多家企業進入企業，積極參與市場競爭。同時依法規范企業市場行為，進行反不正當競爭、防止壟斷、依法征稅等管理足矣。經營活動完全由企業根據市場行情和國家政策自行安排。根據不同業務的性質和特點，區分實行不同的規制或放松規制的政策，就能在公用企業行業較充分地發揮競爭機制的作用，同時兼顧規模經濟效益，實現競爭活力與規模經濟兼容的有效競爭，提高行業經營效率。
其實，區分強自然壟斷環節、弱自然壟斷環節和競爭性環節，對公用企業進行垂直分割的改革已在我國推行，但是實施力度稍嫌欠缺。2000年9月25日施行的《中華人民共和國電信條例》把電信業分為基礎電信業務和增值電信業務，前者是指提供公眾網絡基礎設施、公共數據傳送和基本話音通信服務的業務，后者是指利用公共網絡基礎設施提供電信與信息服務的業務。電力行業的“廠網分離、競價上網”的試點工作正在醞釀之中。對于依賴管道或網絡提供服務的其他行業，如天然氣供應，雖然有學者提出區分壟斷環節和競爭環節，輸配管網從供方分離的建議，但尚未付諸實踐。
其二，行業立法與專門立法并舉
一方面，針對公用企業各領域的特征，通過制定電信法、公路法、修改完善電力法、鐵路法、民航法等行業法規，明確政府監管機構的職能，對市場準入條件、定價、服務質量等作出法律規定，以規范市場秩序，保障公平競爭。不恰當的壟斷及地方保護主義當然要打破，但是對于屬于市場失靈，需要政府干預的領域，還是要保留壟斷。這樣有利于針對各行業的特點有重點地制定措施，以立法形式明確公用企業與相應公共部門之間的關系，真正實現政企分開，有利于確定相應的行業目標，規范政府及其公共部門對公用企業市場行為的管理行為。另一方面，制定《公用企業法》之類的專門性法律，確立公用企業范圍、運作機制、監督程序、定價程序等事項。
其三，反壟斷執法與行業監管并舉
對公用企業壟斷進行法律規制的效果在很大程度上取決于反壟斷執法機構建立和工作的狀況。然而，公用企業行業不同于一般的競爭性產業，僅僅依靠反壟斷機構無法解決這些領域的競爭問題，還需要強有力的行業行政監管。行政監管與法律監督兩種獨立的力量共同介入相同的市場領域和企業經營活動，必然會引起管轄權沖突，甚至會出現兩個機構對同一個市場行為得出性質相反結論的情況，使經營者的決策面臨諸多不確定性。為此，從制度安排上避免或者減少沖突，協調好反壟斷執法機構與行業監管機構之間的權力配置和行使關系，降低經營風險和社會成本，是公用企業法律規制的重要原則。
反壟斷執法機構與監管機構之間的權力配置可以有不同的模式或者組合，它們各有長處和不足。采用何種模式或者組合來配置兩者的權力并保證其效果的發揮，各國實際上并沒有一般的處理原則或方式，往往是因個案而異。在許多情況下，常常是不同的領域或者不同的問題需要適用不同的權力配置結構，構筑多樣化的權力配置格局，充分發揮整個制度資源的作用。檢討我國目前的實際情況，無論是行政監管和反壟斷執法各自的制度建設，還是兩者相互關系的處理，都與現代監管理念的要求相距甚遠。一方面，從目前監管機構的設置情況看，計劃經濟體制下部門分割的痕跡依然明顯，監管職能被分散在多個政府機構，協調難度大、監管成本高、監管效率低。監管權力的配置、執法程序、管制手段等方面均未以重建市場結構、規范市場行為為出發點和目標，準入管制、財務狀況監管、安全監管、爭議處理、收費管理等各項制度也不健全。另一方面，反壟斷執法機構更是千呼萬喚不出來，反壟斷的執法權沒有一個機關可以理直氣壯地行使。負責反壟斷法起草的國家經貿委和國家工商行政管理總局都有作為備選機關的理由，而國家計委價格法實施者的身份也使其成為候選人之一。但實際上，目前行使反壟斷職能最多的可能要數計劃管理部門，它比工商部門的反壟斷職能更為充實。工商部門對不正當競爭的執法多數并不是典型的反壟斷問題。這就結果造成了政府機關間的角色錯位，無法形成反壟斷的制度結構，也不可能形成自由競爭的市場秩序，各種形式的阻礙競爭行為大量存在。因而，在配置監管機構的權力與反壟斷機構的權力時，必須用法律求得監管和反壟斷的平衡，不能偏廢任何一種權力的作用。
（二）法律法規體系的完善
在我國，出于行政部門維護公有制經濟權威的權力慣性，規范公用企業的立法機構繁多、重疊，從人大到主管部門，甚至某些公用企業自身也制定所謂的行業規范。電信、民航、電力，幾個壟斷行業的改革方案都公布了，這三個行業的改革最初都是由行業主管部門主導的，但最后主導權都轉到了綜合性部委手中，主要是國家計委，當然國務院體改辦也起了重要作用，那么，改革主導權易位的含義是什么呢？這些壟斷企業過去都是由行業部門直接管理的，長期以來形成了政企同盟，有固化既得利益的內在沖動，繼續由行業主管部門來主持改革，政企不分的慣性會促使他們出臺有利于壟斷企業的政策。因而，就公用企業發展的整體性而言，真正確立其發展規劃規范其運營狀況的只能是人大或其授權的國務院制定的法律，相關主管部門可以在執行法律的過程中為了行事的方便自行頒布在本區域或領域有效的辦法、命令等，但不能違背法律規定的原則和意圖。這樣才能保證立法的獨立性和完整性，削弱部門立法帶來的壟斷色彩。這樣，對公用企業壟斷進行法律規制的法律法規體系就應當由以下幾個部分組成：以反壟斷法為核心，包括價格法等在內的競爭立法；規范各公用企業行業競爭活動的行業立法；各主管部門頒布的規章。
（三）法律規制制度的重建
其一、規制的重點在于禁止壟斷地位的濫用而非禁止壟斷地位本身
由于缺乏市場自由競爭過程，我國普遍存在規模不經濟的現象，并沒有多少由于企業積累、集聚、集中而形成的真正意義上的大企業。公用企業的壟斷也并非由于經濟規模過大所致，真正的原因在于不少公用企業在行政力量的庇護和縱容下濫用其市場支配地位。因而，對我國公用企業進行反壟斷法律規制更重要的是規范壟斷企業的行為，而不是過分挑剔產業的市場集中度。根據實踐中存在的公用企業濫用壟斷地位行為的表現形式，法律規制的具體制度一般應當包括：（1）禁止交叉補貼。禁止在壟斷環節占有市場支配地位的企業利用其壟斷地位進行反競爭的活動，以彌補其在競爭性環節的利潤損失。（2）禁止拒絕交易。應當基于公用企業在提供社會公共產品或服務上的特殊性對公用企業的契約自由進行限制。公用企業無法定理由不得拒絕為特定的消費者提品或服務。（3）禁止強迫交易或搭售。我國1993年頒布的《反不正當競爭法》第六條和第七條對強迫交易和搭售行為進行了禁止性規定。此后不久，國家工商行政管理局了《關于禁止公用企業限制競爭行為的若干規定》在第四條列舉的公用企業的反競爭行為中，也提到了這一行為。鑒于強迫交易或搭售行為在我國公用企業中存在的普遍性及其對消費者和市場競爭的危害，在立法中強化對其的禁止意義十分重大。（4）禁止歧視或區別對待。法律應明確規定，壟斷企業不僅要承擔向其他經營者開放管網的義務，還必須保證以同一條件開放管網，不得歧視。壟斷環節和競爭性環節分開之后，新的競爭者要在非壟斷環節進行有效運營，必須依賴原壟斷企業所控制的管網，壟斷企業向競爭企業收取的費用、要求的入網條件和提供的服務直接關系到后者的經濟效益甚至生死存亡。要真正做到“廠網分離、競價上網”，除了切斷壟斷企業與競爭性行業經營者的利益聯系外，禁止歧視和區別待遇，是改善市場競爭環境的必然之舉。
其二、政企分開
我國的公用企業的政企關系經過一系列改革，目前仍然存在四種形態：一是有政無企，政府既是政權機關，又是所有者、經營者和管理者；二是政企合一，兩塊牌子，一套人馬；三是有企無政企業同時行使政府職能；四是政企分離，但仍有千絲萬縷的聯系。要削弱或者消除行政力量支持下的不合理壟斷經營，就必須在各種情況下努力實現政企分開的目標。對于第一種情況，要先建立公司，把國有資產管理權和經營權交給公司；對于第二種情況，要把人員分開，政府和企業，兩塊牌子，兩套人馬；對于第三種情況，要把政府職能還給政府，企業只履行企業職能；第四種情況比較理想，但隔斷那種千絲萬縷的聯系需要一個過程。一方面要在產權、人事權等方面割斷壟斷企業與政府之間的紐帶，取消政府對所屬企業的各種虧損補貼，確立政府與企業之間的供需合同關系。政府進一步轉變職能，加快審批制度改革，大幅度減少行政性審批，規范審批行為，廢除阻礙統一市場形成的規定，集中精力搞好宏觀調控和創造良好的市場環境，并通過出資人代表對國家出資興辦和擁有股份的企業行使所有制職能，不再直接干預企業正常的生產經營活動；另一方面，要將獨立的財產權交由企業自己來行使，使其成為真正的企業法人，以平等的市場主體的身份參與市場競爭，在各項民事活動中遵循自愿、公平、等價有償、誠實信用原則。
