時間：2022-12-04 08:40:40
序論：在您撰寫營銷和銷售方案時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
一份好的營銷方案應注重方案的條理清楚與實際操作性，方案分析應該有理有據，側重用數字說話，方案的核心是指標與費用分析與預測。
優秀的方案的提綱大約包括以下幾個內容：
一、整體分析：市場特征、行業分析、競爭對手分析、消費趨勢分析、銷售狀況分析
二、本產品（公司）SWOT分析：優勢、劣勢、機會、威脅
三、營銷戰略規劃：市場引爆點、市場布局、主導操作思路、運作模式、市場進入與運作思路及設計
四、營銷戰術規劃：產品策略、產品定位與細分；價格策略；渠道策略、渠道選擇、渠道拓展順序、渠道規劃、渠道占比、渠道銷售量預測分析、上市時間計劃。
五、促銷思路概要及促銷與推廣細案：上市渠道促銷計劃、上市終端消費者促銷計劃、上市終端推廣計劃、媒介促銷安排、后期促銷跟進計劃。
一、授權經營管理的目的及方式
（一）授權經營管理的目的?？紤]到我社屬于市財政全額撥款的參公事業單位，不宜對本級社有資產直接經營與管理。為優化社有資產配置，由我社理事會對本級社有資產進行授權經營管理，建立健全市供銷合作社本級社有資產管理和保護制度，落實保值增值責任，實現社有資產的優化配置和高效運營，增強供銷合作社為“三農”服務能力。
（二）授權經營方式。依據《省人民政府辦公廳關于印發省供銷合作社社有資產監督管理試行辦法》（府辦〔2012〕143號）以及《市供銷合作社章程》等有關規定，經由市社理事會常務理事會議研究，并經市人民政府同意對市社本級社有資產進行授權經營管理。
二、授權經營的主體、內容
（一）授權經營管理主體為市供銷合作社全資企業：供銷合作經濟發展有限責任公司（簡稱：經營主體）。
（二）授權經營管理資產的內容：（詳見附表）
三、授權經營的目標及使用管理
（一）授權經營管理社有資產的收益目標。
1．經營性資產運營主體每年度上繳目標為當年實現的凈利潤，但不少于凈資產的15%。
2．非經營性資產按《三財〔2014〕146號》文件精神，參照《市行政事業單位國有資產管理工作規程》（三府辦〔2013〕318號）規定辦理。
（二）經營效益的收繳和使用管理。
1．每年度末，市社委派相關部門對運營主體進行內部審計，公平公正地評價企業的經營成果，并向理事會、監事會提交詳實的內審報告，確保市社社有資產的保值增值。
2.資產收益的上繳和使用管理。根據全國供銷總社《供銷合作社社有資產管理暫行辦法》第四章第二十九條“社有資產收益歸本級供銷合作社集體所有”等規定，相關的資產收益上繳到市供銷合作社指定的專戶中，實行專戶管理。使用時按照三財〔2014〕146號文件第五條：“本級社理事會是資產所有權代表者，理事會主任直接對市政府負責。建議社有理事會根據市政府對供銷合作事業發展要求，提出供銷合作發展規劃和資金使用方向（包括對外投資合作等），報請市政府同意后，組織實施，實行計劃管理，并接受財政、審計等部門的監督?！敝幎?，主要用于供銷合作事業發展的項目上。
四、授權經營管理有關要求
市供銷合作社理事會要遵循現代企業制度的要求，理順與授權經營主體的關系，按照“管人、管事、管資產相結合”的管理原則，建立和完善社有資產管理和監督的相關制度，做到有章可循，照章辦事。
1、運營主體根據理事會的授權，對出資企業履行出資人職責，享有出資人權利，對本級經營性資產保值增值負責。運營主體的職責權限、議事規則等重要事項，由理事會通過制定公司章程予以確認；
2、運營主體未經市供銷合作社理事會批準，不得對外提供擔保；
3、運營主體應當依法從事經營活動，建立健全內部管理和風險控制制度，落實社有資產保值增值責任。接受市社的監督管理，定期向市社理事會、監事會報告企業生產經營和資產、財務狀態，并依照法律、法規和企業章程進行收益分配，不得損害出資人的合法權益；
【摘要】 目的：探討單用甲氨蝶呤(MTX)與甲氨蝶呤(MTX)聯合米非司酮（RU486）治療異位妊娠效果。方法：將226例早期異位妊娠患者，隨機分成2組治療，比較兩組治療效果。結果：甲氨蝶呤(MTX)治療組106例治愈(86.79%)。甲氨蝶呤(MTX)+米非司酮（RU486）治療組120例治愈(95%)。結論：甲氨蝶呤(MTX)聯合米非司酮（RU486）治療異位妊娠療效顯著。
【關鍵詞】 早期異位妊娠 β-HCG B超 保守治療
【中圖分類號】 R711
【文獻標識碼】 A【文章編號】1044-5511(2011)09-0185-01
資料與方法
2003～2008年收治異位妊娠患者286例，其中早期異位妊226例，隨機分為兩組。a組106例，用甲氨蝶呤(MTX)治療；b組120例，用甲氨蝶呤(MTX)加米非司酮（RU486）治療。兩組患者均有下腹隱痛，孕產次、年齡、包塊大小及血β-HCG比較，差異無顯著性異位妊娠保守治療應用甲氨喋呤聯合米非司酮治療的方法及療效
