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近期我藥店對醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)提出的問題，刷卡品種單一，單品種數(shù)量大的問題。在店內(nèi)開展深入了解發(fā)現(xiàn)本店醫(yī)保操作員違規(guī)操作所致。藥店內(nèi)部立即召開會議，并讓醫(yī)保操作員及店內(nèi)銷售人員共同學(xué)習(xí)了醫(yī)保管理法，做到刷卡和實際藥品統(tǒng)一，我藥店并向醫(yī)保中心做出保證以后一定要嚴格按醫(yī)保管理實施細則去執(zhí)行，請醫(yī)保工作人員以及廣大社會群眾監(jiān)督。
xx市xx藥店
20xx年6月26日
xx縣xx醫(yī)院自查與整改報告2xx縣食品藥品監(jiān)督管理局：
xx縣xx醫(yī)院，按照以往慣例和上級要求，現(xiàn)將20xx年自查自糾報告匯報如下：
1、 依法經(jīng)營，在醒目位置懸掛證照，并按規(guī)定接受年檢。
2、 嚴格按照經(jīng)營范圍，依法經(jīng)營。
3、依照相關(guān)標準，已制定一整套藥品質(zhì)量管理制度，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，定期檢查。
4、已設(shè)立醫(yī)院負責人，并負責處方的審核，從事藥品經(jīng)營管理，保管，養(yǎng)護;醫(yī)院全體員工，都進行健康檢查，并建立健康檔案，要求憑處方銷售的藥品，按處方銷售和登記。
5、醫(yī)院藥房寬敞明亮，清潔衛(wèi)生，用于銷售藥品的陳列，溫控，調(diào)配設(shè)備齊全，在用的劑量，器具按規(guī)定檢測合格。
6、已建立首營品種和首營企業(yè)檔案，從合法企業(yè)進貨，并簽訂了有明確質(zhì)量保障條款的協(xié)議書，購進發(fā)票完整。
7、購進的藥品，嚴格按照規(guī)定逐一驗收，并建立真實完整的藥品購進驗收記錄。
8、藥品儲存按要求分類陳列和陳放，處方藥和非處方藥、內(nèi)用藥和外用藥、藥品和非藥品，都逐一分開存放。
9、 經(jīng)常組織員工開展業(yè)務(wù)及法規(guī)知識學(xué)習(xí)，并有記錄
10、 工作人員著裝整齊，佩戴服務(wù)卡，做到文明熱情周到的服務(wù)。
不足之處：
1、 藥房針劑散亂
2、 藥庫的整體沒有完善 整改之處：
我院將在縣食品藥品監(jiān)督局的 大力支持下用一個月的 時間整改好。 讓每個患者吃上安全有效放心的藥。
特此報告
請審查
報告人 ： xxxx醫(yī)院
報告時問 ： 20xx年x月x日
藥店自查整改報告3冀州市醫(yī)保中心：
近期我藥店對醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)提出的問題，刷卡品種單一，單品種數(shù)量大的問題。在店內(nèi)開展深入了解發(fā)現(xiàn)本店醫(yī)保操作員違規(guī)操作所致。藥店內(nèi)部立即召開會議，并讓醫(yī)保操作員及店內(nèi)銷售人員共同學(xué)習(xí)了醫(yī)保管理法，做到刷卡和實際藥品統(tǒng)一，我藥店并向醫(yī)保中心做出保證以后一定要嚴格按醫(yī)保管理實施細則去執(zhí)行，請醫(yī)保工作人員以及廣大社會群眾監(jiān)督。
冀州市強生藥店
20xx年x月x日
藥店自查整改報告4**市食品藥品監(jiān)督管理局：
省GSP認證跟蹤檢查組受省藥品評審認證中心的委派，于20xx年5月18日對我店進行了GSP認證現(xiàn)場檢查。通過認證現(xiàn)場檢查查出，人員和組織機構(gòu)基本健全;各項管理制度基本完善;經(jīng)營設(shè)施基本齊全;藥品的驗收、養(yǎng)護和出入庫管理基本規(guī)范;銷售與售后服務(wù)良好。現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)嚴重缺陷0項，一般缺陷6項。我店依據(jù)《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》，針對存在的問題，進行認真的整改，現(xiàn)將整改匯報如下：
1、13602 企業(yè)未對質(zhì)量管理文件定期審核，及時修訂。 整改措施：根據(jù)新版GSP對質(zhì)量管理文件和各項規(guī)章制度進行了修訂。并制訂定期考核和檢查制度。
2、15401 企業(yè)未按規(guī)定，對計量器具、溫度濕度檢測設(shè)備等定期進行校驗或檢定。
整改措施：已按規(guī)定，對計量器具進行校驗，檢查溫度調(diào)控設(shè)備運行記錄、溫度監(jiān)測設(shè)備運行情況并在今后保證每月校驗、檢查一次。
3、15901 現(xiàn)場抽取的該單位的標志“廣州市花城制藥廠”生產(chǎn)的腦絡(luò)通膠囊(批號：20xx0304)無該批號的檢驗報告書。
整改措施：對“廣州市花城制藥廠”生產(chǎn)的腦絡(luò)通膠囊(批號：20xx0304)驗收人員在進行藥品驗收時留存了藥品檢驗報告。
4、17201 企業(yè)未對負責拆零銷售的人員進行拆零銷售專業(yè)培訓(xùn)。
整改措施：對負責拆零銷售的人員進行專門培訓(xùn)，掌握相關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)知識以及綜合技能，并進行了考核。
5、17205 該企業(yè)銷售拆零藥品時未提供說明書或說明書復(fù)印件。
整改措施：在銷售拆零藥品時按規(guī)定向顧客提供藥品說明書原件。
6、17102 企業(yè)的銷售記錄不完整。
整改措施：根據(jù)規(guī)定已對完整登記了銷售記錄，內(nèi)容包括藥品名稱、生產(chǎn)廠商、數(shù)量、價格、批號、規(guī)格等內(nèi)容。
在今后的工作中，我們一定按照藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范的要求，認真做好藥店的各項管理工作。
特此報告。
*****藥店
20xx年x月x日
藥店自查整改報告5×××食品藥品監(jiān)督管理局：
×××藥店接到通知后，立即行動起來，對門店內(nèi)部進行了全面檢查，嚴格按照依法批準的經(jīng)營方式和經(jīng)營范圍從事經(jīng)營活動，制訂了嚴格的質(zhì)量管理制度，并定期對質(zhì)量管理制度的實施情況進行逐一檢查。在此，認真進行自查自糾匯報如下：
1、我店于×年×月×日成立，屬單體藥店，其性質(zhì)為藥品零售企業(yè)，現(xiàn)藥店有企業(yè)負責人和質(zhì)量負責人各1人，質(zhì)量負責人負責處方的審核。
2、本店依法經(jīng)營，在醒目位置懸掛證照，嚴格按照經(jīng)營范圍，依法經(jīng)營，沒有國家嚴禁銷售的藥品，統(tǒng)一從正規(guī)醫(yī)藥供貨商(如：×××有限公司)進貨，不從非法渠道購進藥品，確保藥品質(zhì)量，不經(jīng)營假、劣藥品。
3、依據(jù)GSP標準制定了藥品質(zhì)量管理制度，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，并定期檢查。