其三、產權和投資多元化
從產權制度上看，在我國，公用企業的壟斷有兩種情況：一是政府部門獨家經營，別無分號；二是國家獨資經營，不許其他資本進入。我們現在的改革主要是通過拆分打破第一種形式的壟斷，但拆分后的企業仍然都是國有。打破第二種形式的壟斷，允許非國有資本進入，在我國東部沿海已經出現，如私人投資修建機場，外資進入通信設備制造業，合資組建航空公司等，但這只是個別地區的嘗試，還存在準入政策和思想觀念上的障礙。其實，國家行政力量退出公用企業經營固然重要，國有資本退出公用企業壟斷更具有深遠的意義。這樣可以帶動更多的非國有資本參與公共設施的建設，通過多元的產權制度引入競爭，建立完善的企業法人治理結構，增強企業活力。我國加入WTO后，吸引外資進入這些領域，將給我國公用企業的改革和發展帶來更大的挑戰和動力。在壟斷行業和環節要“重新洗牌、重新摸牌”，形成分散化的產權結構。[3]在這方面，財產組織形式可以是多樣化的有限責任公司、股份有限公司，少數還可以是上市公司；就引進外資來講，可以是合資的，也可以是獨資的。其中，國有資本既可以是絕對控股，也可以是相對控股或參股，還可以是完全退出的。對自然壟斷很強、對國家安全特別重要的領域，不但可以而且是必須由國家獨資。
在改革產權制度的同時，必須改革投資體制。一是資金來源多元化，面前我國公用企業的資本構成已經發生了重大變化，有國有資本、民間資本、港澳臺資本、外國資本和東部地區資本參與，要將這種多元化的資本來源引導到公用企業的各個領域。二是投資主體多元化，要徹底改變政府作為公用企業主要投資主體的狀況，由企業來投資，減少風險，提高效益。政府投資只能限制在特定的領域。
其四、改進公用企業的價格管制
（1）改進價格確定的方法。我國電力、煤氣等公用企業的價格確定主要采用“成本加合理利潤”法，如我國《電力法》第三十六條規定：“制定電價，應當合理補償成本，合理確定收益，依法計如稅金，堅持公平負擔，促進電力建設”，這種方法兼顧了企業的贏利性和消費者利益，具有一定的合理性，但是，也存在著不足：首先，在利潤率一定的情況下，企業缺乏提高經濟效率的激勵。因為在獨家壟斷的市場格局下，企業成本即為該產品的社會成本，降低成本就意味著降低價格，因而企業難以產生降低經營成本的沖動，我國公用企業經營成本居高不下，在一定程度上與我國“成本加合理利潤”的定價制度不無關聯；其次，政府制定合理管制價格如果在不考慮非經濟因素的情況下，必須依賴于對企業經營信息的充分掌握，但由于這事關企業自身的經濟利益，出于對自身利益之維護，作為信息擁有者的企業向政府提供的價格信息在很大程度上是一種極不充分的信息顯示，在這種情況下，政府僅根據不完全信息制定的管制價格難免會損害消費者的正當權益。
（2）進一步發揮價格聽證會的作用。我國《價格法》規定，公用企業定價實行價格聽證制度。價格聽證是一種由消費者、生產廠商以及管制者共同商討公用企業產品定價的正式程序。公用企業生產成本和定價規則缺乏公開性，公眾無法了解公共產品和服務的成本構成情況，價格聽證制度有利于保證管制價格的公正性，增加價格的透明度，提高公用企業定價的科學性和合理性。我國價格法雖然有這樣的規定，但由于內容簡略，且聽證會沒有價格的最終決定權，實際效果并不理想。實際上，嚴格的公共定價制度還包括：公用企業的成本核算應交由公眾討論、審議；參與價格聽證會的代表應包括各消費者組織代表、財政部門代表、行業協會代表、人民代表、政協委員、專家等，應建立代表審查與推選制度。
（四）構建現代行業監管制度與反壟斷執法平衡協調的機制
首先，改變政策部門和產業監管機構代行反壟斷執法權的現狀，盡快建立真正的反壟斷執法機構。我國部分行政部門在行使反不正當競爭權力的過程中也對一些濫用市場地位排斥競爭的做法進行處理，但實際上，它們所處理的這些反競爭的行為并不能等同于壟斷行為，這些部門的反不正當競爭職能不同于典型的反壟斷職能，它們甚至不能被看著具有反壟斷執法機構的雛形。有學者在分析現階段中國產業監管機構面臨的尷尬處境時指出，"在基礎設施產業不但未能形成有序的競爭，反而使行政性壟斷成為社會廣泛關注的熱點，使產業監管機構成為眾多批評的對象"，產業監管機構已經失去了繼續單獨行使反壟斷執法權力的合法性與社會認同，必須對這種權力配置進行根本性的變革，發育專門的反壟斷機構與反壟斷機制。
其次，建立現代監管制度
（1）監管的目標定位。現代公用企業監管的目標應當是打破壟斷，引入競爭，提高資源配置的效率。對壟斷行業的監管必須兼顧消費者、投資者及相關利益者的利益，監管的核心是要解決信息不對稱和市場失效。
（2）監管權的安排?？偟膩碚f，監管權應當包括市場準入、定價政策、競爭政策以及普遍服務政策四個方面。但是，鑒于公用企業不同行業或環節經濟特征的差異，對于不同的行業或環節應當實施不同的監管，如對壟斷性環節（如電網）在成本透明的基礎上加強價格監管，對競爭性環節（如上網電價）實行市場定價；加強對壟斷環節公平接入的監管（如電信網的互聯互通、電網的公平接入等）；加強對公平競爭秩序的維護，防止市場壟斷、價格共謀、欺詐等行為。在我國現行的政治制度環境下，監管權的設置還涉及到監管機構與政府有關部委的職能劃分問題。獨立的監管機構對于監管權的集中性要求必然沖擊現有的行政權力體系。比如，目前，電力監管方面，市場準入和價格管制是電監會的重要職權，但這兩項權力都掌握在國家計委手中，“原先存在的管理機構和組織在這次改革中是否有獻身精神，能否將權力向新的體制下的電監會移交，這是我們應該關注的重點。”劉紀鵬說，電監會體制的定位和政府體制的交接是一個難點。[4]盡管我國的政府機構改革已經取得了一些成效，政府行政權力已經得到了一定程度上的分解和弱化，但我國加入WTO之后，新環境對政府職能的需求已經改變，政府職能轉變的工作更有待深入。國家計委的權力現在是越來越模糊，按規劃，它是一個超然的制定國民經濟發展計劃的綜合性部門，但是現在宏觀調控、微觀管理、投資、價格，它的職能越來越多。而這些職能行使的效果卻并不能令人滿意。比如，電力、電信的價格管制具有極強的技術性和專業性，國家計委價格司目前的人員配置和和知識儲備不能完全適應這項工作的要求。但是，盡管電監會在這方面具有較多的優勢，完全剝離計委的價格管制權也是非常不現實的。比較合理的做法應當是在保留和完善計委對于價格的總體調控的前提下，賦予電監會根據國家的價格政策對電力行業的價格進行調整的權力。也就是說，政府政策部門確定定價機制后，由監管委員會負責實施。這些問題都需要通過正式的立法程序來確定。
（3）監管機構的設立和監管人員的選任。首先，監管機構既不能是政府機關，也不能是公共機構，而應是獨立的、集中的、法定的、專業化的監管組織。這個機構必須具有高度的獨立性和權威性，就像德國聯邦卡特爾局、美國司法部反壟斷局一樣，享有對不正當競爭和反壟斷案件的管轄權和裁決權，其生效判決具有強制執行的法律效力，任何單位和個人都不得非法干預其行使職權。如當事人不服，可以限期向人民法院。新成立的國家電力監管委員會對引入競爭后的電力行業進行監管，是這方面一個非常重大的制度突破，現在的監管委員會跟過去的電力部、能源部有很大區別。它采用證監會的模式，是一個直屬于國務院的事業單位，而不是管理電力行業的政府部門。突破編制的限制之后，建立一支技術、會計、統計、法律等各方面知識結構比較完善的隊伍就成為可能。其次，監管人員的選任上也應充分體現獨立性和超脫性。監管人員不宜大量從現有公用企業管理人員中遴選，而應公開招聘。此外，基于對我國行政權力濫用的法律文化傳統的考慮和順應當今世界各國經濟民主發展潮流的需要，應當在公用企業行業建立相應的自律性組織——行業公會，由其分擔部分行政經濟管理的職能，組織內部實行委員會制，采取多數決定原則，這樣既有利于管理決策的民主化、科學化，也便于決策的有效執行。
（4）監管方法的法制化和科學化。監管機構應當嚴格按照法律規定的方式和程序行使監管職責，更多地運用法律手段，充分發揮法律對其他手段的保障作用。提高監管手段的科學性和效率，節約監管成本。
（5）對監管者的監管。必須完善和加強對監管機構和監管人員的監督和規制，保證他們把消費者福利最大化作為自己的行為準則，公正廉明，依法行事。