(p＞0.05)。
保守治療的指征：①生命體征平穩，無腹腔內活動性出血及無子宮直腸凹大量積液；②附件包塊直徑＜3cm，排除宮內妊娠；③血β-HCG＜2000u/l；④肝腎功能及外周血白細胞和血小板正常；⑤無MTX禁忌癥[1]。
方法：患者入院后常規檢查，無禁忌證者可用藥。a組甲氨蝶呤(MTX)按50mg/m2計算，單次肌肉注射；b組甲氨蝶呤(MTX)按50mg/m2計算，單次肌肉注射；米非司酮（RU486）50mg每8小時1次X2天。
在治療第4、7天復查血β-HCG，若治療后4～7日血β-HCG下降＜15%或繼續升高，第7天予第2個療程治療，極個別有用第3個療程治療，無需用CF解救。然后每周重復查血β-HCG直至降至5u/l。用藥后1周查肝腎功能及血白細胞、血小板，并注意觀察患者有無消化道不良反應。如用藥期間患者出現較重的腹痛并超聲檢查提示腹腔內出血，血β-HCG持續高水平，包塊增大，有胎心搏動，改行手術。
統計學處理：采用x2檢驗。
結 果
a組106例，92例治愈，治愈率86.79%，陰道流血持續時間7～24天，腹痛消失時間5～18天，盆腔包塊消失時間9～39天。b組120例，114例治愈（治愈率95%），陰道流血持續時間6～21天，腹痛消失時間4～15天，盆腔包塊消失時間6～28天。a組10例及b組3例治療后腹痛加重，HCG持續上升,B超提示腹腔內出血增多改行剖腹手術，a組4例及b組3例治療1周后HCG持續高水平患者要求手術。兩組療效比較差異有顯著性(p＜0.05)。
討 論
異位妊娠是婦產科常見的急腹癥一，發病率約1%，近年來國內外報道異位妊娠發生率呈上升趨勢。由于其發病率高，并有導致孕產婦死亡的危險，一直被視為具有高度危險的妊娠早期并發癥[2]。目前確切病因尚不明確，認為可能與盆腔炎、刮宮、剖宮產、宮內節育器，體外受精等有關，但由于急救醫療的完善，診斷和治療技術的進步，尤其是高敏感度的放射免疫測定β-HCG與B型超聲的普及，在異位妊娠發生嚴重出血之前即能診斷，早期得到及時診治［3］。異位妊娠發生部位有輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、宮頸及子宮角部等，最常見部位為輸卵管，占90%以上[2]。目前國內、外對非破裂性輸卵管妊娠均傾向于保守治療，手術率下降，并發癥和病死率有明顯下降[3]。
MTX的藥理作用是葉酸拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶形成假性不可逆結合，使四氫葉酸生成障礙，使DNA合成受阻，其治療異位妊娠機制是抑制滋養細胞分裂，破壞絨毛，使胚胎發育停止，壞死、脫落、吸收而免于手術[1]。RU486是一種宮內妊娠的化學墮胎劑，為黃體期孕酮拮抗劑，可抑制滋養層發育[2]。本資料顯示單用MTX治愈率88.67%，MTX+RU486治愈率95%。聯合用藥治愈率明顯高于單純用藥，p＜0.05，差異有顯著性。故MTX聯合RU486治療療效顯著，可保留生育功能，免于手術，易于患者接受，適用于臨床使用。
參考文獻
[1] 豐有吉、沈鏗，主編，≤中華婦產科學≥第2版，北京:人民衛生出版社,2010.11；
方法：隨機選取2010年1月至2011年4月期間進行過面部年輕化手術治療的患者70例，根據各患者面部老化的具體情況，聯合各種面部年輕化手術方法，選擇合適的一些方法聯合應用，以求達到面部年輕化的最佳效果。
結果：手術后6個月至2年期間對所有患者進行隨訪，所有患者對手術結果都比較滿意。
結論：根據患者面部老化的具體情況，個性化的制定治療方案，聯合針對患者各種面部老化的具體情況應采用的手術方法，能夠有效的改善患者面部老化狀態，達到年輕化的理想效果。
關鍵詞：面部老化面部年輕化手術方案臨床療效
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）04-0149-02
追求年輕漂亮是人類的本能，對于大多數人來講年輕就等于美麗，長久以來無論男女都易被美麗所吸引，進而自身也成為美麗的追求者，隨著人們生活質量的提高，年輕和美麗在生活中占據了更加重要的地位，因此使面部年輕化治療成為大多數人們追求的目標[1]。歲月的積累使人類身體發生各種變化，這種變化一直持續且不可避免、難以逆轉。社會的發展促進了醫學水平的進步，為人類延緩老化提供了醫療支持，面部年輕化手術即是為減輕、掩飾面部老化的醫療手段。面部老化主要特征為皮膚形態變化、緊實度降低、面部輪廓變化、皺紋密布、組織下垂、骨形變化、面部器官邊角下垂等，現代手術可使上述情況得到有效改善，達到年輕化的目的。通常隨著年齡增高面部出現老化的狀況不是單一的，而每種老化狀態的治療方式不同，因此要達到面部年輕化效果，通常需要多種手術相結合共同發揮作用[2]。
