時間：2022-10-23 20:32:32
序論：在您撰寫醫療保障制度時，參考他人的優秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發您的創作熱情，引導您走向新的創作高度。
我國社會主義初級階段的分配原則是效率優先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫療行業。醫療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫療衛生事業的發展，提高了醫療衛生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。
其一，醫療機構市場化運作，優勝劣汰，導致城市大醫院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區醫院，尤其是農村鄉鎮醫院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛生投入也越來越向大醫院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。結果是城市人往大醫院跑，農村人往城市跑，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。
其二，我國連年對醫療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫療市場是一個特殊市場，醫患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫療服務。醫療行業作為一種特殊行業，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫療費用持續上漲將不可避免。醫療保障費用與日俱增，政府、個人、企業都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫療費用。
因此，筆者認為，醫療事業改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫療衛生事業發展的基本規律。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優先的理念下，全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優先的價值理念和有效的政府管理。
政府如何在醫療保障方面發揮主導作用，貫徹公平優先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫療衛生事業發展水平與中國經濟發展水平相適應，基本醫療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。
即便部分醫療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監管。發達國家的政府對所有引入市場機制的醫療領域，其監管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫院，以解決弱勢群體看病難的問題。
二、醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則
在公平優先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫療保障提供制度安排，需要調整醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體的關系，鑒于醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫療機構是提供醫療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫患也就是病人，必然追求高質量的、充分的醫療保障，而不是“基本醫療保障”，更不會主動考慮醫療保險基金收支平衡問題。醫藥企業，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫療保障，并確保收支平衡。醫療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。首先，醫療保障制度設計要立足于調動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫療機構與醫患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫療保障制度設計中，“提供基本醫療保障”的目標需要通過醫療機構有效的工作來實現。這就是說，醫療機構作為醫療保障體系中的一個主體要素與醫患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現基本醫療保障，另一方的目標是得到基本醫療保障。醫藥企業則需要基本醫療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩定的藥品市場和穩定的利潤來源。醫保機構管理也只有在醫療、醫患、醫藥的價值目標都基本實現的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫療保障，實現醫療保障基金的收支平衡。因此，醫療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。
其次，醫療保障制度設計要能夠發揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫患想獲得良好的醫療服務，醫療服務行業想獲得更大的效益，醫療保障管理機構想投入經濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現象。誘導需求是指醫療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。越來越多的衛生資源用于購買費用昂貴的城市醫院服務，用于購買低廉社區醫療服務的經費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優的公共衛生服務的經費，嚴重危害了我國的醫療保障事業健康發展。因此，優先保證基本的醫療保障的投入，同時采用低成本的醫療技術，從而使我國在經濟發展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫療需求。
再次，醫療保障制度設計要體現在醫療衛生事業中的主導作用。在為社會成員提供基本醫療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮醫療保障采取個人、企業、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統籌相結合的方式提供基本醫療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權力縮小自己的責任，加大個人和企業的責任。這樣的制度安排，不利于醫療保障事業中各個利益主體關系的調整，政府只有在基本醫療保障方面確保穩定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業的信心。當然，醫療保障領域實施適度的市場化改革，對于調動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫療保障。對于基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由社會成員自己承擔經濟責任。政府鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。在這方面政府的主導作用應當體現在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優惠政策，鼓勵基本醫療保障以外的醫療保險事業健康發展。因此，政府應當以基本醫療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫療保障體系。
三、醫療保障制度設計應當推動誠信體系的建立
誠信缺失是我國醫療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫療保障制度設計中需要重點規范的問題。由于醫療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫療保障事業中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。
第一，醫療保障制度設計要平等公正地調整不同利益主體間的相互關系，醫療保障的具體政策應體現平等公正的道義精神，并運用多種調節手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優先的前提下，維持公平與效率的動態平衡。在保護醫療、醫藥、醫保、醫患各利益主體合法權益的同時，統籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫療保障政策應體現“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權益的非誠信行為，要確保醫療保障關系的誠信互動性質，避免行為主體間，因權利義務分配顯失公平而蛻變為各方以非誠信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現平等公正的價值取向，便愈能為醫療保障誠信體系的建設提供有力保障。
第二，建立穩定的醫療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數據庫，失信行為一旦被數據庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規形式賦予上述要求以權威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規定，加大對醫療保障事業中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫療保障誠信缺失本質上是一種違約行為。在市場經濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫療服務機構付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫療保障體制的正常運行。
參考文獻：
[1]國務院發展研究中心。中國醫療體制改革總體上不成功[J].醫院領導決策參考，2005（14）。
【英文摘要】Howtopromotethereformofmedicalcaresystemforcollegestudentstoestablishanewsystemisanewsubjectarisingintheprocessofreformanddevelopmentinhighereducationinstitutionsinthemacroscopiccontextofthedevelopmentofsocialistmarketeconomyanditssuccessiveextensionintofreemedicalcaresystemandreformsinhighereducationinstitutions.Thepaperattemptstoprobeintothisnewfieldbymeansofexamples.