最后，用法律求得監管與反壟斷的平衡
在建立反壟斷機構與監管機構之間的合作機制上，對于不正當定價和瓜分市場協議之類的壟斷行為，應該由反壟斷機構處理；而對于發放許可，確立主導運營商應該收取的價格或者保證普遍服務等問題，應該由監管機構負責。同時，在監管機構與反壟斷機構之間還應該構筑多樣化的權力配置格局。在制定反壟斷法，設立專門的反壟斷機構的同時，必須對基礎設施產業的相關部門法律，如鐵路法、民航法、電信法和電力法等進行制定或者修改，明確產業監管機構在反壟斷執法體系中的地位和作用。
參考文獻：
[1]李昌麒、許明月主編：消費者保護法，法律出版社1997年第一版，第14頁
[2]仁：市場經濟與市民社會——市場經濟發展對社會結構變遷的深層影響管窺中國民商法網2001年7月28日
在當前的教育大氣候下，老師們談"罰"色變，忌提"體罰"。但是我這里所說的"懲罰"教育并不是大家口中的"體罰"，它完全不同于"體罰"，兩者不可以劃上"="。什么是"懲罰"教育？一言以蔽之：是指在關愛前提下對學生的不良行為進行糾正、矯治的強制措施。這種教育方式是愛心關懷的另一種教育方式，說得時髦點，"懲罰"教育就是"另類愛心"教育。沒有懲罰的教育是殘缺的教育！中國青少年研究中心副主任孫云曉認為，在提倡表揚、獎勵、賞識的同時，不應該忽視"懲罰"在教育中的積極作用。讓孩子在成長的過程中，懂得為自己的過失負責，而且感到是一種責任。一個能承擔責任的人，才是現代人。他認為，教育本就是十八般武藝，表揚、批評、獎勵、懲罰，什么都應該有。
沒有懲罰的教育是不完整的教育，沒有懲罰的教育是一種虛弱的教育、脆弱的教育、不負責任的教育。
（一）、實施"懲罰"教育的必要性。
一方面，現在獨生子女占很大比例，家長的注意力和愛自然都傾注在孩子身上，有的家庭對孩子過分的寵愛，無休止的滿足，漸漸使孩子養成了自私自利、任性乃至放蕩不羈的性格。在孩子心中就會形成"只要我想的，沒有什么是不可能的"的意識，因此，只要他渴望得到的，就會毫無顧忌地去取、甚至去奪。有的家庭過分保護孩子，一切事情父母都包辦代替，甚至把力所能及的事情都看成具有潛在的危險的事情，因此孩子的全部創造都是在父母精心照管下的完成，沒有獨立的實踐機會，動手能力大大減弱。
另一方面，由于獨生子女雖然在學校生活中有一定的集體生活，也常聽到老師、父母教育他們同學之間要互相幫助，但在家庭生活中沒有兄弟姐妹共同生活的訓練，他們還是小皇帝、家庭生活的主心骨，因此互相幫助等行為對于他們而言只是一個概念，缺少真正的行動。試想，如果一味地用"表揚教育"來教育這樣的孩子，只會使他們更加不能正確地評價自己。甚至可能會帶來以下不良的影響：一是增加孩子的依賴性。越是夸獎，孩子就越依賴大人們的選擇來決定什么是對什么是錯，而不是形成自己的判斷；二是會剝奪孩子的自豪感。兒童教育專家瑪莉琳·古特曼認為，那些小時候經常受到大人們表揚的孩子，在他們步入生活后很可能會遇到更多的失望。隨著年齡的增長，孩子不再會很容易地接受大人們那種表面上的夸獎。可見只是一味地表揚孩子，必然滑向溺愛的沼澤，對孩子有百害無一益，結果會害了孩子。
因此，教師和家長應該根據不同的性格特點，實施不同的教育方法，使孩子形成健康的人格。孩子犯了錯誤，在不傷害其自尊的前提下實施"懲罰"，嚴格管教，是必要的。比如：孩子性格孤僻，就應該引導他多參加集體活動；如果孩子動手能力不強，就應該鼓勵他去干一些力所能及的事情，等等。
實際上，"懲罰"教育只是若干教育方法中的一種，是與表揚教育、挫折教育等手段并行的，只有其他教育相互配合使用才能發揮其教育功能。
（二）、把握"懲罰"教育的適度性。
雖然"懲罰"教育好處多，但是倘若一個不小心，往往會闖進"體罰"的。那么如何做好"懲罰"教育？掌握好一個"度"字，即科學地使用處罰。比如蘇聯著名教育家蘇霍姆林的懲罰就是別具一格：他罰犯錯的學生畫畫、罰寫作、罰做好事。這類彰顯學生特長的罰，與其說是罰，毋寧說是一種激勵。這么富有人情味的懲罰，哪個學生不樂意接受呢？因此我們在使用"懲罰"教育時需把握好以下三點。
一是控制懲罰程度，避免粗暴的批評。粗暴的批評語言和行為只會起到諷刺、挖苦、打擊和傷害學生的惡性后果。尖刻的訓斥猶如利劍一樣刺傷學生，刺傷師生關系、更會把學生推向更遠，導致學生逆反思想的產生，最終導致教育失敗。
二是把握懲罰尺度，避免傷害學生自尊心。有些老師在批評學生時往往"殺一警百"，以期收到立竿見影的效果；也有部分老師當著其他學生、老師甚至家長的面歷數學生的斑斑劣跡。這種傷害學生自尊心的行為往往會適得其反，造成學生"破罐子破摔"的局面。初中生較特殊的年齡特點是多反叛，有逆反心理，被批評后極易產生思想疙瘩，此時，教師應給予更多的關愛，通過找學生個別談話、慢慢疏導，在保護學生自尊心基礎上的批評，讓學生清醒地認識自己的錯誤，樂于接受師長的批評教育。
三是掌握懲罰的主動權。"沒有調查就沒有發言權"，老師在批評之前一定要充分了解、調查事件的來龍去脈，不能犯"一竹竿打死一船人"的錯誤。因為了解、調查清楚后，就可以把被動批評變為主動批評。恰當、適時的批評猶如一帖良藥，使人幡然醒悟，催人奮進。不經調查的批評會對學生不公平，而犟學生會背上思想包袱，不服氣之余會繼續犯錯，而內向學生則會對老師產生意見，意志會極為沉淪。這是值得我們引以為戒的！
（三）、嚴格懲罰與體罰的區分。
性質不同：教育所必需的處罰來自于學校的的規章制度，來自于法律法規，其根本目的不僅是為了簡單地制止某種錯誤的行為，更是為了幫助學生深刻認識錯誤并形成正確品行，以此提高學生的道德認識水準。只要學校或教師對違反校紀校規的學生處理得合理合法，不致損害他們的身心健康，都應是合理的。而體罰則往往發生于教師自己的情感化，它很可能是一種主觀的、超越法律限度的不當行為。懲罰是教育，而體罰則是傷害。可見懲罰教育和體罰（包括變相體罰）的嚴格區別，所有的依法處罰教育都不會有體罰。在教育中，體罰這種違背教育法規的行為是必須反對的。
后果不同：因為懲罰教育是以愛為中心，立足于學生的身心健康發展，是讓學生在老師的關愛性的批評中揚蹄奮跑。它注意學生的個性特點，是不傷害學生自尊心的春風拂面式的教育，讓學生在老師關切的目光中走出錯誤。如有些孩子集體意識差，好吃懶做的習氣明顯，本該他做值日的時候一溜煙跑了。如果老師僅對他說教一番，并讓他補上，他極有可能拿老師的說教當耳旁風，下次依然如此。可如果我們在對其進行教育的前提下，帶有懲罰性地再讓他做兩次，情況可能會大為改觀。所以，教育帶點兒懲戒手段未嘗不可。只要"懲罰"教育是動之以情、曉之以理、寄之以望、使之受益，那我們的"懲罰"教育就是成功的。
一、理論物的重要方法
探索性的演繹法是理論物理學的重要方法。在愛因斯坦看來，理論物理學的完整體系是由概念，被認為對這些概念是有效的基本原理(亦稱基本假設、基本公設、基本定律等)，以及用邏輯推理得到的結論這三者所構成的。因此，理論物理學家所運用的方法，就在于那些作為基礎的基本原理，從而導出結論;于是，他的工作可分為兩部分：他首先必須發現原理，然后從這些原理推導出結論。對于其中第二步工作，他在學生已得到很好的訓練和準備。因此，如果在某一領域中或者某一組相互聯系的現象中，他的第一個已經得到解決，他就一定能夠成功?？墒堑谝徊焦ぷ?，即建立一些可用來作為演繹的出發點的原理，卻具有完全不同的性質。這里并沒有可以的和可以系統地用來達到的的方法?？茖W家必須在龐雜的經驗事實中間抓住某些可精密公式來表示的普遍特征，由此探求界的普遍原理。
愛因斯坦指出，一旦找到了作為邏輯推理前提的基本理，那么通過邏輯演繹，推理就一個接著一個地涌現出來它們往往顯示出一些預料不到的關系，遠遠超出這些原理依據的實在的范圍。但是，只要這些用來作為演繹出發點原理尚未得出，個別經驗事實對理論家是毫無用處的。實際上，單靠一些從經驗中抽象出來的孤立的普遍定律，他甚至么也做不出來。在他沒有揭示出那些能作為演繹推理基礎原理之前，他在經驗的個別結果面前總是無能為力。