1資料與方法
1.1臨床資料。隨機選取2010年1月至2011年4月期間進行過面部年輕化手術治療的患者70例，其中男性患者17例，女性患者53例，年齡都在30～56歲之間，平均年齡為44歲。我們根據患者的情況將情況相似需要進行相同手術的患者分成一組，第一組有13名患者，年齡在30～35歲之間，平均年齡33歲，面部老化情況為眼角和額部出現皺紋，面部皮膚緊實度有所降低，皮膚沒有光澤、有輕微失水情況；第二組有27名患者，年齡在36～45歲之間，平均年齡40歲，面部老化情況為面部多處出現皺紋，皮膚松弛，皮膚沒有光澤、有失水情況嚴重，面部器官邊角出現下垂情況，面部形態發生改變；第三組30名患者，年齡在46～56歲之間，平均年齡51歲，面部老化情況為面部多處出現皺紋，皮膚松弛，皮膚沒有光澤、有失水情況稍重，眼角出現下垂情況。各組內患者在年齡、老化程度上無顯著差異，都采用相同手術方法。
1.2方法。首先對患者進行術前檢查，觀察患者是否有藥物和手術禁忌，再觀察患者的老化情況，根據老化程度的不同制定包括多種手術方法的個性化治療方案，術前確定切口位置，拍照記錄術前狀態。其次對患者進行全身麻醉或局部麻醉，根據患者體質進行選擇。手術時注意保護面部神經。
1.2.1各部位年輕化手術。
1.2.1.1額部和眉眼間除皺。從垂直方向提升額上部頭皮，切除提升后多余的皮膚，左右兩側額部也在近發際線處切開進行提拉，手術中分離眼輪匝肌，將眼角和額部皮膚多余產生的皺紋拉平，將多余的皮膚切除，在適當的張力下進行切口縫合。
1.2.1.2肉毒毒素的注射。面部上方出現皺紋可通過注射肉毒毒素進行矯正，注射方法為肌肉注射，注射濃度為每0.1ml 5U，注射的間距保持在1cm。根據患者皺紋的部位進行注射，注射的劑量可進行適當調整，主要治療的是額紋、眉間紋、鼻背紋、眼角紋、下眼臉細紋等。
1.2.1.3吸脂手術。對于患者面部肌肉下垂、面部形態產生變化的患者進行抽脂，主要耳后和下頜處進行適當抽脂，必須保持抽脂部位剩余足夠的脂肪支撐面部形態。
1.2.1.4下頜骨矯正手術。對于面部骨骼發生變化的患者進行骨骼矯正，變形的骨骼主要為下頜骨，手術時將SMAS瓣掀起，分離肌肉筋膜以暴露額骨，將發生變形的骨骼進行切除或打磨，手術中注意不要進行咬肌切除。
1.2.2個性化治療。對于第一組較為年輕、老化癥狀較輕的患者注射肉毒毒素。第二組患者根據情況進行肉毒毒素注射和局部手術切除多余皮膚除皺，適當的抽脂。第三組患者切除多余皮膚除皺，適當抽脂，骨骼矯正。
2結果
所有的70例患者手術恢復后額間、眉間和眼角皺紋基本消失，眉眼下垂狀況改善，溝壑畸形消失，下頜贅肉消失，骨骼得到的矯正，基本恢復了年輕化的表型。術后腫脹、瘀斑、局部麻木和手術切口等并發癥都消失，且手術中沒有傷及患者神經。手術恢復期后患者對治療效果都很滿意，基本完成了面部年輕化的目的。
3討論
隨著人們生活水平的升高，美容的觀念成為潮流，加之社會對美容觀念的改變，使人們有更多的信心接受手術美容，患者群體逐年增大。面部老化的臨床表現大致可分為以下幾個方面：第一，額間、眉間、鼻背部、眼角皺紋的出現；第二，軟組織松弛下垂；第三，面部骨骼增生、變形等。由于生活環境、作息習慣、自身身體條件、心理活動等不同，個人出現面部老化的狀態都有所不同，通過過往獨立手術的經驗分析，我們發現各個手術方法分開進行只能得到單一的情況改善，全部手術花費高且手術效果保持時間較短。本文分析綜合采用多種手術方法聯合，能最大效率的達到面部年輕化的目的，節約花費且手術效果持續時間相對較長[3]，說明聯合應用各種面部年輕化手術方案的臨床療效明顯。
參考文獻
[1]房林，強京紅，楊明勇，侯典舉，李斌斌，呂唯.個性化的面部年輕化手術[J].中國美容整形外科雜志.2012，23（11）
[關鍵詞] 肝細胞癌；肝切除術；肝血流阻斷；肝硬化
[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）07（c）-0041-04