【關鍵詞】高校學生/安全醫療保障制度
Collegestudents/SafetyMedicalcaresystem
【正文】
一、建立和完善學生安全醫療保障制度的必要性
第一，高校現行的公費醫療制度是“公費醫療、公費不足”，也可以說是“透支醫療”。每生每年40元的醫療費用，在醫藥價格上漲的情況下，遠不能滿足學生治病就醫的正常需要，勢必擠占其他事業經費，制約高校的發展。第二，學生中的意外傷亡和嚴重疾病的發生是高校中帶有普遍性的現象。對此，目前尚無可供操作的有效機制，更缺乏可靠的制度保障。學生中一旦發生意外傷害或患嚴重疾病，不但加重學校的醫療費負擔，而且影響學生健康成長和完成學業。第三，在醫療實踐中，很難杜絕無病拿藥，拿貴重、保健藥的現象，造成醫藥費增加和醫療資源的浪費。因此，必須改革現行的公費醫療制度，建立一種規范的、安全可靠的保障制度。
二、“學生團體平安醫療保險”＋公費醫療改革——
一種學生安全醫療保障制度模式
所謂“學生團體平安醫療保險”，即“學生團體平安保險附加住院醫療保險”（以下簡稱“學平險”）。其實施辦法是：根據學制，每個學生每年向保險公司交納保險費30元，其中主險平安險保費20元，附加險住院醫療險保費10元。當學生遭受意外傷害或患病住院治療時，在保險期內，保險公司按分級累進辦法賠付最高平安保險金5000元、住院醫療保險金60000元，賠付剩余的部分，再由學校負責支付。實行這種制度，學校和學生個人的費用支出大大降低，學生的安全醫療保障更加可靠有力。以山東財政學院為例，自1994年起，學校即與山東人壽保險公司試辦了“學平險”。最初的兩年間，共發生保險賠案37起，保險公司共賠付14萬余元住院醫療保險金，全校每年可獲保險賠償7萬多元，占整個學生公費醫療經費的40％左右。從實踐來看，保險效益是明顯的，不但保障了住院醫療學生的治病就醫的需要，而且也保障了非住院醫療學生的正常醫療。在實行“學平險”的同時，學校對原來的學生公費醫療制度進行了相應的配套改革，即將每生每年40元的醫療費返還學生60％，用于非住院醫療，40％留學校集中掌握使用，對學生住院醫療保險公司賠付后的醫療費支出，從學校掌握的部分再付80％，學生個人承擔20％。即使學生患病支出上萬元的醫療費，學校只有上千元的支出，學生個人則只有幾百元的支出，同時避免了學生無病拿藥、拿好藥的現象，解決了學校醫療費超支現象，保證了學校其他事業的發展。
三、建立學生安全醫療保障制度的可行性
第一，理論認識。建立和完善社會保障體系，是社會主義市場經濟發展的客觀要求和必然趨勢。市場經濟是一種競爭型的風險經濟，競爭是市場經濟發展的常態，而風險與競爭相伴隨。在競爭中，企業的興衰及破產，職工收入的變化及不平衡是不可避免的，在這種情況下，只有建立和完善社會保障機制，才能保證市場經濟的順利發展。高等院校要在市場經濟條件下謀求事業的發展，也必須學會如何規避風險。學生及學生家庭在市場競爭和風險面前，也需要依靠社會保障，增強抵御風險的能力。只有建立一種社會、學校和學生家庭相結合的安全醫療保障體制，才能從根本上解決學校事業發展、學生就診醫療和學生家庭降低風險的矛盾。“學平險”可以說是目前的一種有效模式。
第二，實踐依據。（1）應試教育在高中時代的摧殘式智力投資，造成學生身體素質下降，學生身體潛在的疾病，在進入大學階段后集中爆發出來。脫離家庭的大學生飲食起居的隨意性，不衛生飲食增多，致病機率提高，社會交往活動增多，不安全因素增加。所有這些都對大學生的安全和健康構成威脅。（2）公費醫療的弊端。如前所述，在學生患重病時，醫療費用資不抵出，捉襟見肘，使學校陷于被動應付的困境。如1994年本校一名即將畢業的學生患尿毒癥，當時全院學生的醫療費用為12萬元，僅他一人的醫療費就支出6萬多元，要做腎移植手術及術后營養維護需要15萬元，全校學生一年的醫療費也不能滿足他一個人的需要。在這種情況下，學校唯一能做的事是號召師生捐款，全校師生及社會各界共捐款8萬多元，捐款之多創該校建校以來最高記錄，但還欠7萬多元，最終也未能挽救這名學生的生命。鑒此說明，公費醫療和捐款都不是解決此類問題的根本辦法，必須依靠社會保險與保障，才能有效預防此類現象的再度發生，才能保證大學生“小病小醫”、“大病大醫”，不因經濟問題影響學生就診醫療。（3）保險費較低，每生每年30元，一般家庭經濟條件都可承受，經濟特別困難的學生可免費參加保險。