4、營業(yè)場所寬敞明亮，清潔衛(wèi)生，用于銷售藥品的陳列。店內(nèi)配置了溫濕度計，每日兩次進行監(jiān)測并做好記錄。
5、嚴格把好藥品質(zhì)量購進驗收關(guān)，建立合格供貨方檔案，在藥品的養(yǎng)護、進貨驗收中，對藥品的規(guī)格、劑型、生產(chǎn)廠家、批準文號、注冊商標、有效期、數(shù)量進行檢查;藥品的儲存按照要求分類陳列和存放，如發(fā)現(xiàn)處方藥與非處方藥擺放不標準，及時的糾正，內(nèi)用藥和外用藥;藥品和非藥品已分開存放;要求憑處方銷售的藥品，按處方銷售和登記。
6、藥房內(nèi)沒有違法藥品廣告和宣傳資料。
7、藥品銷售與服務(wù)中做到文明、熱情、周到的服務(wù)，介紹藥品不誤導(dǎo)消費者，對消費者說明藥品的禁忌、注意事項等。
8、從事藥品經(jīng)營、保管、養(yǎng)護人員都已經(jīng)過縣藥監(jiān)局專業(yè)培訓(xùn)，并考核合格，其員工都進行了健康體檢取得了健康合格證。
同時，本店在進行全面的自查自糾中，存在著一定的差距，但通過本次的自查，本藥店會將盡快整改和完善不足之處。
對上述存在的問題，做了認真的分析研究，制定了一定的措施：
1、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的自覺性，掌握各項業(yè)務(wù)知識。
2、加大質(zhì)量管理的工作力度，對軟、硬件的管理和學(xué)習(xí)不斷加強和完善，努力使本店的質(zhì)量管理工作和其它業(yè)務(wù)知識逐步走向現(xiàn)代化;規(guī)范化和制度化，為確保廣大人民群眾用藥安全有效作出應(yīng)有的貢獻。
總之，通過本次自檢，我們對工作的問題以檢查為契機，認真整改、糾正，積極努力工作，將嚴格按照縣局指示精神，按照國家及行業(yè)制定的法律、法規(guī)和GSP認證的要求，堅持 “質(zhì)量第一”的經(jīng)營宗旨，讓顧客滿意，讓每個人吃上安全有效放心的藥。
至此，在實際工作仍存在一些不足之處的，懇請領(lǐng)導(dǎo)對我們的工作給予批評和指導(dǎo)。
×××藥店
×年×月×日
藥店自查整改報告6×××食品藥品監(jiān)督管理局：
根據(jù)國家、省、州食品藥品監(jiān)管部門相關(guān)會議精神和有關(guān)文件精神，以及×食藥監(jiān)發(fā)【XXXX】X號文件精神，我店及時開展了自查自糾工作，現(xiàn)將情況匯報如下：
一、基本情況
我店于×年×月成立，為×藥業(yè)有限公司連鎖店，其性質(zhì)為藥品零售企業(yè)，在×年×月通過了GSP認證。現(xiàn)藥店有企業(yè)負責人和質(zhì)量負責人各一人。
二、自查自糾情況
1、藥品購進都是從總公司(×藥業(yè)有限公司)直接進貨，沒有從非法渠道購進藥品行為;
2、嚴格按要求銷售處方藥、含特殊藥品成分復(fù)方制劑，對藥品銷售進行登記，不存在產(chǎn)品銷售去向不明的情況;
3、嚴格按要求健全購銷資質(zhì)檔案，不存在超方式、超范圍經(jīng)營;
4、購銷票據(jù)和記錄真實，不存在購銷票據(jù)與實物不符的情況。 總之，通過此次自查自糾工作，督促了我店的經(jīng)營行為及購銷等工作，企業(yè)質(zhì)量安全第一責任人意識得到了加強，未出現(xiàn)任何違法行為。
一、工作目標
聚焦定點零售藥店（診所）欺詐騙保行為，以藥店（診所）經(jīng)營生活用品和購藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。
二、檢查對象及內(nèi)容
檢查對象為全縣醫(yī)保定點零售藥店（診所），重點檢查是否存在經(jīng)營生活用品、串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)保基金的行為。
三、工作時間安排
1、集中檢查階段(2019年3月下旬)
制訂工作計劃，組織稽查隊伍對全縣定點藥店（診所）進行全面拉網(wǎng)式檢查。重點檢查定點藥店（診所）以“雙門面”、“暗超市”等違規(guī)行式出售生活用品、套取現(xiàn)金等行為，確保規(guī)范檢查，不留死角。
2、整頓處理階段(2019年4月上旬)
對于現(xiàn)場查實的違規(guī)行為，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進行處理。對查實的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重，給予約談、限期整改、暫停醫(yī)保結(jié)算資格、取消定點資格等處理。對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關(guān)或紀律監(jiān)察委處理。
3、總結(jié)報告階段(2019年4月中下旬)
對集中檢查情況和處理結(jié)果進行匯總和分析，對照政策規(guī)定和定點協(xié)議，客觀評價全縣定點藥店（診所）經(jīng)營現(xiàn)狀，研究改進下一步監(jiān)管工作。對查出的違法違規(guī)實例，整理并向社會通報，形成宣傳輿論之勢，對違法違規(guī)行為形成震懾。
四、工作要求
1、切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責任，扎實做好本次整治行動。對整治行動中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規(guī)定程序處理。
2、行動涉及面廣、工作難度大，要抽調(diào)工作責任心強、業(yè)務(wù)熟悉的同志參加專項行動，全體檢查人員要嚴格按照規(guī)定參與檢查，分組密切配合，嚴格依法辦事。
3、在開展整治行動中，要嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴格遵守廉政規(guī)定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，也不得因檢查影響藥店（診所）的正常工作秩序。
4、整治行動結(jié)束后，要全面總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理。
附：1、防范欺詐騙保承諾書
防范欺詐騙保承諾書
本單位鄭重承諾：
一、嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、國家省及揚州市有關(guān)政策規(guī)定，切實履行“寶應(yīng)縣基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議”，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門，配備專(兼)職管理人員，嚴格履職盡責，確保提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)保服務(wù)。