手術治療一直是原發性肝癌的首選治療方法，但是肝臟血供十分豐富，如何選擇有效的減少肝臟手術中出血量和避免各種并發癥的發生，不但關系著手術成功率，還影響著患者的預后。目前，臨床上主要采用半肝血流阻斷法和全肝入肝血流阻斷法（Pringle法）。本研究比較了這兩種肝血流阻斷法在肝細胞癌合并肝硬化手術患者療效和安全性，現報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月～2013年9月于廣東省高州市人民醫院行肝切除術的肝細胞癌患者80例，年齡35～86歲，平均（37.4±8.3）歲。所有患者術后病理證實均為肝細胞肝癌合并肝硬化。根據入肝血流阻斷方法的不同將其分為對照組）（Pringle法）和觀察組（半肝入肝血流阻斷法），每組各40例。其中9例患者入院化驗肝功能Child B級，給予甘利欣、谷胱甘肽等保肝治療后，術前復查肝功能達到Child A級，患者腫瘤切除范圍均不超過半葉肝。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、Child分級一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 手術方法
1.2.1 半肝入肝血流阻斷法 常規開腹手術必須先明確是否存在手術禁忌證。首先充分游離肝臟，顯露出十二指腸韌帶，用組織剪由十二指腸韌帶一側分離肝固有動脈，繼而顯露肝左右動脈，并使用血管夾夾閉患側半肝動脈。把一根乳膠管連接于肝固有動脈深面和肝十二指腸韌帶，切除肝臟腫瘤細胞時一起截斷門靜脈、膽總管和患側半肝動脈，并保證健側血流的供應。手術由經驗豐富的主治醫師實施，止血常規采用電凝法、血管結扎等手段，切肝后檢查有無活動后出血后開放入肝血流以保證手術的成功。
1.2.2 Pringle法 肝血流阻斷探查、肝切除及斷面止血方法同1.2.1。肝臟游離后經文氏孔繞過肝十二指腸韌帶乳膠管，用乳膠管扎緊肝十二指腸的韌帶，以阻斷全肝血供。一般阻斷的時間控制在20 min以內，開放時間5～15 min，最多阻斷2次。
1.3 觀察指標
分別記錄兩組患者手術所需時間、術中失血量、術后第3、7天的血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、（ALB）、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原時間（PT）水平等肝功能指標，并比較其術后安全性。
1.4 生活質量評估表
采用國內1990年制訂的腫瘤患者生活質量評分試行草案，采用1～5級評分，1分為最差，5分為最好，得分越高生活質量越高。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組術中情況
兩組患者在術中失血量、肝門阻斷總時間、手術時間及術后住院時間上差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。
2.2 兩組肝功能指標比較
對照組和觀察組術前血清ALT、TBIL、AST、ALB及PT比較，差異無統計學意義（P > 0.05），術后第3、7天，觀察組血清ALT、TBIL、AST、ALB及PT均顯著低于，對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。
2.3 兩組術后并發癥及不良反應發生情況比較
兩組患者均未出現大出血、感染性休克、肝衰竭。對照組術后發生肺部感染4例，膽瘺2例，腹腔積液12例。觀察組術后發生肺部感染9例，膽瘺4例，腹腔積液4例。對照組術后腹腔積液發生率明顯低于觀察組（P < 0.05）。見表4。
2.3 兩組手術前后生活質量評分
手術后觀察組的總生存質量、食欲、睡眠、自理能力、心理能力、對疾病的認識評分明顯高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表5。
3 討論
眾所周知，我國是一個肝炎大國，而大約有80%的肝炎患者為肝硬化患者。目前，一般通過各種肝血流阻斷術來減少肝切除術術中的出血量，但截斷入肝血流也會相應地造成肝功能不能及時恢復[1]。Pringle法和半肝入肝血流阻斷法是肝膽外科常見的血流阻斷技術。Pringle法主要通過完全阻斷肝動脈和門靜脈的入肝血流[2-3]，這也就是阻斷了幾乎所有的入肝血流，會造成整個肝臟功能的失代償，特別是那些合并肝硬化的患者，嚴重者可能會發生肝衰竭導致死亡。臨床上，雖然采用阻斷的時間控制在20 min以內，開放的時間在5～15 min，至多阻斷2次。盡管間歇地阻斷入肝血流在一定程度可以改善肝臟的缺血缺氧而影響其正常功能的運行，但在開放的5～15 min會使較多的創面出血，造成大量失血，也會造成手術時間的增加。Pringle法簡便易行，是一種比較有效的血流阻斷方法，無需過多解剖肝門，操作簡單、省時，緊急情況下可快速達到止血的目的，適合各級醫院開展，但不適合于腫瘤已侵犯肝門或腔靜脈的手術[4]。有文獻指出，常規手術下切斷狗的肝動脈和門靜脈，20 min后會引起其上消化道大出血而死亡[5-7]。其原因可能是切斷入肝血流會引起相關的病理生理現象，血流的阻斷導致肝細胞影響其結構和功能，而合并肝硬化的患者對肝臟功能的影響尤為顯著。