四、建立學生安全醫療保障機制的意義
1.實行新的學生安全醫療保障制度，是市場經濟條件下合作醫療的新形式，實現了醫療資源的合理利用；克服了公費醫療的缺陷；體現了合作友愛、共同發展的集體主義精神，并為這種精神的實現提供了制度保障；拓寬了學生保障制度的領域，由原來單純的醫療保障拓展為安全醫療保障；為學校解決學生中的意外傷害事故和大病醫療提供了簡便易行的操作辦法。
2.實現了利益與目標的統一，既保障了學生就診醫療的需要，實現了小病能醫、大病能治的目標，又有利于國家建設，有利于學校發展，有利于學生順利完成學業。
一、醫療機構的服務態度有待改善
農村的新農合基金工作人員數量較少，工作人員工作量極大，報銷時間過長。由于農村人員知識水平有限，很多人對保障制度不了解，可能加重工作人員的工作量，導致部分工作人員服務態度差。而工作人員的服務態度將會影響群眾對于基本醫療保障制度的參與率以及滿意度。另外，醫療機構的服務態度也會對參保人員對于是否參保這一決定產生直接影響。
二、可解決的相關措施
(一)強化城鄉一體化觀念
政府應堅持統籌城鄉一體化發展的觀念，打破戶籍限制，平等對待城市和農村居民，建立統一的城鄉管理體制和經辦操作流程，實現城鄉醫療均等化和同質化。政府應根據當地農村醫療保障制度的具體實施情況以及存在的問題和需要增加并調整適合農村消費的醫療保險形式。例如增加商業醫療保障、醫療衛生服務、衛生監督和防疫保健功能，這樣既滿足了醫療保障的社會福利性要求，又能夠從保健、診治、防疫等多方面、多層次切實提高農村居民的醫療衛生服務質量，縮小城鄉醫療水平的差距，盡最大可能提高醫療保障服務的綜合效益。
(二)逐步提高基本醫療保障水平
要實行以保障大病治療為中心，逐步向門診、小病進一步推進的策略。一是逐步提高門診費用的支付比例，擴大其報銷范圍，將常見病、多發病等普通門診加入基本醫療保險支付范圍，擴大受益面;二是積極引導和鼓勵參保人員到社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、鄉鎮門診等就醫，提高基層醫療衛生服務機構的服務質量和效率，探索建立雙向轉診制度，逐步提高在社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、鄉鎮門診等基層醫療衛生服務機構就醫的報銷比例;三是逐步提高城鄉居民醫保金額最高支付限額以及報銷比例，在現階段要重點提高農村居民的報銷比例及范圍，實現醫療保障制度城鄉一體化發展，切實減輕參保居民大病重病負擔。
(三)提高工作人員的綜合素質及服務水平
由于工作內容復雜、工作量大等因素，醫療保障部門部分工作人員服務態度有待改善，相關部門應加強監管，做好工作人員綜合素質的培訓，使之樹立“全心全意為人民服務”的觀念。隨著社會保險政策的不斷完善，新的社會保險政策不斷出臺，使部分社會保險工作人員的政策水平、業務知識水平有所滯后，要加強對工作人員的業務和政策培訓，提高經辦能力，滿足業務工作全面推進的需要。
(四)簡化報銷程序，實現醫保關系轉移銜接簡便
由于基本醫療保險涉及面廣，人員分類細，參保形式多，待遇保障差異大，業務流程繁雜，所需材料復雜，特別是農村地區，大部分人員知識水平有限，無法順利完成報銷。所以精簡社會保障體系中的報銷程序，特別是進一步簡化新農合報銷程序勢在必行。
(五)加大醫療保障制度知識的宣傳力度
加大宣傳和普及醫療保障制度改革的相關知識和政策，使這項惠及全民的制度深入人心，讓醫保真正落實到位，讓人民群眾人人都感受到醫保帶來的便利。在宣傳過程中，應充分利用電視媒體、自媒體等線上資源和社區、報紙、公告欄等線下資源，合理配置醫療衛生資源，節約醫療成本，充分發揮醫療資源的最大效用。由于各種原因，我國當前的新型農村合作醫療制度實行的是“自愿”參保的原則，但從醫療保障的福利特性和保險分攤機制來看，應該推行“強制”參保的農村合作醫療制度。
(六)建立健全監管體系
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。
四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。
五、總結