愛因斯坦把物理學理論分為兩種不同的類型，其中之一是“原理理論”。建立這種理論使用的是方法，而不綜合方法。形成它們的基礎和出發點的元素，不是用假設造出來的，而是在經驗中發現到的，它們是自然過程的普遍特征，即原理。這些原理給出了各個過程或者它們的理論表述所必須滿足的數學形式的判據。熱力學就是這樣力圖用分析的方法，從永動機不可能這一普遍經驗得到的事實出發，推導出一些為各個事件都必須滿足的必然條件。用探索的演繹法建立起來的相對論，就屬于“原理理論”。但是物理學理論大多數是構造性的。它們企圖從比較簡單的式體系出發，并以此為材料，對比較復雜的現象構造出一幅圖像。氣體分子運動論就是這樣力圖把機械的、熱的和擴散的過程都歸結為分子運動——即用分子假設來構造這些過程。當我們說，我們已經成功地了解一群自然過程，我們的思想必然是指，概括這些過程的構造性的理論已經建立起來了。愛因斯坦認為，構造性理論的優點是完備，有適應性和明確，原理理論的優點則是邏輯上完整和基礎鞏固。([1]，pp．109～110)
相對論就是愛因斯坦自覺地運用探索性演繹法的杰作。它不僅以其革命性的新觀念和卓有成效的理論結果為人津津樂道，而且它所體現出的科學方法的新穎、精湛以及理論的邏輯結構的嚴謹，也令人嘆為觀止。愛因斯坦在創立狹義相對論(1905)時，他依據的僅僅是光行差現象和斐索實驗這兩個并不充分的實驗材料，著名的二階以太漂移實驗即邁克耳孫-莫雷實驗，對他并沒有直接。他主要通過對16歲時想到的“追光”思想實驗的沉思，對經典力學和經典電動力學基礎的深入考察，發揮了思維的自由創造，提出了兩個基本假設——相對性原理和光速不變原理(美國著名科學史家霍耳頓認為，在狹義相對論中，除了被提高為公設的兩個基本原理外，愛因斯坦還作了另外四個假定：一是關于空間的各向同性和均勻性，另外三個是定義鐘的同步的三個邏輯性質?；舳D的學生米勒后來指出，另外的四個假定也是兩個基本原理的必然結果，他們不是獨立的假設。參見[3]，p．196)。然后，他以此為邏輯前提，接二連三地推導出了關于運動學和電動力學的結論，著名的質能關系式是他先前根本沒有料想到的，這些結論大大超出了兩個原理所依據的實在的范圍。廣義相對論(1915)的建立也是這樣。作為廣義相對論的兩個基本原理，即廣義相對性原理和等效原理，前者是愛因斯坦基于把相對性原理貫徹到底的信念（從慣性系推廣到加速系)提出的，后者是依據厄缶實驗(慣性質量等于引力質量)和升降機思想實驗提出的。
在1905年，由于愛因斯坦采用了探索性的演繹法，從而使他能夠高屋建瓴、勢如破竹，一舉砍斷了哥爾提阿斯死結(哥爾提阿斯是古代夫利基阿國王，相傳他曾把自己的車乘的轅與軛用繩結系住，死得無法解開，聲言能解開此死結者，得以結治亞細亞。這個死結后來被亞歷山大大帝用劍砍斷)，開拓了一個奇妙的新世界。那些惱人的以太漂移實驗，那些使人迷惑不解的單極電機電動勢的“位置”問題，在愛因斯坦的理論體系中已根本不成其為問題。但是，同時代的博大精深的科學大師，諸如洛倫茲、彭加勒，卻熱衷于同邁克耳孫-莫雷實驗等以太漂移實驗打交道，迷戀于做出種種構造性假設，建立他們的構造性理論——論和電子動力學。例如，洛倫茲1904年的著名論文盡管聲稱是以“基本假設”而不是以“特殊假設”為基礎的論文，但事實上卻包含有11個假設：假設有靜止以太，假設靜止電子是球形的，假設電子的電荷分布是均勻的，假設電子的全部質量都是電磁質量，假設運動電子收縮，假設電子之間的作用力與分子力相同等等。洛倫茲和彭加勒雖說走到了狹義相對論的大門口，但他們并沒有打開這扇大門，其原因固然是多方面的。從方法論上講，就在于他們運用的是傳統的經驗歸納法，而沒有采用探索性的演繹法。在當時的科學的形勢下，僅靠個別的經驗事實進行歸納，是建立不起什么嶄新的理論的。洛倫茲、彭加勒的電子論和電子動力學固然富麗堂皇，但畢竟只是經典物理學的最后的建筑物。它們雖然包羅萬象，可是由于不適應科學發展的總趨勢，最終還是被人們遺忘了，僅有的價值。
二、采用探索性的演繹法是科學發展的必然趨勢
從文藝復興到19世紀的經典科學，一般稱為近代科學。在科學史上，這個漫長的時期主要是積累材料和歸納材料的時期。與這一科學發展狀況相適應，產生了經典的科學哲學，它始于弗蘭西斯•培根的歸納主義。培根認為，科學的發展是從個別上升到一般，從經驗歸納出理論。他比喻說，只要及時采摘成熟的葡萄，科學的酒漿就會源源不斷。到19世紀，整個科學一般說來還沒有擺脫這種“原始”狀態，因而經典科學哲學能夠得以通過穆勒之手發展成為更完備的經驗論形態，經驗歸納法依然是正統的科學方法。
在物理學領域，這個時期的最大成就是牛頓力學和麥克斯韋的電動力學。牛頓力學雖則是超越了狹隘經驗論的人類理智的偉大成就，但它又同人們的日常經驗密切相關。力學中的許多概念都比較直觀，可以直接在現實生活中找到某種原型。這種狀況掩蓋了基本概念和基本原理的思辨性質，甚至牛頓本人也深深陷入這一幻覺之中。他一再聲稱他“不作假設”，實際上卻作了許多假設，他要求人們“必須把那些從各種現象中運用一般歸納法導出的命題看作是完全正確的”。19世紀的經典物理學也具有現象論和經驗論的特征：它盡量使用那些接近經驗的概念，因而在很大程度上必須放棄基礎的統一性。熱、電、光都用那些不同于力學量的各個狀態的變數和物質常數來描述，至于要在它們的相互關系以及同時間的相互關系中去決定全部變數的任務，主要只能由經驗來解決。麥克斯韋及其同代人，在這種表示方式中看到了物理學的終極目的，他們想像這個目的只能純粹歸納地從經驗得出，因為這樣所使用的概念同經驗比較接近。從認識論上看，穆勒和馬赫大概就是根據這個理由來決定他們的立場的?？偠灾?，這個時期的科學家和科學哲學家大都以為，“理論應當用純粹歸納法的方法來建立，而避免自由地創造性地創造概念;科學的狀況愈原始，研究者要保留這種幻想就愈容易，因為他似乎是個經驗論者。直至19世紀，許多人還相信牛頓的原則——“我不作假設''''——應當是任何健全的自然科學的基礎?！?[1]，p．309)
但是，在某些個別的科學部門，已經悄悄地透進了新時代的曙光;尤其是非歐幾何學，它仿佛故意向經驗論示威一樣，以毋庸置辯的方式顯示了理性思維的強大威力和奇妙作用。彭加勒正是在《科學與假設》中通過對非歐幾何學的深入研究以及對經典力學和經典物理學的慎密考察揭示出，科學的基本概念和原理不是經驗的直接歸納，而只能以經驗事實為指導，通過精神的自由活動(其產品即約定)來創造。通過研讀彭加勒的科學哲學著作，尤其是通過創立狹義和廣義相對論的科學實踐，使愛因斯坦清楚地看到，人們可以在完全不同于牛頓的基礎上，以更加令人滿意和更加完備的方式，來考慮范圍更廣泛的經驗事實。但是，完全撇開這種理論還是那種理論優越的問題不談，基本原理的虛構特征卻是完全明顯的，因為我們能夠指出兩條根本不同的原理，而兩者在很大程度上都同經驗相符合。這—點同時又證明，要在邏輯上從經驗推出力學的基本概念和基本假設的任何企圖，都是要失敗的。愛因斯坦還清楚地看到，相對論是說明理論科學在發展的基本特征的一個良好的例子。初始假設變得愈來愈抽象，離經驗愈來愈遠。另一方面，它更接近一切科學的偉大目標，即要從盡可能少的假設或者公理出發，通過邏輯的演繹，概括盡可能多的事實。同時，從公理引向經驗事實或者可證實的結論的思路也就愈來愈長，愈來愈微妙。理論科學家在他探索理論時，就不得不愈來愈聽從純粹數學的、形式的考慮，因為實驗家的物理經驗不能把他提高到最抽象的領域中去。正是科學發展的這種理論化趨勢，使愛因斯坦認識到：“科學一旦從它的原始階段脫胎出來以后，僅僅靠著排列的過程已不能使理論獲得進展。由經驗材料作為引導。研究者寧愿提出一種思想體系，它——般地是在邏輯上從少數幾個所謂公理的基本假定建立起來的?！保╗1]，p.115），他進而指出：“適用于科學幼年時代的以歸納為主的方法，正在讓位給探索性的演繹法?！?[1]，p.262)
三、愛因斯坦大膽運用探索性的演繹法的直接動因
只是在廣義相對論建立之后，愛因斯坦才把探索性的演繹法作為一個論原則從上加以論述?？墒牵缭趧摿ⅹM義相對論時，他就在中大膽運用這一方法了，并在思想上對它已有比較深刻的認識。促使愛因斯坦大膽運用探索性的演繹法的直接原因有兩個：其一是赫茲、玻耳茲曼、彭加勒等人的思想，其二是當時的物現狀使得他不能不那樣做。