二、堅決杜絕虛構(gòu)服務(wù)、經(jīng)營生活用品、盜刷醫(yī)保卡等有損基金安全的違法違規(guī)行為，營造風清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境，全力維護醫(yī)保基金安全，切實加強防范和打擊欺詐騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即上報醫(yī)保部門，若本單位內(nèi)部發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一律嚴肅處理，絕不姑息。
如經(jīng)查實有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關(guān)部門作出的處理處罰決定、并承擔相應(yīng)的法律責任。
承諾法定代表人:
單位(蓋章):
年
一、評估范圍
縣域內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)中符合特殊藥品定點基本條件的可以申請?zhí)厥馑幤范c醫(yī)藥機構(gòu)。
二、申請條件
（一）特殊藥品定點醫(yī)療機構(gòu)申請基本條件
1、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)；
2、屬縣域內(nèi)二級乙等以上醫(yī)院；
3、具有所經(jīng)營藥品、醫(yī)用材料相適應(yīng)的確保質(zhì)量的物流、倉儲等“冷鏈系統(tǒng)”設(shè)備條件；
4、具有使用特殊藥品專業(yè)科室，并具備為參保患者提供特藥服務(wù)的臨床醫(yī)師、藥師；
5、需應(yīng)用腫瘤分子靶向等相關(guān)特殊藥品的，應(yīng)具備惡性腫瘤治療等相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)和實力，并原則上具備基因檢測能力；
6、近3年無醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)督等相關(guān)部門的行政處罰記錄，且無重大醫(yī)療責任事故；
7、與有關(guān)慈善機構(gòu)合作，在省作為特殊藥品援助點的優(yōu)先納入。
（二）特殊藥品定點零售藥店申請基本條件
1、具有特殊藥品管理服務(wù)經(jīng)驗的企業(yè)集團或連鎖藥品銷售單位的下屬零售藥店，并全國布點DTP銷售網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)藥房；
2、申請單位的企業(yè)集團或連鎖銷售單位具備與特殊藥品生產(chǎn)廠家簽署的一級經(jīng)銷商協(xié)議；
3、具備一定數(shù)量特殊藥品品種的銷售資格，并確保特殊藥品品種齊全；
4、具有一定的規(guī)模，營業(yè)用房使用面積在180平方米以上，企業(yè)集團或連鎖藥店營業(yè)額在1億以上；
5、具有與所經(jīng)營藥品、醫(yī)用材料相適應(yīng)的確保質(zhì)量的物流、倉儲等“冷鏈系統(tǒng)”設(shè)備條件；
6、具有特殊藥品供應(yīng)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的經(jīng)營管理服務(wù)能力，并至少配備執(zhí)業(yè)藥師和醫(yī)師各一名；
7、近3年無醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)督等相關(guān)部門的行政處罰記錄，且無重大醫(yī)療責任事故；
8、與有關(guān)慈善機構(gòu)合作，在省作為特殊藥品援助點的藥店優(yōu)先納入；
9、獲得特殊藥品生產(chǎn)廠家頒發(fā)的榮譽獎項者優(yōu)先納入；
10、從業(yè)人員簽訂勞動合同并參加社會保險。
三、公告
由縣醫(yī)療保障局制定年度特殊藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展計劃，縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心根據(jù)發(fā)展計劃制定并公告，明確受理新增特殊藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量、受理條件、受理時間、受理地點、所需材料等內(nèi)容。
四、申請所需材料
（一）醫(yī)療機構(gòu)簽約申請材料。
1、縣醫(yī)療機構(gòu)申報特殊藥品定點評估申請表；
2、縣醫(yī)療機構(gòu)申報特殊藥品定點資格申報清單；
3、違規(guī)自愿退出特殊藥品定點管理承諾書；
4、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；
5、事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書或營業(yè)執(zhí)照副本；
6、具有使用特殊藥品專業(yè)科室、為參保患者提供特殊藥品服務(wù)的臨床醫(yī)師、藥師名單；
7、經(jīng)營特殊藥品名單及供貨商銷售資格證明材料；
8、申請單位物流、配送、銷售條件的書面報告；
9、使用特殊藥品應(yīng)具備的相應(yīng)技術(shù)資質(zhì)的證明材料；
10、與有關(guān)慈善機構(gòu)簽訂特殊藥品合作協(xié)議。
（二）零售藥店簽約申請材料。
1、縣零售藥店申報特殊藥品定點評估申請表；
2、縣零售藥店申報特殊藥品定點資格申報清單；
3、違規(guī)自愿解除特殊藥品定點管理承諾書；
4、藥品經(jīng)營許可證及營業(yè)執(zhí)照的副本；
5、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書；
6、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師資格的相關(guān)證件；
7、經(jīng)營特殊藥品名單及供貨商銷售資格證明材料；
8、申請單位物流、配送、銷售條件的書面報告；
9、申請單位股權(quán)、股份權(quán)屬證明材料、藥店權(quán)屬證明材料，藥店營業(yè)用房的房產(chǎn)證；
10、藥店財務(wù)年終決算報表；
11、工作人員勞動合同和參加社會保險的相關(guān)證明；
12、與有關(guān)慈善機構(gòu)簽訂特殊藥品合作協(xié)議。
申報機構(gòu)按申請材料要求裝訂組成卷宗，一式三份。（申報單位、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心、縣醫(yī)保局各一份），申報材料在加蓋公章和法人章后，向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心進行申報，同時提交相關(guān)資質(zhì)證件原件。
五、評估流程
（一）申報和初評。縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的卷宗核對無誤后，組織有關(guān)人員對申報單位進行實地調(diào)查、核實。自申報之日起，22個工作日內(nèi)完成初審并簽署初審意見。初審合格的由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心匯總后，說明初審情況并向縣醫(yī)療保障局提出履約能力評估申請。未通過初審的醫(yī)藥機構(gòu)不進入履約能力評估環(huán)節(jié)。