在中國公共衛生投入與世界不同發展水平的國家相比總體不足的背景下，相對匱乏的公共衛生投入在中國城鄉之間分配又嚴重缺乏公平性。數據分析顯示，中國公共衛生投入嚴重偏向于城鎮，中國農村的醫療衛生狀況惡劣，疾病不僅成為制約農村居民生活水平提高的重要因素，而且是農村居民致貧返貧的重要原因，在我國農村建立醫療保障制度形勢緊迫。本文從社會醫療衛生服務的利用率和公平性、農村居民的意愿和中國農村醫保制度的演進這三個方面證實了在中國農村實行合作醫療制度的合理性；同時分析了我國現行新型農村合作醫療制度目前存在的缺陷，提出要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療保障制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的農村醫療保障模式；在資金籌措方面，結合社會反哺和國際資本等輔助籌資方式，以財政補貼和由農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金而組成的政府反哺為主；在制度選擇方面，通過能夠代表農民利益、維護農民權益的非政府機構采取直接補貼的方式管理資金。
關鍵詞：新型農村醫療保障制度，制度設計，籌資模式
一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（jiang ，2004）。
二、新型農村合作醫療制度的合理性分析
合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以x軸表示參合的居民人數，y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在x（參合的居民人數）軸與y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在x（參合的居民人數）軸與z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示q（社會總體福利效益）；y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定y（社會平均單位參合人員醫療費用）與z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系z=yb，其中（0b，z（社會平均單位參合人員福利效益）=（a/b）b，社會總體福利效益為z（社會平均單位參合人員福利效益）在x（參合的居民人數）軸上的積分，q1（社會總體福利效益）=abb1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×b，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。
所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。
四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前民眾關注的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。
從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。
農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。
社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。
第一條為保障優撫對象醫療待遇，建立和規范優撫對象醫療保障制度，根據《軍人撫恤優待條例》、《優撫對象醫療保障辦法》、《一至六級殘疾軍人醫療保障辦法》和《甘肅省〈優撫對象醫療保障辦法〉實施辦法》等規定，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條優撫對象醫療保障，以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度為基礎，以醫療補助、大病醫療救助為補充，以醫療減免為配套，實行屬地管理。
第二章保障對象
第三條凡持有本市戶口的下列優撫對象適用本辦法：
(一)在鄉退伍老戰士、在鄉西路老戰士、在鄉失散人員；