半肝入肝血流阻斷法主要是選擇性阻斷患側的半肝入肝血流，保留對側半肝的正常入肝血流，阻斷后可在半肝分界面上出現清晰的分界線[8]。其優點為：為進行更為精細的手術操作贏取了時間；因為只阻斷患側肝入肝血流在一定程度減輕了缺血-再灌注損傷；術后并發癥較少、肝功能較易恢復，特別適用于合并有肝硬化肝癌患者的肝葉切除[9-11]。Chau等[12]指出，合并肝功能不全的患者行肝臟切除術，兩種方法在減少出血方面同樣安全、有效，但半肝阻斷術后患者早期肝功能較Pringle法恢復更快，尤其是對入肝血流阻斷時間大于45 min的患者，術后恢復更具優勢。還有報道肝癌患者對照研究結果提示半肝阻斷明顯優于Pringle法，前者術后肝功能恢復快，并發癥少[13-16]。
本研究發現，兩組患者手術時間和術中出血量相比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但術后觀察組第3、7天的血清ALT、TBIL水平明顯低于對照組（P < 0.01）。觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組（P < 0.05）。這些提示半肝入肝血流阻斷法與Pringle法相比，不但減輕了肝臟缺血再灌注損傷的程度，還加快了術后肝功能的恢復。故在今后的手術中，對于原發性肝癌合并肝硬化的患者，都可以采取半肝入肝血流阻斷法進行肝臟手術，會在一定程度上改善患者預后的速度。此外，觀察組術后生活質量評分明顯高于對照組（P < 0.05）。這提示與Pringle法相比，半肝入肝血流阻斷法在一定程度上增強了患者手術后心理、生理的恢復，能更好地提高患者的生活質量。
綜上所述，半肝入肝血流阻斷法手術解剖分離等操作簡單、安全且療效顯著，并能有效控制術中出血量和減少術后并發癥的發生，術后的肝功恢復較快，值得在臨床上大力推廣。
[參考文獻]
[1] 康復笑，李文美，陳闖，等.選擇性單側入肝血流阻斷在肝臟手術中的應用[J].中國普通外科雜志，2010，1：96-99.
[2] 林建壽，嚴得慶，高亞軍，等.不同入肝血流阻斷法對大鼠肝缺血再灌注損傷的影響[J].青海醫學院學報，2010，31（2）：105-108.
[3] 楊健，吳國長，文天夫.大鼠入肝血流與半肝血流阻斷下肝臟損傷的隨機對照實驗[J].四川醫學，2011，32（2）：145-148.
[4] 陳永衛，董家鴻.肝切除過程中入肝血流阻斷方法的探討[J].中國療養醫學，2011，20（3）：196-198.
[5] 隋承軍，沈偉峰，陸炯炯，等.肝下下腔靜脈阻斷聯合入肝血流阻斷在復雜肝切除術中應用[J].中國實用外科雜志，2012，32（9）：771-774.
[6] 張志強，盧云鋒，陳曉莉.保留半肝動脈血供的入肝血流阻斷在合并肝硬化肝癌切除術中的應用[J].廣東醫學，2013，34（9）：1426-1427.
[7] 熊偉，俞小炯，董科.改良式肝提拉法血流阻斷無血肝切除的臨床應用研究[J].中國醫藥導報，2012，9（35）：99-100，103.
[8] 田明國，錢益，楊勇，等.選擇性入肝血流阻斷在肝臟切除手術中的應用[J].寧夏醫學雜志，2013，（1）：46-48.
[9] 陳永衛.優化入肝血流控制方法的實驗研究[D].北京：軍醫進修學院，2011.
[10] 彭友緣，尹震宇，王效民，等.解剖性肝臟區域血流阻斷在肝癌切除術中的應用[J].肝膽外科雜志，2010，（1）：22-24.
[11] 張宇，李金燕.半肝切除術三種肝血流阻斷方法對手術預后的影響研究[J].檢驗醫學與臨床，2013，10（20）：2666-2667，2670.
[12] Chau GY，Lui WY，King KL，et al. Evaluation of effect of hemihepatic vascular occlusion and the Pringle maneuver during hepatic resection for patients with hepatocellular carcinoma and impaired liver function [J]. World J Surg，2005，29（11）：1374-1383.
[13] 羅毅，秦，羅偉.半肝和全肝人肝血流阻斷技術在肝切除術中的應用比較[J].中國醫師進修雜志，2011， 34（23）：36-37.
[14] 晏益核，盧榜裕，蔡小勇，等.腹腔鏡肝切除術中兩種選擇性入肝血流阻斷方法的比較[J].中國普通外科雜志，2012，21（7）：859-863.
[15] 張奇，王洪波，彭曉暉，等.肝癌肝切除術中肝血流阻斷方法的臨床研究[J].中國普通外科雜志，2013，22（7）：841-845.