在聯邦大學期間(1896~1900)，愛因斯坦自學了赫茲、玻耳茲曼等科學大師們的著作。赫茲在他的名著《力學原理》(1894)中試圖重構力學，為此他僅利用空間、時間和質量三個原始概念。赫茲的力學體系建立在通過科學家個人的“內在直覺”從經驗引出的公理之上，它能夠導出經驗預言。赫茲認為“內在直覺規律”的功能像“康德意義上的先驗判斷”一樣，并且聲稱他的力學重構是演繹系統，與牛頓的《原理》(全稱《的數學原理》)有許多相同的風格。在這個公理體系中，我們可以推演出與我們的觀察記錄相對照的可檢驗的結論，依據該結論與可觀察的世界一致還是不一致，來決定這個體系是否正確。盡管愛因斯坦不贊同赫茲的隱質量概念和“把自然現象追溯到力學的主要定律”的長遠目標，但是赫茲強調公理描述的威力卻給他留下了深刻的印象。這種公理描述與其說在經驗材料上預言理論結構，倒不如說在公理和直覺上預言理論結構。
愛因斯坦也自學了玻耳茲曼的《力學講義》(1897)。在該書中，玻耳茲曼把力學作為物理學的核心，愛因斯坦當然不會同意這種看法的。但是，玻耳茲曼重構力學的方法的下述特點，一定會強烈地震撼愛因斯坦敏感的心弦：“恰恰是力學原理的不明晰性，在我看來不是同時以假設的智力圖像為起點而得到的，而是從一開始就以與外部經驗相聯系的嘗試而得到的。”([2]，p．127)玻耳茲曼的意思很清楚：力學原理的不明晰，在于經驗歸納，而不在于智力圖像。玻耳茲曼的“智力圖像”概念比赫茲的“外部對象的圖像或符號”更自由，愛因斯坦可能山此注意到，力學的已使原理凌駕于經驗材料之上。
彭加勒在《科學與假設》(1902)中對約定主義的論述，對愛因斯坦的探索性的演繹法的形成必定大有裨益，愛因斯坦在“奧林比亞科學院”時期(1902~1904)曾和他的同伴索洛文、哈比希特一起研讀過這本膾炙人口的暢銷名著。彭加勒通過對數理科學的基礎進行了敏銳的、批判性的審查和后得出：幾何學的公理既非先驗綜合判斷，亦非經驗事實，它們原來都是約定。物理學盡管比較直接地以經驗為基礎，但它的一些基本原理也具有幾何學公理那樣的約定特征。例如慣性原理，它不是先驗地支配我們的真理，否則希臘學者早就知道它了，它也不是經驗的事實，因為人們從來也不能用不受外力的物體做實驗，因而無法用實驗證實或否證它。經過最終分析，它們化歸為約定或隱蔽的定義。因此，彭加勒得出結論說：在數學及其相關的學科中，“可以看出自由約定的特征”;他進而指出：“約定是我們的精神的自由活動的產品”，“我們在所有可能的約定中進行選擇時，要受實驗事實的引導;但它仍是自由的，只是為了避免一切矛盾起見，才有所限制?！?/p>
彭加勒在考察了物理學的理論后認為，物理學有兩類陳述——原理和定律。定律是實驗的概括，它們相對于孤立的系統而言可以近似地被證實，原理是約定而成的公設，它們是十分普遍的、嚴格真實的，超越了實驗所及的范圍。彭加勒還闡述了約定主義的方法論意義。他說，當一個定律被認為由實驗充分證實時，我們可以采取兩種態度。我們可以把這個定律提交討論，于是，它依然要受到持續不斷的修正，毋庸置疑，這將僅僅以證明它是近似的而終結?；蛘?，我們也可以通過選擇這樣一個約定使命題為真，從而把定律提升為原理。在彭加勒看來，經典力學和經典物理學的六大基本原理(邁爾原理即能量守恒原理、卡諾原理即能量退降原理、牛頓原理即作用與反作用原理、相對性原理、拉瓦錫原理即質量守恒原理、最小作用原理)就是這樣形成的。
彭加勒提出約定主義并不是無緣無故的。在近代科學發展的早期，弗蘭西斯•培根提出了經驗歸納的新方法，這種方法對促進近代科學的發展起了巨大的作用，但后來卻助長了狹隘經驗事義的盛行。到19世紀，以惠威爾、穆勒為代表的“全歸納派”和以孔德、斯賓塞為代表的實證主義廣為流行，把經驗和歸納視為唯一可能的認識方法。到19世紀末，第二代的實證主義的代表人物馬赫更是揚言要把一切“形而上學的東西”從科學中“排除掉”。另一方面，康德不滿意經驗論的歸納主義的階梯，他把梯子顛倒過來，不是從經驗上升到理論，而是以先天的“感性直觀的純形式”(時間和空間)和先天的“知性的純粹概念或純粹范疇(因果關系、必然性、可能性等十二個范疇)去組織后天經驗，以構成絕對可靠的“先驗綜合知識”。彭加勒看到，無論是經驗論還是先驗論，都不能圓滿地說明科學理論體系的特征。為了強調在從事實過渡到原理時，科學家應充分有發揮能動性的自由，他于是提出了約定主義。約定主義既要求擺脫狹隘的經驗論，又要求擺脫經驗論，它順應了科學發展的潮流，反映了當時科學界自由創造、大膽假設的要求，在科學和哲學上都有其積極意義。
《科學與假設》一書對愛因斯坦的印象極深，他和同伴們花了好幾個星期緊張地讀完了它。愛因斯坦坦率地承認彭加勒對他的直接影響。他贊同“敏銳的深刻的思想家”彭加勒的約定主義觀點，認為概念和公理是思維的自由創造，是理智的自由發明。他這樣說過：“一切概念，甚至那些最接近經驗韻概念，從邏輯觀點看來，……都是一些自由選擇的約定，……([1]，p．6)
一開始，愛因斯坦也對洛倫茲的論（是1895年的論文，而不是1904年的電子論的最終形式）發生過興趣，這是一種構造性的理論。可是不久，他從普朗克的量子論中看到，輻射具有一種分子結構。這是同麥克斯韋理論相矛盾的，而且麥克斯韋理論也不能導致出正確的輻射壓漲落。愛因斯坦在“自述”中談到了他當時的轉變：“早在1900年以后不久，即在普朗克的首創性工作以后不久，這類思考已使我清楚地看到：不論是力學還是熱力學(除非在極限情況下)都不能要求嚴格有效。漸漸地我對那種根據已知事實用構造性的努力去發現真實定律的可能性感到絕望了。我努力得愈久，就愈加絕望，也就愈加確信，只有發現一個普遍的形式原理，才能使我們得到可靠的結果。”([1]，p．23)從此時起，愛因斯坦就斷然決定用探索性的演繹法來解決。
四、愛因斯坦的探索性的演繹法的特色
作為科學推理的演繹法，可以說是源遠流長了。早在古希臘，著名的哲學家、形式邏輯的創始人亞里士多德就提出了歸納和演繹這兩種邏輯方法，并認為演繹推理的價值高于歸納推理。而古希臘名聲最大的數學家歐幾里得，在《幾何原本》中把幾何學系統化了，這部流傳千古的名著就是邏輯演繹法的典范。牛頓在建立他的力學理論體系時雖然運用了歸納法，但其集大成著作《原理》的敘述方法卻采用的是演繹法。愛因斯坦的探索性的演繹法絕不是這種古老的演繹法的簡單照搬。他根據自己的科學研究實踐，順應當時理論科學發展的潮流，對演繹法作了重大發展，賦予了新的。也許是為了強調他的演繹法與傳統的演繹法的不同，他在“演繹法”前面加上了限制性的定語——“探索性的”，這個定語也恰當地表明了他的演繹法的主要特征。與傳統的演繹法相比，愛因斯坦的探索性的演繹法是頗有特色的。這主要表現在以下三個方面。
第一，明確地闡述了科學理論體系的結構，恰當地指明了思維同經驗的聯系問題，充分肯定了約定在建造理論體系時的重要作用。愛因斯坦把科學理論體系分為兩大部分，其一是作為理論的基礎的基本概念和基本原理，其二是由此推導出的具體結論。在愛因斯坦看來，那些不能在邏輯上進一步簡化的基本概念和基本假設，是理論體系的根本部分，是整個理論體系的公理基礎或邏輯前提。它們實際上“都是一些自由選擇的約定”;它們“不能從經驗中抽取出米，而必須自由地發明出來”([1]，pp．6，315)。談到思維同經驗的聯系問題時，愛因斯坦說：直接經驗ε是已知的，A是假設或公理，由它們可以通過邏輯道路推導出各個個別的結論S;S然后可以同ε聯系起來(用實驗驗明)。從心理狀態方面來說，A是以ε為基礎的。但是在A和ε之間不存在任何必然的邏輯聯系，而只有通過非邏輯的方法——“思維的自由創造”(或約定)——才能找到理論體系的基礎A。愛因斯坦明確指出：“物理學構成一種處在不斷進化過程中的思想的邏輯體系。它的基礎可以說是不能用歸納法從經驗中提取出來的。而只能靠自由發明來得到。這種體系的根據(真理內容)在于導出的命題可由感覺經驗來證實，而感覺經驗對這基礎的關系，只能直覺地去領悟。進化是循著不斷增加邏輯基礎簡單性的方向前進的。為了要進一步接近這個目標，我們必須聽從這樣的事實：邏輯基礎愈來愈遠離經驗事實，而且我們從根本基礎通向那些同感覺經驗相聯系的導出命題的思想路線，也不斷地變得愈來愈艱難、愈來愈漫長了。”([1]，p．372)