(二)享受國家撫恤和生活補助的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬(以下簡稱“三屬”)；
(三)退出現役的殘疾軍人；
(四)在鄉老復員軍人；
(五)帶病回鄉退伍軍人；
(六)參戰退役人員。
第三章醫療保險
第四條在鄉退伍老戰士、在鄉西路老戰士和在鄉失散人員的醫療保障按現行政策執行。
第五條一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險，在此基礎上享受優撫對象醫療補助，具體辦法按照《民政部、財政部、勞動和社會保障部關于印發<一至六級殘疾軍人醫療保障辦法>的通知》規定執行。對集中供養的一至四級殘疾軍人，原醫療保障渠道不變。
第六條城鎮有工作單位的七至十級殘疾軍人，隨單位參加城鎮職工基本醫療保險，按規定繳費。市勞動和社會保障部門應按規定督促其所在單位及時繳費參保；對生產經營困難的企業，可通過降低繳費率，不建立個人賬戶、單獨建立統籌基金的辦法，將其納入基本醫療保險。
第七條城鎮無工作單位的七至十級殘疾軍人、“三屬”、參戰退役人員參加城鎮職工基本醫療保險。對原工作單位已參加城鎮職工基本醫療保險的，由市勞動和社會保障部門按規定辦理醫療保險接續手續，參加靈活就業人員醫療保險；對從未參加城鎮職工基本醫療保險的，可按有關規定參加靈活就業人員醫療保險。
因生活困難無力參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮七至十級殘疾軍人、“三屬”、參戰退役人員，應參加城鎮居民基本醫療保險。
第八條在鄉的七至十級殘疾軍人、“三屬”、失散人員、老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員，應全部納入新型農村合作醫療。
第九條七至十級殘疾軍人、“三屬”、參戰退役人員參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療個人繳費確有困難的，由本人提出申請，經所在街道辦事處、鎮人民政府對申請材料提出意見后報民政部門審核同意，從城鄉醫療救助基金中給予適當補助，幫助其繳費參保。
第十條七至十級殘疾軍人舊傷復發的醫療費用，已經參加工傷保險的，由工傷保險基金支付；未參加工傷保險的，有工作的，由工作單位解決；無工作單位的，由當地民政部門從優撫對象醫療補助資金中解決。
第四章醫療補助
第十一條一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險實行門診補助。其中，一至四級殘疾軍人每年劃入個人帳戶資金低于我市離休人員門診定額標準的，由醫療保險經辦機構補足到離休人員門診費定額標準；五至六級殘疾軍人每年劃入個人帳戶資金低于離休人員醫療費門診定額90％的，由醫療保險經辦機構補足到我市離休人員醫療費門診定額的90％。所需費用由市財政部門隨城鎮職工醫療保險一并撥付到其參保的醫療保險經辦機構。
第十二條一至六級殘疾軍人在城鎮職工基本醫療保險規定范圍內的住院費用，起付標準以下、最高支付限額以上以及個人按比例負擔部分，家庭有困難的，經本人申請，民政部門審核后，在優撫對象醫療補助資金中給予補助。一至四級殘疾軍人的補助比例最高不超過95％，五至六級殘疾軍人最高不超過90％。
第十三條城鎮七至十級殘疾軍人、“三屬”、參戰退役人員，未參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險或雖已享受城鎮基本醫療保障制度規定待遇，但醫療終結后，個人醫療費用負擔較重的，經本人書面申請，經所在街道辦事處對申請材料提出意見后報民政部門審核同意，分別給予每年500元或每年800元的醫療補助。
在鄉七至十級殘疾軍人、“三屬”、復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員，未參加新型農村合作醫療保險或已享受新型農村合作醫療保障規定待遇，醫療終結后，個人醫療費用負擔較重的，經本人書面申請，經所在鎮人民政府對申請材料提出意見后報民政部門審核同意，給予每年1000元的醫療補助。
第五章醫療救助
第十四條民政部門將符合條件的優撫對象納入城鄉醫療救助范圍。對因患重大疾病，個人承擔的醫療費用超過家庭承受能力的優撫對象，要優先給予救助，具體按****市城鄉醫療救助的有關規定執行。