（二）履約能力評估。由縣醫(yī)療保障局向市醫(yī)療保障局提出履約能力實地評估申請，由縣醫(yī)療保障局醫(yī)藥管理科牽頭，縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心配合，從市醫(yī)療保障專家?guī)熘校匆欢ū壤_、隨機抽取專家組成評估專家組（3-5人），對通過初評的醫(yī)藥機構(gòu)進行履約能力實地評估。評估小組按照《實地評估考核評分指導(dǎo)標準》逐項進行評估并詳細記錄實地評估情況，現(xiàn)場進行量化賦分。
評估結(jié)束后，評估專家小組集體在專家分別賦分的基礎(chǔ)上對評估情況進行匯總。按照從高分到低分順序，根據(jù)公告，擇優(yōu)確定擬進行談判簽約的醫(yī)藥機構(gòu)，進入談判簽約環(huán)節(jié)，低于70分的不進入談判簽約環(huán)節(jié)。通過縣政府網(wǎng)站和“醫(yī)保”公眾號公示7天，公示無異議后，進入談判簽約環(huán)節(jié)。
（三）談判簽約。由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心組織與進入談判簽約環(huán)節(jié)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，就服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、結(jié)算方式等進行平等溝通、協(xié)商談判，達成共識后列入擬簽約服務(wù)協(xié)議范圍，并通過縣政府網(wǎng)站“醫(yī)保”公眾號公示7天。公示期內(nèi)接到舉報投訴的，縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心要進行調(diào)查核實，情況屬實的取消資格，不予簽訂服務(wù)協(xié)議。公示期結(jié)束后，縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心與新增特殊藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并將申報審批材料卷宗和協(xié)議向縣醫(yī)療保障局醫(yī)藥管理科進行備案。因特殊藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)原因60個工作日內(nèi)，未能簽訂定點服務(wù)協(xié)議的視作自動放棄。
（四）結(jié)果。協(xié)議簽訂結(jié)束后，特殊藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)名單在縣政府網(wǎng)站和“醫(yī)保”公眾號向社會公布。
以上評估流程完成時限不得超過3個月。
六、協(xié)議履行及解除
（一）協(xié)議履行。協(xié)議簽訂后，縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心和特殊藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)共同遵守協(xié)議條款，加強自身內(nèi)部管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的特殊藥品醫(yī)療保險服務(wù)。
（二）協(xié)議解除。
1、特殊藥品定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下違規(guī)行為，一律解除服務(wù)協(xié)議：通過偽造醫(yī)療文書、財務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)保基金的；為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的；協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間，未按時限要求整改或整改不到位的；被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展必要監(jiān)督檢查的；其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
2、特殊藥品定點零售藥店發(fā)生以下違規(guī)行為，一律解除服務(wù)協(xié)議：偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；為非定點零售藥店或其他機構(gòu)提供費用結(jié)算的；將醫(yī)保目錄范圍之外的項目按照目錄內(nèi)項目申報醫(yī)保結(jié)算的；協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的；被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展必要監(jiān)督檢查的；其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
（三）其他要求。被解除服務(wù)協(xié)議的特殊藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)，自終止（退出）協(xié)議之日起三年內(nèi)不得重新申請新增特殊藥品醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)履約能力評估。
結(jié)合當前工作需要，的會員“mayfive”為你整理了這篇醫(yī)療保障局社會評價群眾意見建議整改完成情況報告范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。
【正文】
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈百色市2019年度社會評價群眾意見建議整改方案〉的通知》（百績發(fā)〔2020〕4號）精神及要求，結(jié)合我局工作職能涉及的其它性意見建議共有5條，現(xiàn)將所涉及的5條意見建議的完成整改落實情況報告如下：
一、高度重視
根據(jù)下發(fā)《通知》精神及要求，我局及時召開黨組會議，研究制定出臺了《百色市醫(yī)療保障局2019年度績效考評社會評價意見建議整改方案》文件，明確了意見建議的整改責任領(lǐng)導(dǎo)、完成時限、責任科室及負責人，具體負責抓意見建議的整改工作，確保意見建議整改落實如期完成。
二、主要采取的整改措施
（一）開展調(diào)查研究。根據(jù)涉及我局工作職能反饋到的意見建議，有針對性下到各相關(guān)部門單位開展工作調(diào)研，向醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)了解意見建議所涉及的問題、政策執(zhí)行情況，確保政策執(zhí)行規(guī)范，保障人民群眾利益。