第二，大膽地提出了“概念是思維的自由創造”、“范疇是自由的約定”([1]，pp．407，471)的命題，詳細地闡述了從感覺經驗到基本概念和基本原理的非邏輯途徑。愛因斯坦指出，象馬赫和奧斯特瓦爾德這樣的具有勇敢精神和敏銳本能的學者，也因為哲學上的偏見而妨礙他們對事實做出正確的解釋(指他們反對原子論)。這種偏見——至今還沒有滅絕——就在于相信毋須自由的構造概念，事實本身能夠而且應該為我們提供科學知識。這種誤解之所以可能，是因為人們不容易認識到，經過驗證和長期使用而顯得似乎同經驗材料直接相聯系的那些概念，其實都是自由選擇出來的。愛因斯坦認為，物理學家的最高使命就是要得到那些普遍的基本定律，由此世界體系就能用單純的演繹法建立起來。要通向這些定律，并沒有邏輯的道路，只有通過那種以對經驗的共鳴的理解為依據的直覺，才能得到這些定律?！?[1]，p，102)
為了從經驗材料中得到基本原理。除了通過“以對經驗的共鳴的理解為依據的直覺”外，愛因斯坦還指出可以通過“假設”、“猜測”、“大膽思辨”、“創造性的想像”、“靈感”、“幻想”、“思維的自由創造”、“理智的自由發明”、“自由選擇的約定”等等。不管方法如何變化，它們都有—個共同點，即基本概念和基本原理只能通過非邏輯的途徑自由創造出來。這樣一來，基本概念和基本原理對于感覺經驗而言在邏輯上是獨立的。愛因斯坦認為二者的關系并不像肉湯同肉的關系，而倒有點像衣帽間牌子上的號碼同大衣的關系。也正由于如此，從感覺經驗得到基本概念和原理就是一項十分艱巨的工作，這也是探索性的演繹法的關鍵一步。因此，愛因斯坦要求人們“對于承擔這種勞動的理論家，不應當吹毛求疵地說他是‘異想天開'''';相反，應當允許他有權去自由發揮他的幻想，因為除此以外就沒有別的道路可以達到目的。他的幻想并不是無聊的白日做夢，而是為求得邏輯上最簡單的可能性及其結論的探索?！?[1]，pp.262~263)
關于愛因斯坦所說的“概念是思維的自由創造”和“范疇是自由的約定”，其中的“自由”并非任意之謂，即不是隨心所欲的杜撰.愛因斯坦認為，基本概念和基本原理的選擇自由是一種特殊的自由。它完全不同作家寫小說時的自由，它倒多少有點像一個人在猜一個設計得很巧妙的字謎時的那種自由。他固然可以猜想以無論什么字作為謎底，但是只有一個字才真正完全解決了這個字謎。顯然，愛因斯坦所謂的“自由”，主要是指建立基本概念和基本原理時思維方式的自由、它們的表達方式的自由以及概括程度高低的自由，—般說來，它們包含的客觀實在的內容則不能是任意的。這就是作為反映客觀實在的人類理智結晶的科學之客觀性和主觀性的統一。誠如愛因斯坦所說：“科學作為一種現存的和完成的東西，是人們所知道的最客觀的，同人無關的東西。但是，科學作為一種尚在制定中的東西，作為一種被迫求的目的，卻同人類其他一切事業一樣，是主觀的，受心理狀態制約的?！?[1]，p．298)
第三，明確地把“內在的完備”作為評判理論體系的合法性和正確性的標準之一。在愛因斯坦看來，探索性的演繹法就是在實驗事實的引導下，通過思維的自由創造，發明出公理基礎，然后以此為出發點，通過邏輯演繹導出各個具體結論，從而構成完整的理論體系。但是，評判這個理論體系的合法性和正確性的標準是什么呢?愛因斯坦晚年在“自述”中對這個問題作了綱領性的回答([1]，pp．10～11)。他認為，第一個標準是“外部的證實”，也就是說，理論不應當同經驗事實相矛盾。這個要求初看起來似乎十分明顯，但起來卻非常傷腦筋。因為人們常常，甚至總是可以用人為的補充假設來使理論同事實相適應，從而堅持一種普遍的理論基礎。但是，無論如何，這種觀點所涉及的是用現成的經驗事實采證實理論基礎。這個標準是眾所周知的，也是經常運用的。有趣的是愛因斯坦提出的第二個標準——“內在的完備”。它涉及的不是理論同觀察材料的關系問題，而是關于理論本身的前提，關于人們可以簡單地、但比較含糊地稱之為前提(基本概念和基本原理)的“自然性”或者“邏輯簡單性”。也就是說，這些不能在邏輯上進一步簡化的元素要盡可能簡單，并且在數目上盡可能少，同時不至于放棄對任何經驗內容的適當表示。這個觀點從來都在選擇和評價各種理論時起著重大的作用，但是確切地把它表達出來卻有很大困難。這里的問題不單是一種列舉邏輯上獨立的前提問題(如果這種列舉是毫不含糊地可能的話)，而是一種在不可通約的質之間作相互權衡的問題。其次，在幾種基礎同樣“簡單”的理論中，那種對理論體系的可能性質限制最嚴格的理論(即含有最確定論點的理論)被認為是比較優越的。理論的“內在的完備”還表現在：從邏輯的觀點來看，如果一種理論并不是從那些等價的和以類似方式構造起來的理論中任意選出的，那么我們就給予這種理論以較高的評價。
愛因斯坦看到了“內在的完備”這一標準不容忽視、不可替代的特殊作用。他指出，當基本概念和基本原理距離直接可觀察的東西愈來愈遠，以致用事實來驗證理論的含義就變得愈來愈困難和更費時日的時候，“內在的完備”標準對于理論的選擇和評價就一定會起更大的作用。他還指出，只要數學上暫時還存在著難以克服的困難，而不能確立這個理論的經驗內涵：邏輯的簡單性就是衡量這個理論的價值的唯一準則，即使是一個當然還不充分的準則([1]，pp.12、501)。愛因斯坦的“內在完備”標準在某種程度上是不可言傳的，但是它在像愛因斯坦這樣的具有“以對經驗的共鳴的理解為依據的直覺”的人的手中，卻能夠有效地加以運用，而且預言家們在判斷理論的內在完備時，它們之間的意見往往是一致的。
在愛因斯坦創立狹義相對論和廣義相對論的過程中，充分地體現了探索性的演繹法的這三個特色。前面我們已簡單地涉及到這一點，這里我們只談談愛因斯坦從“內在的完備”這一標準的角度是如何對自己理論進行評價的。1906年，當德國實驗物理學家宣稱，他在1905年完成的關于高速電子(β射線)質量和速度關系的數據支持亞伯拉罕和布赫爾的“剛性球”電子論，而同洛倫茲-愛因斯坦的理論(電子在運動方向的直徑會隨速度的增加而收縮)不相容，彭加勒立即發生了動搖，認為相對性原理不再具有我們先前賦予它的那種重要的價值。洛倫茲表現得更是十分悲觀，他在1906年3月8日致彭加勒的信中說：“不幸的是，我的電子扁縮假設同考夫曼的新結果發生了矛盾，因此我必須放棄它，我已到了山窮水盡的地步。在我看來，似乎不可能建立起一種要求平移對電學和光學現象完全不產生影響的理論?！?[2]，p．334)愛因斯坦的態度則截然相反，他對自己的理論的“內在的完備”抱有信心。他在1907年發表的長篇論文中指出：考大曼的實驗結果同狹義相對論的“這種系統的偏離，究竟是由于沒有考慮到的誤差，還是由于相對論的基礎不符合事實，這個問題只有在有了多方面的觀測資料以后，才能足夠可靠地解決?！彼J為“剛性球”電子論在“頗大程度上是由于偶然碰巧與實驗結果相符，因為它們關于運動電子質量的基本假設不是從了大量現象的理論體系得出來的?！闭捎讵M義相對論的理論前提的簡單性大，它涉及的事物的種類多，它的應用范圍廣，它給人的印象深，所以愛因斯坦才對自己的理論堅信不疑，要知道當時還沒有確鑿的實驗事實證實這種具有思辨性的理論。談到廣義相對論的“內在的完備”，愛因斯坦說：“這理論主要吸引人的地方在于邏輯上的完整性。從它推出的許多結論中，只要有一個被證明是錯誤的，它就必須被拋棄，要對它進行修改而不摧毀其整個結構，那似乎是不可能的?！?[1]，p．113)他甚至說過這樣的話：當1919年的日蝕觀測證明了他關于光線彎曲的推論時，他一點也不驚奇。要是這件事沒有發生，他倒會是非常驚訝的。
探索性的演繹法是愛因斯坦的主導哲學思想——唯物論的唯理論——的一個重要組成部分?？少F的是，愛因斯坦在這里并沒有排斥或漠視經驗歸納法在科學中的地位。一方面，他認為純粹思維可以把握實在;另一方面，又認為從來也沒有一種理論是靠純粹思辨發現的，他對構造性的理論也給予了較高的評價。愛因斯坦敢于正視矛盾的兩極，在唯理論和經驗論之間保持了一種微妙的、恰如其分的平衡，這正是他的高明之處。他提出的探索性的演繹法，只是強調“要大膽思辨，不要經驗堆積”罷了，這是理論科學在20世紀發展的必然趨勢，愛因斯坦則是率先表達了這一時代要求。
《愛因斯坦文集》第一卷，許良英等編譯，商務印書館，1978年第1版，第75~76頁。
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【關鍵詞】原發性肝癌／中醫藥療法；肝瘀脾虛；辨證論治
原發性肝癌是指自肝細胞或肝內膽管細胞發生的癌，為我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率較高，在我國居于第三位。手術切除是本病的首選治療方法，但是大多數患者在確診時已失去手術的最佳時機。不能行根治性手術，若得不到有效治療，平均生存期僅7.5周［1］。中醫藥作為綜合治療的重要組成部分，有一定的療效和獨特的優勢，報道如下。