第六章醫療優惠
第十五條衛生部門按照方便就醫的原則確定優撫對象定點醫療機構，鼓勵優撫對象就近到基層衛生醫療機構就醫。
第十六條優撫對象到定點醫療機構就醫時，在鄉退伍老戰士、在鄉西路老戰士、失散人員憑《光榮證》或《撫恤補助金領取證》，殘疾軍人憑《殘疾軍人證》或《撫恤補助金領取證》，“三屬”、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退伍軍人憑《撫恤補助金領取證》優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院，并享受《****市醫療機構設置濟困病床實施辦法（試行）》規定的各項減免及優惠待遇。
第十七條定點醫療機構應在醒目位置公示優撫對象就醫優先優惠項目，對優撫對象合理檢查、合理用藥、合理收費。
第十八條優撫對象患疑難重癥需轉到非定點醫療機構就診的，須按照城鄉醫療保險、醫療救助有關規定辦理相關手續。
第七章醫療補助資金的籌集和管理
第十九條優撫對象醫療補助資金來源包括：中央財政專項補助、省級及市財政預算安排、社會福利彩票公益金以及吸收社會捐款等。
(一)中央和省財政專項醫療補助資金，由省民政廳、省財政廳撥付；
(二)市財政部門根據我市優撫對象實際支付需求，每年安排優撫對象醫療補助資金，列入當年財政預算；
(三)市財政部門在每年留成的福利彩票公益金中按照不低于3％的比例安排資金；
(四)社會捐助資金。
第二十條市財政部門對優撫對象醫療補助資金實行專款專用，專賬管理。民政部門要設立優撫對象醫療補助資金專賬，用于辦理醫療補助資金的核撥、支付等業務。對當年結余資金，結轉下一年度繼續使用，不得平衡預算和挪作他用。
第二十一條民政部門要定期向社會公布重點優撫對象醫療補助資金的管理使用情況，接受社會和有關部門監督。對虛報冒領、擠占挪用、貪污浪費醫療補助資金的違紀行為，要依照有關法律法規嚴肅處理。
第八章組織實施
第二十二條優撫對象醫療保障工作由民政、勞動和社會保障、衛生、財政部門管理并組織實施，有關部門要密切配合，切實履行各自的職責。
第二十三條民政部門負責協調有關部門研究處理優撫對象醫療保障工作中遇到的具體問題；按預算管理要求編制年度優撫對象醫療補助資金預算，報市財政部門審核；采取有效措施，確保優撫對象醫療補助資金專款專用。積極協調有關方面將符合條件的優撫對象納入城鄉醫療保障制度；統一辦理無工作單位的一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險等手續。
第二十四條財政部門負責及時撥付優撫對象醫療補助金，審核民政部門提出的醫療補助資金預算方案，會同有關部門加強資金管理和監督檢查，確保優撫對象醫療保障資金專款專用。
第二十五條勞動和社會保障部門負責將符合條件的優撫對象納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險；做好已參保優撫對象的醫療保險服務管理工作，按規定保障參保優撫對象享受相應的醫療保險待遇。對資金使用情況進行定期分析，并會同財政、民政部門協商解決資金使用過程中出現的問題。
第二十六條衛生部門負責優先將符合條件的優撫對象納入新型農村合作醫療；組織醫療機構為優撫對象提供優質醫療服務；加強對醫療機構的監督管理，規范醫療服務，提高服務質量，督促醫療機構落實優先、優惠、優待、減免政策，確保優撫對象醫療優惠、優待政策落到實處。
第二十七條有關單位、組織和個人應如實提供所需情況，積極配合優撫對象醫療保障工作的調查核實。
第九章附則
第二十八條具有雙重身份或多重身份的優撫對象，其醫療待遇按就高原則享受一種待遇。
第二十九條本細則所稱復員軍人、帶病回鄉退伍軍人的認定按照《軍人撫恤優待條例》第五十一條規定執行。
第三十條本細則所稱參戰退役人員，是指1954年11月1日以后入伍并參加過為抵御外來侵略、完成祖國統一、捍衛國家領土和完整、保衛國家安全而進行的武力打擊或抗擊敵方的軍事行動，迄今已經從軍隊退役的農村和城鎮無工作單位且家庭生活困難的人員。
第三十一條因戰致殘的民兵、民工參照本辦法執行。
關鍵詞：強制性制度變遷／委托—關系／一致同意原則／制度選擇
一、道路的選擇：意識與經驗