（二）加大政策解釋和宣傳力度。為進一步針對意見建議所反映的問題，做好政策解釋，創(chuàng)新實施“九個一”，零距離宣傳解讀醫(yī)保政策，多角度、多形式、全方位、全覆蓋，確保家喻戶曉、深入人心，不斷提高群眾的滿意度與獲得感。
一是開設(shè)一個宣傳櫥窗。依托市、縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)LED顯示屏、板報等開設(shè)醫(yī)保扶貧政策宣傳櫥窗，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保宣傳內(nèi)容。目前，全市完成開設(shè)宣傳廚窗1315個，張貼（播放）醫(yī)保政策11萬余條。
二是建立一個微信公眾號。加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保經(jīng)辦”，建成“百色醫(yī)保”微信公眾號，十二個縣（市、區(qū)）醫(yī)保局也相繼開通微信公眾號形成了強大的宣傳陣地，提升市民便捷度和滿意度。據(jù)統(tǒng)計，目前各級醫(yī)保部門微信公眾號宣傳醫(yī)保扶貧政策達1100余篇(次)。
三是發(fā)送一條短信。市、縣兩級醫(yī)保部門負責向轄區(qū)內(nèi)建檔立卡貧困人口定期或不定期發(fā)送醫(yī)保扶貧政策、醫(yī)保辦理提醒、醫(yī)保成效等信息短信。據(jù)統(tǒng)計，目前已發(fā)送醫(yī)保政策短信68余萬條，短信唱響醫(yī)保好聲音。
四是利用一個“集中宣傳月”活動進行宣傳。結(jié)合四月份統(tǒng)一開展“打擊欺詐騙保集中宣傳月”活動為契機，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門在本轄區(qū)范圍內(nèi)懸掛宣傳橫幅，張貼宣傳海報，公布舉報電話，發(fā)放宣傳折頁，專人負責政策咨詢，滾動播放“打擊欺詐騙保”、“醫(yī)保扶貧”動漫宣傳片，醫(yī)保扶貧政策深入人心。
五是印制一套宣傳折頁資料。整合8項醫(yī)保扶貧政策印制《醫(yī)保扶貧政策解讀》、整理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險11個問題印制《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有問必答》共計87.86萬份。
六是公布一個政策咨詢電話。在宣傳折頁、手冊、公眾號、戶外廣告統(tǒng)一公布各縣（市、區(qū)）轄區(qū)政策咨詢電話，保持工作日電話暢通，及時為參保群眾答疑解惑。
七是印制一本醫(yī)保政策問答漫畫手冊。分利用國家醫(yī)保局制作《醫(yī)保政策問答手冊》漫畫書箱，采取漫畫的方式將參保繳費、待遇及報銷等整合成8個方面共44個問題，配上通俗易懂的文字進一步加大宣傳。
八是組建一支宣講隊伍。市、縣兩級醫(yī)保部門主動與扶貧、衛(wèi)健部門對接，積極引導(dǎo)駐村扶貧工作隊員、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊通過進村入戶對貧困戶宣講、發(fā)放宣傳資料等方式進行醫(yī)保扶貧政策宣傳。目前已組織各級駐村扶貧工作隊員、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊入戶開展宣傳16萬余人次以上。
九是舉辦一場培訓(xùn)會。市、縣兩級醫(yī)保部門充分利用轄區(qū)內(nèi)各級會議或?qū)ｎ}舉辦各類醫(yī)保扶貧政策解讀培訓(xùn)會1500余場（次），參訓(xùn)人員達10余萬人（次），對幫扶干部詳細解讀國家、自治區(qū)醫(yī)療保障扶貧政策并答疑，醫(yī)保扶貧政策知曉率明顯提高。
（三）持續(xù)打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，維護基金安全。聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，制定專項治理方案，以定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾為核心，嚴肅查處定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店騙取醫(yī)療保障基金問題，聯(lián)合市衛(wèi)健委整治醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療行為，大力整治過度檢查、過度用藥、過度醫(yī)療問題，規(guī)范醫(yī)療秩序，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。
（四）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理
1.落實國家談判藥品政策落地，確保參保人的用藥權(quán)益。為更好的保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保國家談判藥品的臨床供應(yīng)，根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（桂人社函〔2017〕738號）《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳 衛(wèi)生計生委 醫(yī)改辦關(guān)于保障36種國家談判藥品臨床使用的通知》（桂人社函〔2018〕94號）文件精神，國家談判藥品執(zhí)行參保人用藥申請、備案，兩定機構(gòu)做好國家談判藥品用藥和銷售記錄。
2.醫(yī)療機構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成，實行零差率銷售。根據(jù)國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以及治理高值耗材改革工作方案有關(guān)精神，由自治區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委組織醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作方案，百色市所有公立醫(yī)療機構(gòu)，于2019年12月31日24時起全面取消醫(yī)用耗材加成，實行“零差率”銷售。
3.落實調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和治理高值醫(yī)用耗材的改革部署，根據(jù)國家、自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制以及相關(guān)政策文件精神，結(jié)合我市實際，今年先后三次調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項目價格近1000個。
三、整改成效
市醫(yī)保局通過以大規(guī)模、多層次、全方位的宣傳，宣傳內(nèi)容上把政策講清講透，耐心做好答疑解惑。在宣傳上重點突出保障待遇的提高，以及藥品、耗材“零差率”銷售和醫(yī)藥帶量集團招標采購帶來的醫(yī)療成本的降低。