1辨證論治
辨證的出發點在于揭示疾病發展過程中某一時刻的病理變化，它是一個動態的概念［2］，是防治疾病的精髓之所在。
段平等［3］將肝癌辨證分3型：肝郁脾虛、瘀毒不化型：治以疏肝健脾、化瘀解毒抗癌之法，方取四逆散合白蛇六味湯加減；毒瘀互結型：治以健脾補腎、養氣血、解毒化瘀抗癌之法，方取四君子湯加減；熱毒蘊結型：治以清熱解毒、瀉肝利膽之法，方取龍膽瀉肝湯加減。何秀蘭等［4］報道王沛教授一般將肝癌分為4型論治:肝郁脾虛型，常以疏肝解郁、益氣健脾寬中為治，方用逍遙散、異功散、參苓白術散等加減；氣血瘀滯型，常以活血化瘀、理氣散結為治，方用血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸等加減；濕熱蘊結型，常以清熱解毒、利濕消腫為治，方用茵陳蒿湯、五苓散、五皮飲等加減；氣陰兩虛型，治以益氣養陰補腎，方用一貫煎、大補陰丸、生脈散、六味地黃丸等加減。沈敏鶴［5］總結吳良村教授治療肝癌經驗，根據肝癌患者常見的脈、舌、主癥、體征將肝癌辨證分為3型：肝郁脾虛型：治以健脾行氣、疏肝解毒；濕熱瘀毒型：治以清熱利濕、化瘀解毒；肝腎陰虛型：治以養陰清熱、消癥散結。劉瑞林［6］等總結晚期肝癌48例，分為：氣滯血瘀型，治則為疏肝理氣、活血化瘀，佐以健脾，以小柴胡湯合大黃蟲丸加減；脾虛濕困型，治則為益氣健脾化濕，佐以疏肝活血，以四君子湯合逍遙散加減；肝膽濕熱型，治則為清利肝膽濕熱，佐以活血化瘀，以茵陳蒿湯合鱉甲煎丸加減；肝腎陰虛型，治則為滋陰柔肝養血，佐以軟堅，以滋水清肝飲合蘭豆楓楮湯加減。高曉紅［7］等總結晚期肝癌28例，分為3型：肝郁脾虛型，方以加味四君子湯合柴胡疏肝散加減；濕熱瘀毒型，治宜清熱利濕、散瘀解毒，方以茵陳蒿湯加減；肝腎陰虧型，治宜滋陰益腎、清熱解毒，方以一貫煎加減。王曉光［8］總結原發性肝癌46例，依據患者臨床癥狀、體征分為4型：肝郁脾虛挾瘀型,治以疏肝健脾、化瘀散結，予小柴胡湯加減；血瘀氣滯挾痰濁型，治以理氣化瘀軟堅、培補脾氣，兼化痰濁，予鱉甲煎丸加減；濕熱蘊毒血瘀絡阻型，治以清利濕熱、解毒化瘀，扶正消積，予黃連解毒湯加茵陳蒿湯加減；氣陰兩虛血瘀互結型，治以益氣養血、補脾益腎，化瘀消積，予一貫煎合六君子湯加減。楊通禮等［9］將肝癌分為5型，肝郁氣滯型用柴胡疏肝散、逍遙散加減；肝郁血結型用隔下逐瘀湯或桃紅四物湯加減；肝脾兩虛型用四君子湯、黃芪建中湯或參苓白術散加減；濕熱相搏型用龍膽瀉肝湯、黃連解毒湯加減；痰瘀膠結、氣滯血瘀型用犀黃丸、小金丹、甘草芍藥湯加味。李雅玲等用健脾理氣法治療48例晚期肝癌，1年生存率為43.7%，5年生存率為17.6%，中位生存期為12月。
2中藥制劑
覃燕明［10］使用艾迪注射液對31例晚期原發性肝癌進行治療，有效率達54.8%.官純壽等［11］對38例肝癌患者靜脈注射薏苡仁注射液，20d為1療程，結果：在改善臨床癥狀，提高生活質量方面療效顯著。顧小俠等［12］在肝癌治療中辨病與辨證相結合，以巖舒注射液清熱解毒，抗瘤抑瘤，同時配合中藥煎劑，能有效改善癥狀，部分地抑制或縮小腫塊，明顯延長了生存期，提高了生存期生活質量。
3單方驗方
蔡新［13］用露蜂房20g煎服，1次／d，治療2例，1例存活16年。孫忠義等［14］用單味田基黃水煎，濃縮成口服液，治療肝癌30例，臨床癥狀均有不同程度的緩解，B超復查發現有患者腫塊縮小。殷常春等［15］使用蜂膠片治療中晚期原發性肝癌配合中藥及支持治療，具有改善臨床癥狀、提高生存質量、穩定及縮小腫瘤病灶等作用，未發現明顯毒副作用。
4結語
晚期肝癌大多已無治愈的可能，且全身情況較差，中醫藥在改善肝癌患者癥狀、延長生存期、提高生存質量、控制癌腫等方面取得了良好的療效，但目前，原發性肝癌臨床辨證分型及療效評價標準缺乏量化指標，治療結果的可比性和重復性差，不利于臨床科研的深入。今后應加強多學科間的合作，加強中醫藥抗腫瘤機制的研究，開發新的抗癌中藥劑型。
【參考文獻】
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［13］蔡新.露蜂房治療癌腫的臨床應用［J］.江蘇中醫,1993,(6):33.
原發性膽囊癌是膽道系統最常見的惡性腫瘤，占消化系統惡性腫瘤發生率的第五位［1］。因其癥狀和體征不具有特異性，所以早期診斷率較低。雖然隨著CT、MRI在臨床上的應用不斷廣泛，膽囊癌的早期診斷率較前有所提高，但由于它具有惡性程度高、病情發展快、根治機會少的特點，預后仍然很差，越來越被外科臨床所重視?，F對本院2000年1月至2006年12月收治的50例原發性膽囊癌臨床資料作一回顧性分析，報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組50例，男11例，女39例，年齡38～79歲(平均61歲)，其中50～70歲年齡段發病率最高(73%)。
1.2臨床表現
右上腹部疼痛44例(占88%)，黃疸10例(占20%)。表現為急性膽囊炎8例，慢性膽囊炎34例。合并膽囊結石26例，合并膽總管結石2例，合并膽總管囊腫1例。體重減輕14例。3例為體檢時發現的無癥狀膽囊癌。
1.3輔助檢查
50例中，B超提示膽囊癌13例；CT提示膽囊癌18例；MRI提示膽囊癌7例；17例手術后經病理切片才確診；4例術前診斷為肝臟占位，術中探查發現為原發性膽囊癌。B超、CT、MRI等影像學上提示的原發性膽囊癌通過手術后確診者均為Nevin分期Ⅲ期以上膽囊癌，Ⅰ、Ⅱ期患者無一例在影像學上有提示。
1.4實驗室檢查
31例在術前曾行腫瘤標記物檢查，正常10例，AFP、CEA、CA19-9均升高2例，僅CEA、CA19-9升高2例，僅CEA升高3例，僅CA19-9升高14例(其中有4例CA19-9值超過5000)。
2結果
2.1手術治療
根據Nevin分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期10例，Ⅳ期15例，Ⅴ期12例。Ⅰ、Ⅱ期全部行腹腔鏡下膽囊切除術或開腹膽囊切除術；Ⅲ期行膽囊切除+膽囊床部分肝臟切除或肝臟第四、五段切除+局部淋巴結清掃；Ⅳ期中4例行膽囊切除+肝段切除，其中2例因侵犯橫結腸而行結腸部分切除，由于累及到膽總管下段與十二指腸，1例行保留胰頭的膽總管、幽門、十二指腸球部切除，1例行胰十二指腸切除，6例僅行姑息性的膽囊切除術。5例行腹腔內腫塊活檢證實為原發性膽囊癌已經轉移而關腹。Ⅴ期患者中10例未行手術治療。合并膽總管結石者同時行取石治療。術后并發癥，在40例手術患者中出現術后出血2例、膽漏2例、肝功能衰竭1例、胸腔積液6例、切口感染1例，經積極治療后，除2例因治療效果差而自動出院外，其余患者的并發癥均治愈，無一例在住院期間死亡。
2.2病理結果
原發性膽囊癌的大體標本大多表現為灰白色，壁厚而僵硬，囊內壁黏膜結構紊亂，部分見菜花樣突起。對于大部分Nevin分期為Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌其病變的膽囊內壁可見慢性炎癥樣改變；肝臟表面的轉移灶呈灰白色小結節。在組織學上，切除的35例膽囊標本中，腺癌27例、鱗腺癌5例、未分化癌1例、神經內分泌癌1例、印戒細胞癌1例。
3討論
原發性膽囊癌的早期癥狀比較隱匿，病情即便發展也常表現為膽囊結石的癥狀和體征，這對于該病的早發現帶來一定的困難，在臨床上有著一定的誤診和漏診率，所以，仔細分析患者的癥狀和體征尤為重要。有作者提出，對于50歲以上的中老年患者(特別是女性患者)，有膽囊結石或膽囊炎史而表現為持續性右上腹痛、有膽囊結石病史而最近伴發漸進性黃疸、膽囊區捫及腫塊者，都要警惕膽囊癌的可能［2］。在臨床上，膽囊小腸瘺、膽囊結腸瘺、黃色肉芽腫性膽囊炎、陶瓷樣膽囊等均有較高的惡變率。目前公認膽囊腺瘤是最重要的癌前期病變，對于B超發現直徑超過1cm、單發病變、合并結石或年齡超過50歲者均主張手術治療。