醫療保障從現代社會保險制度的誕生起就存在了，伴隨著“福利經濟學”和“福利國家”理論的興起，它逐漸從疾病、醫藥保險擴展到保障健康的所有物質和服務；實踐上，經濟危機和戰爭創傷使大多數資本主義國家政府采取積極的干預政策，公共財政承擔了醫療保險的大部分費用。1942年的貝弗里奇計劃覆蓋了英國全民生活各個方面，并為大多數西歐發達國家效仿，包括戰后的日本。
與此同時，在兩極世界的另一端，以“蘇聯”為首的經合組織也配合計劃經濟建立國家福利型社會保障，國家負責勞動者全部的保障，保障水平非常高，但卻缺乏活力，難以監控。蘇聯的社保體制直接影響了中國，從1932年蘇區的《勞動法》已經得到體現，1951年的《勞動保險條例》覆蓋了疾病、傷殘、死亡、生育和養老各方面，覆蓋了各國有、私營、公司合營企業94%的職工。(孫光德，董克用，2000)
這是人類歷史上最接近“理想國”的美好時光，同在20世紀70年代末，兩個互相隔離的世界都面臨了制度危機。西方直接表現為經濟危機。當時歐共體各國社會福利開支占GDP的比重上升到40%，北歐達50%以上；當時經合組織國家外債占GDP比重則從79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高達80%，歐洲九國人均社保支出占GDP比重上升了10個百分點。
然而作為整體經濟制度的一部分，社會保障制度安排與政治意識形態密切相關，以致改革反過來受到了制約。從現代制度經濟學的角度看，由于“意識形態是減少提供其他制度安排的服務費用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)從道德和倫理上判定勞動分工，收入分配和社會現行制度結構是否公平，從而使決策過程簡化；但是，諾斯指出，在個人發展新的意識形態以適應變化了的經驗之前，必須有一個經驗和意識形態不一致的積累過程。西歐完善的社會保障制度得到當時主導各國政治的社會的支持，“全民福利”不僅成為政治目標，已經漸漸成為人們生活的事實，1965年-1975年間，英、法和聯邦德國不僅醫療保險開支達到GDP的10%，而且平均每年增長幅度達15%左右。經濟危機、失業、人口老齡化，都使社會保障支出飛速增長。然而，深諳意識形態作用的執政黨只能以非常緩慢的速度，對保障水平進行些微的修改。例如要求病人、退休人員和雇主負擔部分保障金，延長領取疾病補助的等候期(丹麥，荷蘭)。英國保守黨上臺執政后，進行了更多制度性的改革，例如取消雙份的社會保障、加收疾病補助金的所得稅，似乎更換了政黨的政府更有改革的勇氣。
蘇聯的社會保險制度選擇建立在純粹的意識形態基礎上，以解放無產者為目標，按勞分配，故1917年11月誕生的“國家保險”覆蓋全、內容齊、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孫光德，董克用，2000)并以勞動貢獻進行分配。社會主義國家成立初期，社會保障制度并未考慮經濟承受力，而是作為對革命支持者承諾的兌現，即更多基于政治理性而非經濟理性。
可見80年代前，社會保障制度作為經濟政策，受到不同的意識形態的影響，經過一、二十年的運作，又強化了原制度的意識形態。在70年代末席卷全球的改革浪潮到來之際，各國政府和人民在承受財政赤字和生活水平下降的同時，也不得不進行痛苦的反思，以形成一套能適應新全球化經濟環境的制度解釋。制度供給充足、或制度均衡的國家，如兩黨制的英國和政策設計合理的瑞典順利實現了過渡。而制度供給不足的國家，如蘇聯和東歐，以全面崩潰的代價，為改革提供空間。另外一些發展中國家，沒有為社保改革提供配套的經濟政策，在失業率上升，通貨膨脹的環境下，改革徹底失敗。
各國的經驗表明，一國的經濟實力是完善醫療體系的必要條件，對貧困人口占很大比例的發展中國家來說，把有限的資源進行最廣泛有效的利用是最重要的，即公平性問題；而“意識形態剛性”又阻礙了一些國家，尤其是制度穩定的發達國家為改進效率而做出的努力。
中國醫療制度改革(以下簡稱“醫改”)的失敗，在越過了最初的經濟實力障礙之后(改革以來，中國經濟實力已經增長了10倍)，也面臨著意識形態剛性問題。改革初期中國農村從集體制向家庭農作制的順利變遷，使“市場”一詞受到了近似神化的膜拜，一切“以經濟建設為中心”。對改革者來說，將局部有效的意識形態擴大到改革的困難領域，是短期成本最小的。問題在于，如果說，由于信息不對稱和社會科學知識不足，改革初期的盲目還情有可原；那么當政府親手培育的既得利益集團膨脹到影響社會安定(如藥品市場腐敗等)，當政府手中的再分配權減弱到不足以減少社會不平等程度，當權者的權威也將受到威脅。此時，為追求“權威最大化”，政治制度現代化、決策民主化是成本最小的選擇。