【關鍵詞】 咪唑安定 氯胺酮 復合異氟醚麻醉 乳房腫塊
資料與方法
收治擇期乳房腫塊手術患者60例，asaⅰ～ⅱ級，既往無心、肺、腦疾病，年齡16～58歲，體重43～70kg，隨機分成ⅰ、ⅱ兩組，組間年齡、體重無顯著差異。
麻醉方法：患者常規禁食6～8小時，入室后建立靜脈通道靜注阿托品0.3 mg，兩組均常規面罩吸氧。麻醉藥：ⅰ組靜脈推注咪唑安定4～5mg，氯胺酮1.5～2mg/kg，待患者意識消失后切皮手術，術中根據體動及血壓、心率追加氯胺酮。ⅱ組先靜脈推注咪唑安定3mg，氯胺酮1.5mg/kg，待意識消失后打開異氟醚揮發罐，調整吸入氧流量1l/分，濃度為2%。開始手術后，調整吸入異氟醚濃度在1%～1.5%，待腫塊切除后，關閉異氟醚，調整氧流量為5l/分。術中密切觀察患者的呼吸幅度和頻率變化，記錄注藥前、切皮時、術中、術畢四個時間點的map、hr及spo2的變化，記錄術畢清醒時間、氯胺酮用量，術畢詢問有無明顯不良記憶。
統計分析：計量數據以均數±標準差(x±s)表示，組內、組間比較采用t檢驗。
結 果
兩組患者年齡、體重無顯著差異，兩組手術時間ⅰ組34分鐘，ⅱ組36分鐘，ⅰ組起效時間為50.1±7.2秒，ⅱ組為52.5±6.8秒，氯胺酮用量ⅰ組為220±8.9mg，ⅱ組為140±8.2mg，ⅰ組氯胺酮用量明顯多于ⅱ組(p＜0.01)；術畢蘇醒時間ⅰ組為30.3±8.5分鐘，ⅱ組為10.5±8.7分鐘。兩組患者注藥前map、hr、spo2差異無統計學意義，而切皮時和術中ⅰ組map、hr較注藥前明顯升高，ⅱ組切皮時map、hr稍上升，術中map、hr基本保持術前水平，見表1。ⅰ組呼吸抑制及術中體動反應發生率明顯高于ⅱ組(p＜0.01)，見表2。兩組術后均無術中知曉，ⅰ組術后惡心、嘔吐5例，幻覺3例，復視2例，ⅱ組惡心嘔吐1例，無幻覺發生。表1 兩組病人用藥前后的map、hr和spo2變化(略)注：與注藥前比較﹡p＜0.05，與ⅰ組比較p＜0.05表2 術畢隨訪不良反應情況(略)
討 論
乳房腫塊切除術屬于短小手術，需要麻醉后快速蘇醒，我們比較了咪唑安定氯胺酮靜脈復合麻醉和小劑量咪唑安定氯胺酮復合異氟醚吸入麻醉在乳房腫塊切除手術中的麻醉效果及其對循環呼吸的影響、術后蘇醒時間及蘇醒質量進行了比較。
咪唑安定是鎮靜催眠抗驚厥藥，適用于各種失眠癥和睡眠節律障礙，特別適用于睡眠困難者。各種小手術或診斷操作時，可單獨使用氯胺酮進行麻醉，作為其他全身麻醉的誘導劑使用；輔助麻醉性能較弱的麻醉劑進行麻醉，或與其他全身或局部麻醉復合使用。咪唑安定、氯胺酮靜脈復合麻醉，具有麻醉效果確切、對呼吸影響小等優點，但要達到手術切皮無痛，需較大劑量，術中每隔5～10分鐘需追加氯胺酮，手術刺激強烈時，map、hr變化較大，體動反應發生較多，氯胺酮能升高血壓，使心率加快，從而增加心肌做功和氧耗。單獨應用氯胺酮會出現各種精神癥狀如幻覺［1］，氯胺酮易蓄積，術畢蘇醒時間較長，術后惡心、嘔吐發生率高。我們采用較低劑量的咪唑安定、氯胺酮靜注，復合異氟醚吸入維持麻醉。異氟醚誘導及蘇醒快，無致吐作用，循環穩定，肌肉松弛良好，并有一定的鎮痛作用［2］，雖然能抑制通氣量，使paco2增高，但只要掌握好吸入濃度，不會產生嚴重的呼吸抑制。術中患者生命體征平穩，體動反應少，不影響手術操作。腫塊切除后，即停止吸入，同時調大吸入氧流量，大多數患者術畢7～8分鐘即可清醒，無不良精神反應，蘇醒質量優于咪唑安定、氯胺酮組。
本結果提示，兩組患者麻醉效果均滿意。ⅱ組map、hr較平穩，體動反應少，術后蘇醒時間比ⅰ組短，ⅰ組氯胺酮擬交感興奮所致的心率增快，血壓升高與ⅱ組比較有顯著差異，ⅱ組惡心、嘔吐、夢幻等并發癥比ⅰ組明顯減少。
【參考文獻】