（一）打擊騙保，老百姓“救命錢”更安全。一是完成全市263家定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作，集體約談全市41家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)負責人，追繳違規(guī)問題資金4000多萬元；二是完成全市827家定點醫(yī)藥機構(gòu)的現(xiàn)場檢查，拒付、追回醫(yī)保資金600多萬元；三是積極引入第三方配合監(jiān)管，提升監(jiān)管效果。通過政府采購的方式，引進第三方專業(yè)技術(shù)服務(wù)公司，對縣級33家二級（含二級管理）的定點醫(yī)療機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。四是按照“雙隨機、一公開”方式，抽查40家定點醫(yī)藥機構(gòu)、1家縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和45家參保單位進行現(xiàn)場或網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測檢查。五是開展以線上活動為主的“打擊欺詐騙保，維護醫(yī)保基金安全”集中宣傳月活動，提升群眾知曉度和維權(quán)意識。
（二）關(guān)注群眾獲得，讓醫(yī)療改革“紅利”輻射更廣。今年以來，組織全市245家醫(yī)療機構(gòu)加入廣西藥品集團采購服務(wù)平臺，帶量采購降低藥價取得顯著成效。完成簽約采購230個醫(yī)院，合同總簽約4835條藥品品規(guī)，采購總金額4176萬元，23個通用藥品競價議價成功,中選價格較廣西現(xiàn)行采購價格平均降幅為41.56%,單品種降幅最大二甲雙胍，降幅87.62%。經(jīng)過擴圍競價，25個通用名藥品，平均降價59%，降幅超過90%的共有4個，恩替卡韋每片價格由12.10元降至0.2746元，降幅97.73%。第二次國家集采平均降價幅度達到53%，最高降幅達到93%。
總體設(shè)計和基礎(chǔ)庫建立
在開展醫(yī)保監(jiān)督檢查之初，醫(yī)保部門一般采取抽查門診處方、住院病歷等原始方法，憑個人經(jīng)驗進行監(jiān)督檢查，違規(guī)費用發(fā)現(xiàn)一筆，追查一筆。
在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)升級改造和醫(yī)保結(jié)算項目明細成功上傳后，醫(yī)保部門開始嘗試使用處方、病歷查閱與結(jié)算數(shù)據(jù)相結(jié)合的方法進行檢查，有效避免了違規(guī)費用的重大遺漏，提高了醫(yī)保監(jiān)督的追款力度和威懾力。但這種“作坊式”的手工操作，技術(shù)手段利用不夠，監(jiān)督模式有待創(chuàng)新。
為了防范醫(yī)保欺詐風險，醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)力圖對供需雙方中所有被監(jiān)督對象，包括參保人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、定點醫(yī)療機構(gòu)及定點藥店，實行事前、事中、事后的全過程、全方位監(jiān)督。
首先，對就醫(yī)費用、用藥合理性等提示性信息，建立事前提示，實現(xiàn)統(tǒng)一的醫(yī)生工作站提示功能；其次，對有政策規(guī)定或明確特征的違規(guī)行為進行事中控制，在實時交易中加入控制規(guī)則；最后，對可能存在的疑似違規(guī)行為實行事后監(jiān)控，建立全方位多角度的事后監(jiān)督審核篩選機制。以醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)平臺，以監(jiān)控指標、監(jiān)控規(guī)則及醫(yī)保知識庫為核心，以系統(tǒng)匹配、校驗等功能為手段，相互作用，實施全方位的監(jiān)控篩查。
在監(jiān)控系統(tǒng)的總框架下，需要建立監(jiān)控規(guī)則等基礎(chǔ)庫。通過建立診療項目、藥品、一次性材料、疾病診斷、醫(yī)師等標準代碼庫，建立網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，使醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)代碼化。
在數(shù)據(jù)代碼化的前提下，針對參保人、醫(yī)師、定點醫(yī)療機構(gòu)以及定點藥店不同責任主體的違規(guī)特點和規(guī)律，設(shè)定動態(tài)監(jiān)控指標，如對參保人設(shè)定就診次數(shù)、就診費用等指標。
還需根據(jù)違規(guī)的嚴重程度，對監(jiān)控指標定義閾值、權(quán)值，建立監(jiān)控規(guī)則庫，以便系統(tǒng)自動篩查。對當前無法確定閾值的情況，可通過趨勢、占比和排名等分析手段，建立分析規(guī)則庫。
另外，醫(yī)保知識庫也是需要建立的重要基礎(chǔ)庫之一。利用健康、疾病、藥品、診療等的內(nèi)在關(guān)聯(lián)建立知識庫，是確定合理用藥、合理診療的基礎(chǔ)，進而成為合理費用控制的重要支撐。
篩查、網(wǎng)審、立案和結(jié)案是網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的流程。針對參保人、醫(yī)師、定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店可能存在的異常行為，選取既定的監(jiān)控規(guī)則及相關(guān)知識庫內(nèi)容，對當日、當月或設(shè)定時間段內(nèi)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，通過計算機進行自動匹配、校驗；然后由監(jiān)控工作人員對計算機篩選出的疑點問題進行初步審核，鎖定疑似違規(guī)行為；根據(jù)初步掌握的違規(guī)線索，監(jiān)督審核人員對疑似違規(guī)行為進行立案調(diào)查或核查；對經(jīng)調(diào)查或核查認定的違規(guī)行為依法依規(guī)進行處理，并撰寫案件終結(jié)報告。
長效協(xié)作機制對研制、開發(fā)網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，創(chuàng)新監(jiān)督模式尤為重要，涉及監(jiān)督、經(jīng)辦和信息等醫(yī)保部門。其中監(jiān)督部門主要負責網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)業(yè)務(wù)需求以及監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控分析規(guī)則的梳理和制訂；而經(jīng)辦部門主要負責診療項目、藥品、一次性材料、疾病診斷、醫(yī)師等標準代碼庫的建立；信息部門則主要負責系統(tǒng)的開發(fā)、升級改造及相關(guān)技術(shù)支持。