二、強制性制度變遷：市場規則的誤用
根據制度變遷的形式分，有強制性和誘致性變遷。但由習慣取代規則的操作成本相對于政治家主導的“突破式”規則變化而言，操作成本低，所以規則的邊際上總有習慣在起協調分工的作用，而且，制度的執行成本越高，邊際越大。“正是制度在邊際上的連續演變造成了制度中正式的也是可見的規則的變化”。(汪丁丁，1999)始于70年代末的中國改革表面上看是政府在開放后面臨國際壓力下采取的主動式改革，包括醫療改革。但從一些官方資料看，在正規制度無法滿足民間對醫療服務的需求時，首先起到補充作用的是民間自發的供給。由于醫療設施分布的不平衡，農村大多數基本醫療服務是由“赤腳醫生”提供的。1980年9月，衛生部頒布了《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》，把個體開業行醫并納人政府管理體系，報告說，“隨著城鄉經濟放寬政策，興旺發展，各地廣開門路安排閑散人員就業，許多地方又陸續出現了個體開業行醫人員”，“同時，各地反映和群眾來訪中要求個體開業的也日漸增多”。事實上，農業經濟制度增加了農民收入，相應的也提高了對醫療服務的需求，但政府卻“減少了對合作醫療體系的財政支持”。“赤腳醫生”數量減少，間接享受醫療保障的農民下降了50%。(HsiaoWC，1984)許多“赤腳醫生”要么繼續接受教育，要么開設了私人營業，農民不得不承擔幾乎所有基本醫療保障費用。據四川省1979年底不完全統計，各種開業人員有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。當時，政府出臺措施“允許和保護”實際上已成為重要非政府醫療供給來源的“個體開業醫生”，(中華人民共和國衛生部，1980)，源自競爭性非正式制度的壓力，也是對制度“邊際演變”的認可和利用。但這一內生制度演變在80年代的整個制度改革浪潮中沒有被吸收到正式制度構建過程中，相反，雄心勃勃的改革者把市場經濟原則，包括競爭、優勝劣汰和貨幣交換法則，放任法制意識和環境非常不成熟的自由市場提供本應屆于非市場的公共產品。
強制性制度變遷既由政府主導，其變遷模式和方向有賴于統治者對強制推行一種新制度安排的預計邊際收益與預計邊際費用的衡量，他“想做的一切都是在他看來足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他會在意識形態教育方面進行投資，以使選民確信他的權威合法性，降低統治系統的費用。另一方面，統治者偏好函數會隨國民財富增加而變化，從國民財富最大化，轉為威望最大化。
1978年后的中國首先重新建立了“以經濟建設為中心”的意識形態，借助強大的國家宣傳機器，滲透到社會組織的各個層面，1979年出臺的、被看作最早的醫療改革政策：《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》，啟動了“運用經濟手段管理衛生事業”的強制性變遷路徑。此后20年，借鑒西方發達國家的改革經驗，在城鎮中建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式，啟動了機構民營化改革。
因此，首先是規則層面的制度改革。即重新界定醫療保障中政府、個人、企業三方的責任。經歷了10年探索，1988年《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》標志著“醫改”正式明確了市場化方向，規定了：
第一，關于激勵的規則：
1)推行各種形式的承包責任制。衛生部門對醫療機構的管理權只限于合同內。
2)下放醫療機構合同職責外的業務收入分配權。
3)鼓勵醫療機構差異定價。
4)對全民所有制和集體所有制的醫療服務企業減免稅
第二，關于懲罰的規則
由衛生管理部門(為討論問題方便，視為中央人)實施監督。但作為急于取得改革成效的一方，也是提供制度激勵的一方，很難成為稱職的監督者。更明確地說，在實行類似于“財政包干”的醫療服務放開后，中央人通過向醫療服務機構(下游人)索取固定剩余額，向其出讓剩余索取權后，便沒有意愿監督他。