年度營銷方案是大到企業營銷指揮中樞，小到一線銷售代表全年營銷工作的思路、方向與最終目標。科學的營銷方案應該貼近市場實際，考慮到競爭環境、經濟環境、往年的銷售完成情況等方方面面的因素，采取區域、戰略、戰術差異化的運作措施，進行科學、合理的資源配置，并按照營銷方案的要求執行到位，方能修成年度正果。很多營銷公司的營銷方案都是營銷總部幾個核心層坐在辦公室里，根據自己的經驗，參照不太完善或者是內容失真的歷史資料，開上幾個夜車完成的。這種工作方法等于是閉門造車，方案沒有什么實質的營銷指導意義。在實施的過程中，會出現太多的偏頗，要不斷地修正，四處救火。試想，這樣的營銷方案怎么能達成營銷目標。如何能夠做到營銷方案的科學完善且保證營銷團隊執行沒有偏差呢？本人根據營銷工作經驗總結如下，以供同行們借鑒。
一、讓你的團隊學會做營銷方案，至下而上
一個勤于巡檢市場，對市場熟悉程度再高的營銷管理人員，都不會比他下級市場人員熟悉他們自己的市場。各個終端的自己產品與同類產品產量、費用投入、促銷手段、渠道信息、媒體投放、地區消費環境、人文經濟環境等細枝末節，他們都可以如數家珍，娓娓道來。根據基層人員做出的營銷方案，再做出的總體營銷方案，因該是務實、科學的。這種至下而上的營銷方案雖然時間比較冗長，過程比較復雜，但是磨刀不誤砍柴工，只要是最終的營銷目標能夠達成，又何必在乎過程繁瑣。各級銷售管理人員在做營銷方案的過程中，對自己市場的年度操作思路有了清晰的認識，在方案的實施過程中，也不會因為理解不透而出現執行偏差。因此，營銷公司一定要讓你的營銷團隊學會做營銷方案?？梢韵却_立一個營銷方案的基本模塊，要求各級銷售管理人員按照明確的具體要求來做。我總結這種營銷方案的做法為“正金字塔”方式。
我曾經服務過一個做保健酒的上市公司，每到歲末年初，要求至少用一個半月時間來做下個年度的營銷方案?？偛拷o出營銷方案的基本模塊，由縣級的市場部部長與員工對照方案模塊做年度營銷方案。縣級市場部做完了縣級營銷方案上交城市經理，城市辦事處經理進行審核，并做區域營銷方案。城市經理營銷方案再向省級分公司上交，直至營銷總部。逐級論證，層層把關，審核。最后由營銷總部出總體營銷方案，再召開縣級銷售部長以上銷售管理人員大會，再次論證、修
訂，直至通過。這種至下而上的營銷方案，通過多次實踐證明，與市場的銜接程度非常高。該公司每年各個市場部的營銷目標完成率至少在85％以上，20％的市場部可以超額完成各項營銷目標。營銷總部的營銷目標自然就順利達成了。
二、確立完整的營銷方案模塊
一份完整的營銷方案應該包括營銷環境分析、營銷目標、營銷目標達成辦法三大部分組成。
營銷環境分析
比較完善的營銷方案中的分析內容應涉及到客觀經濟環境、人文環境、目標消費群體、商業環境、行業發展趨勢、需求規模和特點、競爭形勢、銷售業績回顧、產品策略、推廣工作、廣告宣傳工作、通路渠道、內部管理等方面。對歷年的這些市場情況進行客觀，真實的分析，為建立營銷目標與達成辦法提供科學的依據。
營銷目標
營銷方案中的營銷目標中由銷售目標、利潤目標、占有率目標、知名度目標、競爭目標等主要方向組成。營銷目標需要通過科學、系統的營銷方案的實施來完成。
營銷目標達成辦法
營銷目標達成部分主要應包括總體營銷思路、市場操作思路、銷售目標分解、推廣組合策略、終端工作方向、推廣工作方向、品規組合策略、內部管理、資源配置、費用預算等部分。不論是總部、大區、還是省區的營銷方案的組成的基本單位起碼要到地級辦事處，下沉到縣級銷售單位最佳。
三、健全的信息檔案是營銷方案科學性的保證
銷售公司應將市場情報收集體系制度化，以保證市場信息數據庫的完整性與準確性。通常來講，應有專門的部門負責收集、稽核、整理、分析、匯總市場信息。收集的方式主要由一線市場人員通過制式表單與即時上報兩種形式。通常來講，市場的信息收集內容主要涵蓋以下幾個方面：
1、我方信息：各市場年度、季度、月度、周、重大節日等時間區間的銷售數據統計與不同品規銷售數據統計，重要核心終端銷量周報，促銷活動組織、實施，媒體投放監測，推廣、終端等費用投入明細，終端動態等。
2、競品信息：各市場年度、季度、月度、周、重大節日等時間區間的銷售數據統計與不同品規銷售數據統計，重要核心終端銷量周報，促銷活動組織、實施，媒體投放監測，終端費用投入等。
3、經銷商信息：各市場年度、季度、月度、重大節日等時間區間的我方與競品銷售數據統計，經銷商動態等。