由于本病臨床表現的不確定性及相對少見的特點，很少能在術前作出正確的診斷，往往膽囊切除后的病理檢查才得到證實；部分患者病理報告尚未出來就已經出院，這又是一個原發性膽囊癌漏診及延誤治療的原因。膽囊癌病情發展迅速，侵犯和轉移較快，當患者的癥狀或體征比較明顯、影像學上有提示時，大多數腫瘤已無法切除。本組病例影像學上提示膽囊癌時均已達Ⅲ期以上。因此，在行腹腔鏡膽囊切除術時，對于膽囊萎縮、囊壁僵硬增厚、局部輪廓不清或合并有肝十二指腸韌帶上淋巴結腫大、肝臟表面有散在的小結節、胰、十二指腸局部有侵犯時，均需引起高度重視。本組17例術后病理切片才得到證實，可見與術中切下標本未常規肉眼檢視和冷凍切片送檢率不高有關。本院對Ⅰ、Ⅱ期患者通常行單純的膽囊切除術。但有學者認為對于Ⅰ、Ⅱ期行根治性膽囊切除術其長期生存率明顯優于單純的膽囊切除術，強調膽囊床處作肝組織楔形切除術及淋巴清掃的必要性［3］。對于Ⅲ期患者，本院常行肝臟第四、五段切除和淋巴結清掃，對于Ⅳ期患者根據具體情況行肝段切除、膽總管切除、胰十二指腸切除等，對于Ⅴ期患者，必要時施行姑息性手術，包括姑息性膽囊切除、肝總管空腸Rouxen-Y吻合術、膽總管T管引流術、PTCD、空腸造瘺或胃造瘺術等。
關于原發性膽囊癌的化療，有作者認為其化療、放療或其他非手術治療效果均不佳［4］，以5-Fu為主的化療方案有效率僅為10%～15%，而且，這些療效并不持久，且對生存率的影響不大［5］。最近，有報道采用術中及術后的輔助化療，如對于部分未能切除的患者作術中放療，術后2周根據其具體情況進行化療，可采用5-Fu、CF、MMC、卡鉑等，同時以白介素、干擾素等輔助化療［2］。也有報道術中在肝固有動脈內插管，藥泵皮下植入進行化療［5］，這有可能使大劑量的化療藥物聚集在腫瘤局部，有效殺滅局部的殘留病灶及肝內的小轉移灶。
原發性膽囊癌的預后差。有作者曾對98例原發性膽囊癌作過療效及預后評析，其總體的1、3、5年生存率分別為38.54%、14.24%、6.67%，但行膽囊癌根治術或擴大根治術的患者生存率明顯提高，其1、3、5年生存率可達到77.29%、34.37%、21.48%，因此認為手術治療膽囊癌是目前最好的方法［6］。影響膽囊癌預后的因素主要為腫瘤的浸潤深度、有無淋巴結轉移、有無遠處轉移、惡性程度的高低及治療方法等。影響原發性膽囊癌患者生存率的另一重要因素就是手術大小帶來的風險，因為擴大的膽囊癌根治手術可能引起的出血、膽漏、腸漏、胰漏、胸腔和腹腔感染等并發癥往往是致命性的。
總之，提高原發性膽囊癌的治愈率需要把握好診治過程中的每一個環節，應詳細了解病史和認真體檢；對于那些暫不手術的膽囊小腺瘤（通常<8mm）患者應定期復查，對合并有膽囊結石膽囊炎、且病史較長的患者更應高度重視；對于術中發現變異的膽囊應剖開檢查。及時送冷凍切片檢查；有效的根治術是治愈膽囊癌的關鍵。必要的放療、化療要應用，同時做到嚴格隨訪，這樣才能較好地提高膽囊癌患者的生存率。
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關鍵詞：生態農業農業發展障礙探討
Abstract:Atpresent,althoughourcountryinaspectsandsoonecologicalagriculture''''sfundamentalresearch,experimentaldemonstration,promotedpopularizationhadalreadymadetheverybigprogress,butcannotdeny,butalsohassomeproblems.Thesequestionsarebecomingthebarrierwhichthelimitecologicalagriculturefurtherdevelops.
keyword:Ecologicalagricultureagriculturaldevelopmentbarrierdiscussion
前言
理論基礎尚不完備生態農業是一種復雜的系統工程，它需要包括農學、林學、畜牧學、水產養殖、生態學、資源科學、環境科學、加工技術以及社會科學在內的多種學科的支持。
以前的研究，往往是單一學科的，因此可能對這一復雜系統中的某一方面有了一定的、甚至是比較深入的了解，但是對于這些方面之間的相互作用還知之甚少。因此，需要進一步從系統、綜合的角度，對生態農業進行更加深入的研究，特別是要素之間的耦合規律、結構的優化設計、科學的分類體系、客觀的評價方法方面。這種研究應當建立在對現有生態農業模式進行深入的調查分析基礎上，必須超越生物學、生態學、社會科學和經濟學之間的界限，應當是多學科的交叉與綜合，需要多種學科專家的共同參與，需要建立生態農業的自身的理論體系。
政策方面存在著需要完善的地方如果沒有政府的支持，就不可能使生態農業得到真正的普及和發展。而政府的支持，最重要的就是建立有效的政策激勵機制與保障體系。雖然目前中國農村經濟改革是非常成功的，但是對于生態農業政策的貫徹，還有許多值得完善的地方。在有些地方，由于政策方面的原因，使得農民不能對土地、水等資源進行有效的保護。
技術體系不夠完善在一個生態農業系統中，往往包含了多種組成成分，這些成分之間具有非常復雜的關系。例如，為了在魚塘中飼養鴨子，就要考慮鴨子的飼養數量，而鴨子的數量將受到水的交換速度、水塘容積、水體質量、魚的品種類型和數量、水溫、鴨子的年齡和大小等眾多條件的制約。在一般情況下，農民們并沒有足夠的理論知識和經驗對這一復合系統進行科學的設計，而簡單地照搬另一個地方的經驗，也是非常困難的，往往并不能取得成功。但目前在生態農業的實踐中，還缺乏技術措施的研究，既包括傳統技術如何發展，也包括高新技術如何引進等問題。
而農產品價格方面的因素，有時也成為生態農業發展的一個限制因素。因為對于比較貧困的人口來說，食物安全保障可能更為重要；但對于那些境況較好的農民來說，較高的經濟效益，可能會成為刺激他們從事生態農業的基本動力。
服務水平和能力建設不能適應要求對于生態農業的發展，服務與技術是同等重要的。
但目前尚未建立有效的服務體系，在一些地方，還無法向農民們提供優質品種、幼苗、肥料、技術支撐、信貸與信息服務。例如，信貸服務對于許多地方生態農業的發展都是非常重要的，因為對于從事生態農業的農民們來說，盈利可能往往在項目實施幾年之后才能得到，在這種情況下，信貸服務自然是必不可少的。除此以外，信息服務也是當前制約生態農業發展的重要方面，因為有效的信息服務將十分有益于農民及時調整生產結構，以滿足市場要求，并獲得較高的經濟收益。另外，盡管必要的激勵機制是十分必要的，但生態農業應當更趨向于開發一種機制，以使農民們自愿參與這一活動。要想動員廣大的農民自覺自愿、并能夠自力更生地通過生態農業發展經濟，能力建設自然就成為一個十分重要的問題。到目前為止，并沒有建立比較有效的能力建設機制，對于更為重要的基層農民來說，很少得到高水平的培訓與學習的機會。
農業的產業化水平不高發展生態農業的根本目的是實現生態效益、經濟效益和社會效益的統一，但在中國的許多農村地區，促進經濟的發展、提高人民的生活水平，仍然是一項緊迫的任務。目前生態農業的實際情況還不能滿足這一需求，因為在一些地方，僅僅依靠種植業的發展，難以獲得比較高的經濟收益。中國加入WTO，既為中國生態農業的發展提供了新的機遇，也使之面臨著新的挑戰。為適應這一新的形勢，生態農業的發展還有許多的問題有待解決，而其中，農業的產業化無疑是一個極為重要的方面。
從另外一個方面來看，人口問題一直是中國社會發展中的主要問題之一。據估計，到2030年前后，中國人口將達到16億。土地資源相對短缺，耕地面積還在不斷減少，而人口在繼續增加，農村剩余勞動力的轉移也已經成為困擾農村地區可持續發展的一大障礙。為了解決這一問題，也必須通過在生態農業中延長產業鏈、促進農業的產業化水平來實現。
推廣力度不夠雖然生態農業有著悠久的歷史，政府也較為重視，但仍然沒有在全國范圍內得到推廣。101個國家級生態農業縣與全國相比是一個非常小的數字。因為從總體而言，沉重的人口壓力，對自然資源的不合理利用，生態環境整體惡化的趨勢沒有得到根本的改善，農業的面源污染在許多地方還十分嚴重。水土流失、土地退化、荒漠化、水體和大氣污染、森林和草地生態功能退化等，已經成為制約農村地區可持續發展的主要障礙。從某種程度上說，目前的生態農業試點，還只不過是“星星之火”。