網(wǎng)上監(jiān)控推進監(jiān)管
2008年，上海醫(yī)保部門啟動了參保人網(wǎng)上監(jiān)控，對日就診5次以上、日就診涉及4家以上醫(yī)院等13個異常指標進行實時篩查；隨后開展了對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店違規(guī)收費項目的數(shù)據(jù)篩查；執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫建立后，開展了對醫(yī)師異常診療行為的篩查、分析。經(jīng)過數(shù)年探索實踐，網(wǎng)上監(jiān)控模式已成為上海醫(yī)保監(jiān)管的有力武器。
監(jiān)控人員根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)的實時篩選結(jié)果，在較短的時間內(nèi)，發(fā)現(xiàn)問題并及時鎖定違規(guī)嫌疑對象、項目及費用。與以往的監(jiān)督模式相比，網(wǎng)上監(jiān)控明顯提高了醫(yī)保監(jiān)督的及時性和準確性。
監(jiān)控系統(tǒng)根據(jù)監(jiān)控規(guī)則對全市醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一篩查，發(fā)現(xiàn)問題后統(tǒng)一整改、處理，在方法上更有力地保障了醫(yī)保監(jiān)督的公正性。
同時，網(wǎng)上監(jiān)控方式顯著增強了醫(yī)保監(jiān)督的查處力度和威懾力。醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店相繼開展了不予支付項目、約定項目、超量用藥、分解住院、重復(fù)收費、超標準收費等專項篩查，查處違規(guī)費用數(shù)千萬元，挽回了巨額損失；同時開展對參保人、醫(yī)師異常行為的日常篩查，根據(jù)監(jiān)控線索，查處數(shù)十起騙保案件，從源頭上有效遏制了醫(yī)保基金的流失。吊銷涉案醫(yī)生醫(yī)師執(zhí)照的處罰，也對其他違規(guī)醫(yī)師產(chǎn)生了較強的威懾力。
一、進一步加強醫(yī)保基金征繳和監(jiān)管。要加大征繳擴面力度，增強基金自求平衡能力。加強對私營企業(yè)、個體經(jīng)營者的征繳擴面，切實擴大參保范圍。對不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，要堅決依照《社會保險費征繳暫行條例》予以處罰。要完善基金運行管理，提高基金使用的社會效益。按照收支平衡的原則，進一步降低統(tǒng)籌基金起付標準和自付比例，減輕醫(yī)保病人醫(yī)療負擔。根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力，擴大特殊門診醫(yī)保支付范圍，逐步將需較高或高額門診治療費的特殊病種納入醫(yī)保基金支付范圍。要加強醫(yī)保基金監(jiān)督，確保基金安全。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保病人的監(jiān)督管理，嚴肅查處騙取醫(yī)保基金行為。強化對醫(yī)保經(jīng)辦部門的監(jiān)察和審計監(jiān)督，確保基金運行安全。
二、進一步改革完善醫(yī)療衛(wèi)生和藥品體制。要按照中央統(tǒng)一部署，積極推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立起醫(yī)、藥、患、保相互制約、相互激勵的利益機制和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的競爭機制。努力完善醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管機制，弘揚醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德操守，禁止過度用藥、過度檢查、不合理出入院、亂收費等不規(guī)范醫(yī)療行為。建立專家會審制度，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的合規(guī)性、合理性進行抽樣檢查。建立完善醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店退出機制，敦促定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策、法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。建立完善醫(yī)療機構(gòu)收費信息公示制度，引導(dǎo)病人理性消費。堅持和完善住院患者費用一日一清單制度，保障患者對用藥和檢查的知情權(quán)。探索建立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)醫(yī)保病人“大病進醫(yī)院，小病在社區(qū)，康復(fù)在社區(qū)”。改革完善藥品招標采購體制，切實降低藥品價格。
三、進一步加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入。適當提高社區(qū)衛(wèi)生補助經(jīng)費標準，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機制。優(yōu)勢醫(yī)療資源分配和優(yōu)惠政策要向中小醫(yī)院傾斜，提高中小醫(yī)院的競爭力。要加大醫(yī)療救助的財政投入。對醫(yī)療保險報銷之后，個人仍然難以負擔的費用，通過醫(yī)療救助來解決大病負擔問題；對醫(yī)院通過“120”收治“三無”病人給予適當補助。要繼續(xù)支持特困企業(yè)職工、干部等特殊群體的醫(yī)療保險。
一、專項治理工作任務(wù)
進一步完善我縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作機制，探索建立全覆蓋式醫(yī)保基金監(jiān)督檢查制度，充分發(fā)揮各級醫(yī)療保障部門的監(jiān)管作用，落實監(jiān)管責任，使醫(yī)保基金監(jiān)管工作逐步實現(xiàn)制度化、常態(tài)化和規(guī)范化。通過開展專項治理工作，鍛煉醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍，不斷提升全縣醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。
二、專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組
