摘要：目的通過分析某院首次病程記錄中存在的問題,尋求改進(jìn)對策,進(jìn)一步提高病案的內(nèi)涵質(zhì)量,保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。方法按照江蘇省《病歷書寫基本規(guī)范》中對首次病程記錄的要求,對2018月4月-2018年9月期間1647份某院內(nèi)、外科出院病案中存在缺陷的首次病程進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。結(jié)果 303份病案首次病程存在缺陷,占所有病案的18.40%,首次病程缺陷按類別分為8項(xiàng),各項(xiàng)的缺陷問題共計321例,其中診療計劃缺陷占40.81%,診斷依據(jù)缺陷占16.51%,病例特點(diǎn)缺陷占15.89%。結(jié)論病案首次病程存在一定的缺陷。應(yīng)完善電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)量管理,加強(qiáng)全院病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)和科室的環(huán)節(jié)質(zhì)控,促進(jìn)多部門共同協(xié)作,開展全方位、全過程的首次病程質(zhì)量管理,以提高病案首次病程質(zhì)量。