5、地方政策信息：關注影響同類產品銷售的相關法律、法規、政策出臺等信息。
6、經濟消費信息：自然災害、宏觀經濟變化、消費能力、消費習慣與方向等信息。
四、銷售目標制訂與分解
銷售目標要以企業營銷戰略規劃方向為導向，結合歷年市場的增減率與市場客觀、宏觀因素分析，讓各級銷售人員跳一跳，摸得著。銷售目標訂的過高會讓銷售團隊士氣低迷，過低會讓團隊產生懈怠思想，兩者最終均很難達成目標。一般來講，一些銷售公司會習慣性地在公司實際需要完成的目標上上調20％后，再分解到具體的市場，認為這樣有壓力，能保證整體銷售目標的完成。我認為這也不盡科學。銷售任務的分解是一項較難把握的一門藝術，如果有詳細的歷年需求規模、競爭對手、我方產品、經銷商（分銷商）、終端、月度、季度、年度等基本準確的銷售數據信息支持，各級銷售管理人員對銷售目標的分解區間度把握就會相對容易。
銷售目標分解按照月度、季度為時間段，分解到各個區域與各級經銷商、分銷商。為了確保目標分解的逐步達成，應分解到具體的區域市場和核心終端以及行業所屬的特殊銷售渠道（如：酒水、休閑食品類的團購等）。如以縣級為基本單位，就要分解到鄉鎮，并參照上個年度我產品在終端實際銷量和同類產品容量，至少分解至b類及以上終端。銷售目標的分解必需全部表格化，細致到銷售終端。分解數據要有至少上兩年以內的b類終端與特殊渠道銷售數據、競爭品牌銷售信息、經銷商（分銷商）等銷售信息。
五、費用預算與分解
精準費用預算與控制是保證投入資源合理配置，有效達成銷售目標、利潤目標的關鍵。無論是快速消費品，還是耐用品的營銷費用主要五大類：
人力成本：工資、福利、失業及勞動保險、培訓教育、招聘。
辦公管理費用：租賃、水電、辦公、通訊、會務、招待、折舊、壞帳損失、低值易耗品攤銷、差旅、汽車、運雜、各項稅費。
媒體投放：電視、電臺、報紙、雜志、DM、車身、戶外等。
渠道費用：進場、陳列、促銷員工資、消費者活動贈品、經銷商年終折讓。推廣費用：促銷活動宣傳品、臨時促銷員工資、促銷品。
其中，人力成本、辦公管理與媒體投放三項費用可測、可控性較強，而渠道費用與推廣費兩項費用用可測、可控性弱。渠道費用在做分解時，要求按照終端推廣策略與終端目標分解進行至下而上的方式，細化到具體終端。推廣費用結合終端推廣策略，媒體投放參照推廣工作方向來做，更可能的做到精準、合理。所有大項費用在遵循費用不超預算的前提之下，單項費用在實際運行過程中可以做一些微調。
費用預算的準確性，主要依據于歷年的實際費用發生情況。這也需要在進行費用預算與分解時，有翔實的歷史財務、終端具體投入等數據支持。
六、營銷方案制定過程中的四大癥狀及解決辦法
在制定營銷方案的過程中，從基層管理到營銷高管，都會出現這樣或那樣的困惑，總結起來有四大癥狀。
一是思路不清晰。基層管理者對市場的新年度規劃混沌，找不到方向感，在市場操作思路中沒有體現出較明確的見解與辦法。如：只知道在某個區域、終端盲目增加銷量分解，卻沒有明確的銷量提升辦法與措施。這時，就需要其上級領導者為其指點迷津，撥云見天了。通過以往的銷售數據對比，市場需求規模、競品銷量、渠道信息、促銷手段等方面進行分析，找到增量點，也為其找到興奮點。
二是任務難以分解。銷售目標總是要落實到具體的市場上的。一些基層市場管理人員覺得對自己區域劃分的任務太重，覺得無法完成；即使其所屬市場根據各項數據分析，完全有增量，并完成銷售任務的可能，也覺得非常有難度。這樣的銷售人員主要是不愿意挑膽子，功利心重，或是存在者小富即安，滿足現狀，
不思進取。對這樣的銷售人員，一方面加以說服，另一方面就是曉以利害，施之高壓。有的連銷售的高管層都覺得對某個區域的任務分解的太重。如出現這種情況，那他就要反思一下自己對市場的熟悉與把握程度了。
三是費用比例不足。市場費用投入是個無底洞，有多少費用都能花掉。一些基層的管理者，對投入產出比的概念缺乏，盈利模式的認識模糊。上層領導者除了應及時彌補這方面教育的不足，更重要的是要參照歷史費用投入依據，總結各方面投入的不足，找出以往投入不精準的案例，并使得他們清晰地認識到盈利才是硬道理。