為有效開展全縣醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項治理工作，確保工作任務(wù)的完成，縣醫(yī)療保障局決定成立全縣醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責醫(yī)保基金監(jiān)督檢查專項治理工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：
組長：
副組長：
成員：
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負責日常組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)和落實等工作。辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科。
主任：
副主任：
成員：侯雨鐳于有志、吳連東、薛森、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心機構(gòu)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干5人（包括征繳、結(jié)算、財務(wù)、稽核、信息人員各1人）、定點醫(yī)療機構(gòu)抽調(diào)醫(yī)生3人。
三、專項治理范圍
2020年以定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）為重點，重點查辦“內(nèi)外勾結(jié)”欺詐騙保，實現(xiàn)全部定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋。
四、專項治理主要方式
由縣醫(yī)療保障局牽頭，以縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心為責任主體，對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進行專項治理，主要方式如下：
一是堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合方式，不斷完善醫(yī)保基金常態(tài)化管理制度；
二是以自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合方式，促進醫(yī)保基金監(jiān)管從治標逐步向治本轉(zhuǎn)變；
三是強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合方式，不斷規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為及內(nèi)部管理程序；
四是以醫(yī)保目錄管理為重點，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)落實相關(guān)醫(yī)保政策情況進行全面檢查。
五、具體治理內(nèi)容與項目
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)
重點治理醫(yī)保信息不健全和上報不及時問題；審查有無修改數(shù)據(jù)和串換項目問題；內(nèi)審制度不健全與不執(zhí)行問題；基金稽查不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保和虛假繳費問題；違規(guī)拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)費用和違規(guī)撥付醫(yī)保經(jīng)費問題；查辦內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等問題。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)
重點治理醫(yī)保信息上報不及時、掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)多記醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、超標準收費、重復(fù)收費、分解收費、串換或套用藥品耗材診療項目收費、不合理檢查治療用藥、盜刷醫(yī)保卡和其他違法違規(guī)行為。
（三）定點零售藥店
重點治理進銷存臺賬，串換藥品、聚斂盜刷醫(yī)保卡、套取現(xiàn)金、為非定點藥店提供刷卡記賬服務(wù)、誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)保卡購買保健品、醫(yī)療器械等非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的物品、銷售或擺放禁止擺放的生活用品和食品等其他違法違規(guī)行為。
六、工作安排
本次專項治理工作共分為統(tǒng)一部署、自查自糾、抽查復(fù)查三
個階段進行。具體時間安排如下：
第一階段：工作部署階段，4月30日前完成。
縣醫(yī)療保障局下發(fā)專項治理工作方案，對專項治理工作統(tǒng)一進行部署。各相關(guān)單位和部門，制定各自的實施方案，并結(jié)合“打擊欺詐騙保宣傳活動月”做好相關(guān)宣傳啟動工作。
第二階段：自查自糾階段，5月6日至6月10日前完成。各相關(guān)單位和部門要結(jié)合各自實際，按照方案要求，“兩類機構(gòu)”要認真開展自查自糾和整改落實工作（自查自糾數(shù)據(jù)起止時間為2018年1月1日-2020年5月31日）。自查結(jié)束后，“兩類機構(gòu)”要填寫《醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自查情況統(tǒng)計表》和《定點醫(yī)療機構(gòu)自查情況統(tǒng)計表》（見附件），向縣醫(yī)療保障局書面報送自查報告，列明自查存在的問題和整改落實情況，并主動清退因違法違規(guī)發(fā)生的醫(yī)保資金。
第三階段：現(xiàn)場檢查與抽查復(fù)查階段，5月6日至9月30日
前完成。縣醫(yī)療保障局將通過抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干、專家、購買第三方服務(wù)
和邀請相關(guān)部門組成抽查工作組，對不低于20%的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，同時要邀請當?shù)匦侣劽襟w參與，提高抽查透明度。同時要根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，對全縣定點零售藥店開展檢查，并填寫《定點零售藥店檢查情況統(tǒng)計表》（見附件3）。對上級移交和本地受理舉報線索要全部納入現(xiàn)場檢查范圍。檢查發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，依法依規(guī)從嚴頂格處理，并公開曝光。
七、工作要求
（一）提高政治站位。各縣相關(guān)單位和部門切實增強責任意識，切實將打擊欺詐騙保作為本部門政治任務(wù)抓實抓細，守護好百姓的“救命錢”。
